老年肺结核临床特点及中医药治疗概况

杨晓明 刘忠达 张尊敬 郭净

老年肺结核是指≥60岁的老年人罹患的结核病，包括内源性“复燃”或外源性再感染的初治结核病、既往“临床治愈”的结核病再次复发，以及迁延不愈的复治和慢性结核病[1]。2017年WHO[2]全球结核病报告中指出，在东地中海、东南亚和西太平洋地区，结核病疫情已明显老龄化，随着年龄的增长，结核病疫情呈逐年上升趋势，在65岁以上的人群中达到高峰。自21世纪以来，我国步入老龄化时代，肺结核有向老年推移的趋势。据《2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查报告》[3]结果显示，肺结核患病率随年龄的增长而逐渐上升，75～80岁达到高峰，其中≥60岁的老年肺结核患者的构成比达48.8%；同时，随着老年人照顾留守儿童的增多，老年肺结核患者也可能成为儿童结核感染的重要传染源，故老年肺结核已成为重要的公共卫生问题。

临床上，老年肺结核患者临床症状及影像学表现多不典型，基础疾病与并发症多见，常被误诊、漏诊，且药物不良反应较多，为其诊治提出了新的挑战。近年来，临床医师开展中医药辅助治疗老年肺结核，并取得一定成效。笔者就老年肺结核的临床特点、诊断思维及中医药治疗概况作一综述。

老年肺结核的临床特点

1．临床症状不典型：老年肺结核患者因免疫功能低下，结核中毒症状表现不明显，起病多隐匿，是其最大特点。患病早期多无症状，或仅有咳嗽、呼吸短促、乏力纳差等轻微症状，少见发热、咯血等典型症状而自感“病情轻或没必要”未及时就诊，或部分就诊患者不能准确提供病史，或非结核病专业医师对疾病认知水平及鉴别诊断能力不足，常误诊为气管炎、感冒或其他系统疾病而延误诊断。《2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查报告》[3]结果显示，老年患者中有近40%为无症状肺结核，有症状者未就诊者也超过50%。因此，对于长期咳嗽超过2周和(或)伴有发热、乏力消瘦等症状的老年患者，应尽早进行胸部X线摄影检查。

2．男性患者多于女性：2017年WHO[2]报告显示，2016年全球结核病男∶女登记比例为1.7∶1，低于2007—2016年实施的25个非洲和亚洲国家成年人结核病流行率调查中总确定患者的2.4∶1及越南的4.5∶1。可能与男性长期嗜烟、承担劳动强度更大、社交活动较多、精神压力大、暴露感染机会大等情况有关。国内多项研究显示，老年男性肺结核的患病率均高于女性。2005—2014年浙江省老年肺结核流行病学调查结果显示，老年肺结核报告发病率是<60岁人群的2.23倍，男∶女=2.33∶1[4]；白银市2009—2013年老年肺结核患者发病特点流行病学分析结果显示，每年男性患者比例均高于女性[(1.17～1.37)∶1][5]；2004—2015年中国结核病网络登记报告的结核病患者资料分析结果显示，我国报告的结核病患者中男∶女=2.28∶1，男性发病率也明显高于女性[6]。

3. 复治患者比率高：由于老年患者对肺结核认知不足、经济条件差、药物不良反应多等原因，导致治疗依从性差，治疗时有中断；同时患者基础疾病较多、免疫功能下降，增加肺结核复发的机会，使得老年肺结核患者复治率较高，给治疗带来很大的难度。2005—2014年浙江省老年肺结核流行病学调查结果显示，≥60岁的老年肺结核患者复治率为14.12%，是60岁以下人群(8.54%)的1.65倍[4]。应对老年肺结核患者加强健康教育工作，提高认识，规范诊治；同时积极治疗基础疾病，增强体质，降低复治及复发率。

4．并发疾病(症)多见：老年肺结核患者并发其他疾病较多，几乎涉及全身各个系统，常见肺部感染、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)、高血压病、肺部肿瘤等，不仅会干扰肺结核的诊断，而且会降低老年患者免疫力而有利于结核感染、发病、进展等，影响治疗效果，导致病情迁延不愈。曾丽翔等[7]分析了160例老年肺结核患者的临床特点发现，并发1种或多种疾病者占85.6%，常见肺部感染(48.1%)，其次为糖尿病(20.6%)、慢性支气管炎(15.6%)、肺气肿(13.8%)、肺原性心脏病(1.9%)、肺癌(1.9%)，且痰抗酸杆菌阳性患者发生各类并发疾病与阴性间差异无统计学意义。值得注意的是，随着广谱抗生素的过度使用，肺部真菌感染日益成为老年肺结核最常见的并发疾病，显著影响肺结核患者的免疫功能[8]，应引起临床医师的高度重视。同时，老年肺结核并发症多见，且大多有一种以上并发症，如咯血、气胸、呼吸衰竭、电解质紊乱、感染性休克、胸膜炎等，影响治疗效果及预后，严重者危及患者生命，导致死亡。因此，临床上应积极治疗并发疾病及并发症。

5．实验室检查阳性率和耐药率高：老年肺结核患者中菌阳(包括涂阳与培阳)比例高，更容易造成传播。《“十三五”全国结核病防治规划》[9]已明确指出，要加强对65岁及以上老年结核病重点人群的主动筛查工作，早期诊断，同时要有针对性地开展宣传教育，增强宣传教育实效。2006—2015年湖北省老年肺结核疫情特征分析结果显示，10年间湖北省共登记老年涂阳患者49 558例(占全省登记涂阳患者的19.94%)，其中复治涂阳患者构成比(17.49%)高于全人群中复治涂阳患者构成比(14.83%)，差异有统计学意义；且复治患者中复发者比率高(41.14%)[10]，临床上应加强对疑似患者的痰检和确诊患者的随访。同时，老年肺结核患者耐药率高，治疗的疗程长且疗效差，病死率较高。陈善豪等[11]研究显示，复治组耐多药率[26.0%(484/1860)]、广泛耐药率[11.8%(219/1860)]明显高于同期初治老年肺结核患者组[分别为11.3%(34/300)和7.0%(21/300)]，且女性患者耐药率高于男性，故临床上应加强老年复治肺结核患者的耐药性监测及预防。

6．影像学表现复杂：老年肺结核患者影像学检查显示的病灶形态呈多样性，病变范围广泛，常同时存在多种病理改变(如渗出、增殖、钙化及空洞等)，易发生空洞形成及干酪样坏死，随着病情的进展形成结核球。张宏[12]的研究显示，结核病变部位以两上肺部多见(38.3%，46/120)，临床分型以Ⅲ型居多(80.8%，97/120)，影像学特征表现依次为纤维空洞性病变(40.0%，48/120)、陈旧性钙化灶(25.8%，31/120)、渗出增殖性病变(20.8%，25/120)、干酪性肺炎(13.3%，16/120)。同时，老年肺结核病灶可与肺气肿、支气管扩张、胸膜肥厚粘连、矽肺等影像学征象并存，病灶复杂多变，应注意与相应疾病的鉴别诊断。

7．药物不良反应高：临床研究发现，年龄是使用抗结核药物不良反应发生的独立危险因素[13]。由于老年人器官功能的衰退，对抗结核药物的耐受性降低，用药过程中不良反应的发生率会较高，常导致患者无法坚持规律用药，继发耐药的风险高，影响治愈。陈羽等[14]观察了1205例老年肺结核患者，其抗结核药物不良反应的发生率为29.54%(356/1205)，排在前3位的分别是肝功能损伤(氨基转移酶升高)、胃肠道反应(恶心、呕吐、腹泻等)、神经系统损伤(头晕、耳鸣、听力下降)，治疗过程中应积极预防、监测及治疗药物不良反应。

老年肺结核的诊断思维

由于老年肺结核临床特点的独特性，临床上不能仅凭有无典型临床表现来排除或诊断肺结核。对于老年人长期咳嗽超过2周，或伴有发热、乏力消瘦等症状时，应尽早进行胸部X线摄影检查。胸部X线摄影检查是筛查和诊断肺结核的常规检查，但老年肺结核患者影像学表现复杂多变，部分缺乏特异性，应特别注意进行鉴别诊断。

在MTB病原学诊断方面，痰涂片抗酸染色检查简单易行，是筛查肺结核的常用的主要检测技术，应注意反复送检痰涂片以提高诊断阳性率。MTB痰培养是实验室诊断的金标准，但培养周期长，合格痰标本较难取得，检测阳性率较低。结核菌素皮肤试验(TST)是基于Ⅳ型变态反应原理的一种皮肤试验，是用来筛查患者是否感染结核的重要方法，但其特异性较差；有研究发现，结核病和非结核病组之间的TST阳性检出率在任何年龄组间的比较差异均无统计学意义[15]。近年来临床上开展了不少新型的结核病病原学诊断方法，如噬菌体裂解法(phage based splitting assay，PSA)、聚合酶链式反应(polymerase chain reaction，PCR)、GeneXpert MTB/RIF检测技术、全基因组测序技术等，大大提高了肺结核的检出率。但老年肺结核患者因其免疫功能下降，结核免疫学检测的阳性率较低，导致其结核感染T细胞斑点试验(T-SPOT.TB)检测的敏感度和特异度均随年龄的增长而降低，尤其是菌阴老年肺结核患者[16]。

对于少痰或无痰患者可进行雾化导痰，以便收集合格的痰标本；或采用支气管镜检查，有利于与肺部肿瘤的鉴别及对支气管内膜结核的诊断；对于高度怀疑结核性胸膜炎的患者可进行胸腔镜检查。对于非侵入性检查仍无法明显诊断者，应设法进行活组织病理检查，如支气管镜、胸腔镜、经皮肺穿刺等，但应注意评估患者病情选择恰当的检查方法，以减少介入检查并发症的发生。

由于老年肺结核并发疾病(症)多见，在诊断肺结核时应注意鉴别诊断，包括细菌性及真菌性等感染性肺疾病、肺肿瘤、尘肺、淋巴瘤、非结核分枝杆菌感染等。

老年肺结核的中医药辅助治疗概况

肺结核属中医“肺痨”范畴，老年肺结核患者因身体的机能下降，对疾病的敏感度降低，常常在结核感染初期未予重视或处理不当，病情加重后才得以就诊。因病程较长，导致患者体质虚弱、气血不足、气阴两虚，加之化疗药物的使用，以及近年来耐药菌株的不断增多等，导致“其邪辗转，乘于五脏”，久之肺脾肾三脏交亏，同时也可涉及心肝。病理性质以阴虚、气阴两虚甚则阴阳两虚为主。而中青年患者由于自身抵抗力较好，起病症状明显，就诊及时，因此病程短，或在体检时发现，辨证为肺阴亏虚者较多[17]。

1.中西医结合治疗：目前，临床上老年肺结核治疗以西医化疗为主，但因其药物不良反应多见、耐药率高、依从性差等原因，常使肺结核的西药治疗受到局限，或导致病情迁延反复、耐药风险增加，故如何有效医治成为当前医者亟需解决的问题。近年来，中医药辅助治疗老年肺结核成为关注的热点，其治疗方法与用药途径日趋多样化，疗效显著，逐渐得到广泛认同。其治疗原则为补虚培元固本，提高抗病能力；同时在辨证的基础上结合辨病，适当选用“抗痨杀虫”中药，如百部、白芨、功劳叶、葎草、冬虫夏草等。临床研究发现，中西医结合治疗老年肺结核，不仅可以增强患者机体免疫功能、提高痰菌转阴率，还可以改善患者临床症状，缓解治疗期间出现的不良反应，提高患者治疗依从性及治愈率，从而达到协同治疗的效果[18-22]。

2.中医汤药治疗：李俊民[18]将老年不典型肺结核患者辨证分型为肺阴虚证型、脾肺气虚证型、气阴两虚证型、阳虚型，根据患者证型辨证选用六味地黄汤、百合固金汤、四君子汤、补肺汤、参附汤等辅助治疗老年不典型肺结核，结果显示治疗组总有效率为90.63%，总不良反应发生率为12.50%，均明显优于单纯西医治疗组(分别为75%、28.13%)。楼炯波[19]运用保肺汤辅助治疗老年耐药肺结核43例，疗程18个月，结果显示，保肺汤辅助治疗组的总有效率达81.4%，明显高于对照组的58.1%；且治疗组患者治疗后CD3+、CD4+和CD4+/CD8+均明显高于对照组，血清TNF-α、白细胞介素(IL)-6和C反应蛋白(CRP)水平均明显低于对照组，表明保肺汤辅助治疗老年耐药肺结核患者可有效减轻炎症反应，增强细胞免疫功能。此外，陈诗琪[20]运用辨证方法选用中药汤剂联合中医辨证实施护理辅助治疗老年肺结核咯血患者，可有效提高患者的护理满意率，减少治疗期间不良反应发生率，有利于疾病的治疗和身体的康复。

3.中药制剂治疗：张海和何欣[21]采用中药制剂结核丸辅助治疗老年肺结核患者，3个月为1个疗程，治疗组在总有效率、改善患者临床症状和增强机体免疫力方面均优于单纯西医对照组，药物不良反应(如皮疹、胃肠道反应、肝肾功能损伤)发生率明显低于对照组，且价格低廉，极易为患者及其家属接受。此外，有研究发现，六味地黄丸可有效改善老年肺结核患者临床症状，促进痰MTB阴转率，总有效率达90.6%，相较于单纯应用常规化疗方法有着明显的优势[22]。

综上，结核病是全球关注的重要公共卫生问题和社会问题，WHO提出了“2035年终止结核病”的目标。近年来，我国结核病疫情呈逐年下降趋势，但高危人群老年肺结核疫情仍不容乐观，老年肺结核因其特殊临床特点，其延误就诊率、漏诊率、误诊率均较高，临床医师应积极寻求病原学及组织学依据，结合患者临床症状、影像学表现、流行病学调查结果等进行综合分析，做到“早发现、早诊断”。同时，加强对老年肺结核患者的疾病知识宣传教育，提升诊疗服务质量，全程督导，规范诊治。中医药辅助治疗老年肺结核在改善患者临床症状、提高痰菌阴转率、减少抗结核药物不良反应、提高机体免疫力及治愈率等方面均具有明显优势，值得临床医师设计更科学的随机分组、双盲对照，以及多中心、大样本临床对照研究的课题，深入探索其作用机制，进一步验证其临床效能。