《伤寒论》病证“休作有时”发作初探

陈朝晖，张新荣，刘清尧，韩 亮

(北京市房山区中医医院，北京 102400)

《伤寒论》运用大量时间词汇论述疾病发生发展过程、判断病情变化、推测预后，为后代医家提供了宝贵经验。其中对病证发作“休作有时”,作了详细描述，如“形似疟”“日哺潮热”“发作有时”“昼日烦躁”等。初步统计,《伤寒论》中关于病症“休作有时”的条文共计10条。“休作有时”病证，在临床上表现为具有周期性发作的特点。不同的发作时间，不同类型，有不同的病因、病机、病位、病情传变及转归。本文将《伤寒论》“休作有时”病症，按发作时间，归纳为“寒热往来，休作有时”“日晡发病，休作有时”“昼夜休作有时”三类，并就病证的发病机制和六经病位分析总结，兹论述如下。

1 “寒热往来，休作有时”之规律

寒热往来、休作有时，是指恶寒与发热交替出现，休作有规律。《伤寒论》中提及此类发病者3条，条文如下。

《伤寒论》第25条:“服桂枝汤,大汗出,脉洪大者,与桂枝汤如前法；若形似疟,一日再发者,汗出必解,宜桂枝二麻黄一汤。”本条论述服桂枝汤后,大汗出,寒热如疟,一日再发。成无己曰:“如服一剂,病证犹在者,故当复作本汤服之。服桂枝汤汗出后,脉洪大者,病犹在也；若形如疟,日再发者,邪气客于荣卫之间也，与桂枝二麻黄一汤,解散荣卫之邪”。尤在泾曰:“服桂枝汤,汗虽大出而邪不去,所谓如水淋漓,病必不除也。若脉洪大,则邪犹甚,故宜更与桂枝取汗。如前法者,如啜热稀粥,温覆取汗之法也。若其人病形如疟,而一日再发,则正气内胜, 邪气欲退之征。设得汗出,其邪必从表解。然非重剂所可发者,桂枝二麻黄一汤以助正而兼散邪,而又约小其制,乃太阳发汗之轻剂也”。梁华龙[1]分析本证是伤寒表实证的卫闭与中风表虚证两者混合而成，恶寒发热界限清晰，形似疟,一日再发。笔者分析其病位为邪在太阳,病机仍是表邪未尽,正邪交争于肌表所致，虽脉洪大而不烦渴,表明表邪仍在太阳而非阳明，仍为太阳表证。

《伤寒论》第97条:“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，默默不欲饮食，小柴胡汤主之。”本条经文论述了人体气血不足，卫外不固，邪入少阳，往来寒热，休作有时，小柴胡汤主之。经文虽指出“往来寒热，休作有时”的原因为“血弱气尽，腠理开，邪气因入，正邪分争”，但没有明确六经病位及“休作有时”的具体特点。成无己用半表半里病位学说解释《伤寒论》小柴胡汤病机，“病有在表者,有在里者,有在表里之间者,此邪气在表里之间,谓之半表半里证。”在之后的条文中,成无己也多用半表半里以概括少阳病位。胡剑北[2]从小柴胡汤的医案中病变发作时间分析发现,应用小柴胡汤的多为子午寅酉定时发作的病变。从病位上分析,小柴胡汤主治少阳证,为邪在半表半里之间,邪在此位进则入内,出则外解,其进退取决于正气旺衰。陈晓薇[3]认为本证的“寒热往来,休作有时”的特点,可推演为“阴阳往来,休作有时”。“休作有时”的含义既有时作时止之义,又有定时而作,定时而止之义，这些特征可以用“阴阳往来,休作有时”加以概括,符合小柴胡汤证的特点。笔者对此条理解，其病理机制为太阳之邪传入少阳，正邪交争，少阳枢机不利而致出现往来寒热，休作有时，病位在少阳半表半里。

《伤寒论》第144条:“妇人中风七八日,续得寒热,发作有时,经水适断者,此为热入血室,其血必结,故使如疟状,发作有时,小柴胡汤主之。”经文论述了邪热内传，月经不当停而停，热入血室,瘀血与邪热相搏，血室瘀阻，正邪交争而使寒热往来,发作如疟。赵晓娟[4]分析热入血室证的病机是太阳或阳明邪热乘虚内陷血室，侵入少阳，与血搏结，心神被扰，少阳经气不利，枢机不运而致。曾英坚等[5]则认为热入血室属于血气不足邪入厥阴血分，指出肝胆互为表里,肝病及胆,里病涉表，本条文中,用小柴胡汤目的在于转出血室之邪气,虽病位在厥阴血分,而刚入血分,犹可通过透里达表(厥阴少阳相表里)、因势利导的方法解决,此时正气犹有抗邪向外的动机,邪下陷也较浅,正所谓“……乍入营分,尤可透热转气分而解”。郝松莉[6]认为血室的生理功能与肝和冲脉关系密切，故热入血室的传变途径是外邪传入十二正经中的厥阴肝经，最后热邪传入血室，即胞宫。张仲景在治疗热入血室时采用和解少阳、透热外出的小柴胡汤，运用此法，等于是截断了病邪传变的途径。笔者对此条理解，其病理机制为热初入厥阴血分,瘀血与邪热相搏，肝胆互为表里,肝病及胆,而出现正邪交争而寒热往来,发作如疟的少阳症状。

综上所述，《伤寒论》第25条为太阳表证，太阳如日丽中天，为六经之长，统司营卫，其病则营卫先病。太阳之气旺于巳时至未上，人体之气至于太阳，自然之气旺盛，内外之气相互资助，合力祛除外邪，正邪交争于肌表，正盛则热，邪盛则寒。第97条病位在少阳，少阳如旭日初升，少阳之气旺于寅至辰时。少阳居半表半里,外连肌腠,内接脏腑,能够枢转表里之气，是阳气出入的枢纽。少阳为病,枢机不利，阳气的出入出现异常，里阳不能外达于表,卫阳不足,从而引起恶寒。阳气由表入里受到障碍,壅聚于肌表,肌表阳气增多,从而导致发热。少阳枢机不利,阳气的出与入交替性发生障碍, 导致了恶寒与发热交替出现。第144条为热初入厥阴血分，《素问·阴阳离合论》云:“厥阴之表，名曰少阳。”厥阴为里，少阳为表，互为表里。虽病位在厥阴血分,而刚入血分,犹可通过透里达表，此时正气犹有抗邪向外的动机,邪下陷也较浅，正气与邪交争，故寒热往来，休作有时。由此可见，“寒热往来，休作有时”之发病规律，非少阳半表半里独有，既可见于少阳证，也见于其他经疾病；既可见于半表半里证,亦可见于表证和里证。正邪交争是“寒热往来，休作有时”发作的原因，正邪交争而作，正胜邪退则休，“休作有时”亦可看作矛盾突出的关键点和转折点。

2 “日晡发病，休作有时”之规律

日晡是指下午3—5时(即申时)，日晡发病以日晡发热、日晡热势加重或病重为常见症状。梁华龙[1]指出：“日晡”是一个时称而不是一个时辰，虽然与十二地支计时的申时有所重叠，但并不是后世医家所说的申时，由于“日晡”时是一天温度最高，也就是阳气最旺的时段，人体的阳气也是最高涨的时段，故而能够与邪气相争，尤其是发热性疾病，在这个时段发热就更为明显，被称作“日晡所潮热”。《伤寒论》提到“日晡”发病的有5处，条文如下。

《伤寒论》第104条:“伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所潮热，已而微利,此本柴胡证,”本条经文论述由一个外感病发展到“胸胁满而呕、日晡所发潮热”,且大便不通利。病理机制张国骏[7]指出其为邪气侵袭少阳,少阳枢机不利而兼热入阳明。从原文角度分析,“胸胁满而呕”，邪在少阳；“潮热者, 实也”无疑是对“日晡所发潮热”之机理的再说明，邪已传阳明，为少阳阳明合病。

《伤寒论》第137条曰:“太阳病,重发汗而复下之,不大便五六日,舌上燥而渴,日晡所小有潮热,从心下至少腹硬满而痛不可近者,大陷胸汤主之。”本条经文论述阳病重发汗而又攻下，出现五六日不大便，日晡小有潮热,从心下至少腹硬满而痛不可近症状。心下至少腹硬满而痛不可近，为结胸表现，日晡潮热属阳明胃经，小有潮热又不似单纯阳明大热。杨栋等[8]指出结胸证的病因为太阳中风证误下所致，核心病机为水热互结于胸膈。黄元御[9]指出:“结胸者，异日之阳明”，若结胸证与阳明腑证相合，则会出现“不大便五六日，上至十余日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热”的阳明腑证症状。结合上下条文分析病机为水热内结，为太阳结胸兼阳明内实热证。

《伤寒论》第212条:“伤寒若吐、若下后不解，不大便五六日,上至十余日,日晡所发潮热,不恶寒,独语如见鬼状”。此条为伤寒用吐下之法治后,病仍不解,燥屎内结，日晡潮热，发病机制多因吐下津液被夺,致邪从燥化而内入阳明,发为阳明腑实证。因阳明之气旺于日晡,阳明邪实,于其气旺之时正与邪相争剧烈,故日晡前后发热尤著。独语如见鬼状即谵语类症状，程度较重,此为阳明浊热循经上扰心神所致，病至于此,已属危急之候。

《伤寒论》第239条:“病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁，发作有时者”。此条虽未明确提出日晡发作，但根据经文“发作有时”及前后条文意义，揣测圣意，本条文“日晡”时腹痛加剧，烦躁发作，是随阳明气旺之时而发，是邪热扰动心神，时轻时重，故而发作有时；“烦不解”是热邪深重，热扰神明，为阳明腑实证。

《伤寒论》第240条:“病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发潮热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤”。本条经文论述患者烦热，汗可出解，可知原有表证，又见发热如疟、热在日晡，出现阳明经证。分析本证为太阳阳明合病，病邪正当表里传变之机，故治疗亦有可汗可下两种方法。

以上5条均为“日晡发病，休作有时”，日晡为阳明所主，是人体阳气在一天中最充盛之时，此时阳气最盛，正气最强，生命活力最旺盛。《素问·阴阳离合论》曰：“日为阳，月为阴”。就阳来说，阳明意为阳气盛大。正气相对偏弱不能与邪气抗争时，表现出的症状就较为平和，而当正气稍旺时就有能力与邪气抗争，表现出的症状就相对较为明显。阳明之气旺盛，能够与邪气抗争，正邪交争，所以一到日晡时段体温就升高或症状明显，出现“日晡发病，休作有时”之规律。

3 “昼夜休作有时”之发作规律

昼夜休作有时，指病证发作和休止昼夜交替出现，《伤寒论》中“昼夜休作”发病的条文有2条(第61条、第145条)。

《伤寒论》第61条:“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。” 误下误汗，阳气耗伤。昼主阳，阳虚之人，得昼日阳气之助，复能与阴寒相抗争，正邪相争故烦躁发于昼，昼日烦躁不得眠。夜主阴，人体虚阳无助，无力与阴邪抗衡，寒气独盛、精力疲乏的“似睡非睡”，故夜则安静，亦为“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”的注解。邓舜[10]指出本证因下法汗法应用不当所导致的烦躁不得眠之阳虚失眠症,病机为心阳虚衰,心神浮越,或心肾阳虚,致心肾不交,治疗当抓阳虚的基本病机,温阳益阴,调和阴阳。笔者认为本条病理机制为太阳病下、汗之后，病入少阴，阳气大虚，阴寒内盛。不呕不渴，示里无热，身无大热，为表无热，无表证脉沉微，为少阴虚寒证，予干姜附子汤，急救回阳。

《伤寒论》第145条：“妇人伤寒，发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血室，”。此条文归纳为昼夜规律发病内，气属阳主昼，血属阴主夜，“昼日明了，暮则谵语，如见鬼状”是血室之热内扰血分表现。根据《内经》的理论,肝藏血,摄魂, 热扰神明魂不归肝则谵言妄语,肝脉受阻而不辨五色可出现幻觉而如见鬼状，所以出现白天神智清楚，黄昏以后则神识不清，胡言乱语，妄有所见。由此可见此条文病理机制是由于热入胞宫血室，内扰血分，热入血室,其病在厥阴肝经。

4 典型病例

患者，男，50岁，已婚，2016年12月15日初诊。主诉：夜间痛性勃起1年余。1年前无明显诱因每夜1，2点钟出现阴茎勃起胀痛而醒，醒后活动或排尿后勃起胀痛消失，复入睡后又发作，每晚2～3次，清醒时勃起无胀痛。睡眠不佳，伴心情郁闷，心烦不宁，口干口苦，便秘，舌暗红，苔黄腻，脉弦涩。既往体健，血糖、血常规、血黏度、阴茎海绵体超声、多导睡眠检测及夜间阴茎勃起(NPT)检测未见异常。

分析如下：患者阴茎勃起后疼痛，休作有时。《素问·厥论篇》云:“前阴者,宗筋之所聚。”足厥阴肝经“循股阴,入毛中,过阴器,抵小腹”，足厥阴之别“循胫上睾结于茎”，足厥阴之筋“上循阴股,结于阴器,络诸筋”，说明前阴(阴茎)与厥阴肝经有着密切的联系。抓住患者发病“休作有时”特点分析：厥阴旺于丑卯，此时阴将尽，阳欲生，厥阴为里，少阳为表，邪犹可透里达表。少阳枢机不利，阳入里与阴相争,而出现痛性勃起，醒后阳气布散周身而止。阳与阴争而不入阴，故夜寐不安，心情郁闷、心烦不宁、口干口苦、脉弦涩皆为肝郁不舒而致。给予疏肝解郁，和解少阳。处方:柴胡15 g、黄芩12 g、半夏10 g、党参15 g、大枣10 g、栀子10 g、生龙骨20 g、生牡蛎20 g、酸枣仁15 g、丹皮10 g、当归10 g、川芎10 g、白芍10 g、甘草6 g，每日1剂，水煎取汁300 mL，早晚分付。7剂后症状较前减轻，守小柴胡汤方加减，6周后病愈。

5 结 语

医圣张仲景在《伤寒论》中运用时间医学诊断疾病，判断病情变化、推断预后，为后代医家提供了宝贵经验。《伤寒论》中病证“休作有时”规律发作，其病因病机不尽相同，但其关键点是邪正(阴阳)交争的结果，是疾病矛盾的突出表现，六经病位则是邪正(阴阳)交争的主战场。正气旺与邪争则“作”，疾病发作之时亦是正气旺盛振作之时，体现了正气旺盛与邪交争；正虚或邪退则“休”，此时正虚无力与邪争则病进，或邪退则病欲解。从病证的发病机制和六经病位着手，紧抓病证“休作有时”规律，能帮助我们更好地了解疾病发展过程中的病因病机、病变部位、正邪盛衰虚实,掌握《伤寒论》中疾病“休作有时”规律，正确地判断出疾病病势发展,指导临床医生把握时机，快速合理选方用药提供宝贵经验。

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[9] 黄元御. 黄元御读伤寒[M]. 北京:人民军医出版社，2011:115

[10] 邓舜. 从阳虚论治失眠[J]. 四川中医,2009，27(11):30-31