李淑良治疗变应性鼻炎经验

★ 李蕾　刘静（中国中医科学院西苑医院耳鼻喉科 北京 100091）

变应性鼻炎又称过敏性鼻炎是机体暴露于变应原后主要由IgE介导的鼻黏膜非感染性慢性炎性疾病［1］。属中医“鼻鼽”范畴，鼻鼽是指以阵发性和反复发作的鼻痒、打喷嚏、流清涕为主要特征的鼻病［2］，是耳鼻喉科的常见病、多发病。 2016年Wang等［3］报告国内18个城市变应性鼻炎的患病率升高至18%，表明中国变应性鼻炎的流行状况整体仍呈现上升趋势，因此对该病的研究和防治已成为世界范围内倍受关注的健康问题［4］。笔者老师李淑良教授凭借丰富的临床经验和扎实的中医理论基础，辨证论治，取得了满意的临床疗效。现总结如下。

1　准确定位脏腑

李老在对变应性鼻炎的治疗中，首先强调准确定位脏腑。本病以肺、脾、肾三脏的虚损最为多见，尤以肺气虚为主［5］。肺脾肾三脏通过脏腑经络与鼻窍生理功能密切相关，肺开窍于鼻，脾不及九窍不通，肾为欠为嚏。肺脾肾三脏之间也互相影响，在五行生克中，脾土生肺金，肺金生肾水。因此，在辨证中要以整体观念，准确的定位脏腑。变应性鼻炎病机多为脏腑虚损，正气不足，复加风寒异气侵袭而致。经云：“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”。当机体卫外功能下降，正气不能抵御外邪，卫阳失固，若外邪乘虚而入，则导致鼻鼽。而鼻鼽发作时，可常年性、持续性发病，亦可季节性、阵发性加重。在持续发作或缓解期时，往往以虚证为主，在季节性或阵发性加重时，通常有营卫不和或外邪侵袭之实证。因此，针对病机，准确定位脏腑，辨清虚实，是治疗变应性鼻炎的基本原则。

2　局部辨证与整体辨证结合

李老针对耳鼻喉科疾病的特点提出了在四诊合参的同时，尤其强调局部辨证与整体辨证的结合。李老认为耳鼻喉疾病病位深在，要借助适当方法明确局部表现，局部表现可更直接反映病变性质，再结合全身情况，可提高辨证的准确性。耳鼻咽喉诸窍虽然位于头面部，但其与五脏六腑有着整体统一性，其功能与脏腑关系密切。《灵枢》云：“五脏常内阅于上七窍也。”例如变应性鼻炎患者，都有鼻痒、喷嚏、清涕症状，但局部体征大相径庭，肺气虚寒型患者鼻腔粘膜肿胀、颜色淡红，肾阳不足型患者鼻腔粘膜水肿、颜色苍白，肺经风热型患者则表现为粘膜充血，颜色偏红［6］，同时伴有不同的全身症状。因此在诊断中，要重视其局部体征，如鼻腔黏膜、鼻甲形态等。李老重视局部视诊，强调充分借助适当的现代化检查方法，做到更全面的视诊，这有助于正确判断疾病病机，以对症下药，这也是中西医结合诊治疾病的优势。

3　常见证型与常用方药

3.1肺脾两虚 这是临床最常见的证型，早在《内经》中就有论述，经云：“肺主鼻，开窍于鼻，肺和则鼻能知香臭矣 。”而脾为后天之本，气血生化之源，机体生命活动的持续和气血津液的生化都有赖于脾之运化。肺主一身之气，尤其是宗气的形成，主要来源于肺呼吸之清气与脾胃运化之水谷精气结合而成。若肺脾不足，气血生化乏源，精微无以上乘，则鼻窍不通，清涕量多，喷嚏连连，少气懒言，腹胀便溏，病程迁延不愈，反复发作。李老在本证型的治疗中以培土生金为原则，主要用药有黄芪、白术、防风、高良姜、炒扁豆、莲子肉、山药、辛夷、白芷、蝉衣、丹皮、甘草等。其中玉屏风散可以健脾益气；高良姜温中散寒；炒扁豆、莲子肉、山药健脾和中；蝉衣、丹皮散风凉血；辛夷、白芷引经通窍。

3.2肺肾不足 肾为先天之本，其藏精，可滋养鼻窍，主纳气，可助鼻息通利。若肾气不足，失于摄纳，气浮于上而致喷嚏频作。《素问·宣明五气论》云：“五气所病，肾为欠为嚏。”而肺与肾之间关系密切，在五行中，肺属金，肾属水，“金水相生”。《类证治裁·喘证》曰：“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和。”因此，只有肾气充盛，肺气得到温养，上奉于鼻窍，鼻窍功能合利。若肺肾不足，患者多鼻痒难忍，清涕量多，喷嚏频发，早晚较甚，畏寒怕冷，耳鸣少寐，腰膝酸软，夜尿频多，多为常年性发作。李老在本证型的治疗中以肺肾同调为原则，常用药物有黄精、百合、玉竹、辛夷、白芷、防风、菟丝子、淫羊藿、蝉衣、细辛、桂枝等。其中黄精、玉竹、百合滋肾益肺、补而不腻；菟丝子、淫羊藿温补肾气；细辛祛风散寒通窍；桂枝温经散寒解表。

由此可见，在鼻鼽的治疗中，从肺气不足治疗只是其中的一个方面，从脾虚、从肾虚联合治疗都是临床常用的方法，应该根据患者的总体辨证情况来决定治疗方案，或补肺、或健脾、或温肾，或肺脾同治、或肺肾同调、或脾肾双补。

4　治未病

包括防止变应性鼻炎反复发作，防治并发症两个方面。

季节性变应性鼻炎的患者一般有明显的发病规律，李老强调可以在发病季节之前的1～2周针对患者情况，辨证使用中药调整脏腑功能，控制发作，减轻症状。变应性鼻炎患者病机多以脏腑虚损为主，因此扶正治疗，可以提高患者机体免疫功能，在患者缓解期，可以辨证使用一些代茶饮方剂，补益气血，延缓复发。

变应性鼻炎具有反复发作的特点，如果不积极治疗，可并发变应性鼻窦炎、支气管哮喘、分泌性中耳炎等疾病。因此，李老强调要必须全面认识疾病的病因和机理，局限疾病，治疗疾病，防止其复发及传变。在治疗变应性鼻炎时，注重扶正固本的同时，兼顾周围组织器官，“知肝传脾，当先实脾”要及时防止疾病的传变和发展。

5　注重调护

李老认为变应性鼻炎的发作与环境因素，生活起居，饮食情况，情志不舒密切相关。因此，在药物治疗的同时，强调避免接触过敏原，规律生活，清淡饮食，调畅情志。变应性鼻炎往往在春季、秋季加重，因此在治疗中，健脾益肺的同时，兼顾疏肝养血理气。

6　典型病案

患者某某，女，30岁。主因反复流清涕、打喷嚏、鼻塞2年加重1月就诊。在外院做过敏原皮试示屋尘螨3+，粉尘螨3+。服用抗组胺类药物效果不佳。2年间上述症状反复发作，近1月程度加重，伴乏力气短，为进一步诊治，来我门诊就诊。局部检查示：双侧下鼻甲淡红水肿，双侧下鼻道可见清稀分泌物。舌质淡，舌体胖，边有齿痕，舌苔薄白，脉沉细。中医诊断：鼻鼽，证属肺脾气虚证。西医诊断：变应性鼻炎。处方：黄芪30g、白术10g、防风10g、百合30g、高良姜10g、羌活10g、白芷10g、辛夷10g、薄荷6g、蝉衣10g、丹皮10g、乌梅10g、甘草6g，共14剂。

复诊：患者诉鼻塞、流清涕、打喷嚏明显好转，夜间时有鼻塞。检查示双侧下鼻甲粘膜苍白，水肿较前减轻，各鼻道未见异常分泌物。舌质淡、苔白，中间有剥脱，脉细。处方：上方加莲子肉15g、大枣10g、益母草30g。14剂。

复诊：患者诉症状明显好转，上方继服14剂。

按：李老认为本例患者为肺脾气虚证，治应培土生金，补肺健脾，实卫固表。遣方用药中以黄芪、白术、防风益气健脾固表，寓有培土生金之意。辛夷、白芷、薄荷散风通窍，百合养阴润肺，蝉衣疏风止痉，高良姜温散寒邪，丹皮活血凉血，且防药物过于温燥，甘草调和诸药。诸药合用，肺脾同调，收散并举，以益气为主，兼以散邪通窍，共奏补肺健脾，实卫固表，疏风通窍之功。复诊，诸证皆减，诉夜间鼻塞，加用莲子肉、大枣、益母草健脾化瘀通窍，取得了满意的临床疗效。

综上所述，李老认为变应性鼻炎的治疗以准确定位脏腑，辨清虚实为基本原则；标本兼顾，充分结合局部辨证与整体辨证为主要途径；以控制症状、减少复发、预防并发症为主要目的；重视调护、积极避免诱因，有助于提高临床疗效。