周珉辨治痹症经验探析

何 晶 杨月艳 方 晶 方南元 袁 征 陈沁磊

（1.江苏省中医院，江苏南京210029；2.南京中医药大学，江苏南京210029）

周珉教授系江苏省名中医，先后师承其父全国首批名老中医、著名中医学家周筱斋先生，其兄国医大师周仲瑛先生，积累了丰富的临床经验，擅长治疗各种内科疑难杂症，对于痹症的诊疗，有自己独到的经验，临床屡获良效。笔者有幸跟师学习，受益匪浅，现将周教授治疗痹症经验归纳总结如下。

1 明辨寒热病性

痹症是指由风、寒、湿、热之邪阻滞经络，气血运行不畅，导致筋骨、关节、肌肉等部位出现疼痛、麻木、肿胀、酸楚，或关节变形、屈伸不利等症状的一类疾病。往往反复发作，缠绵难愈。周师认为风湿之邪是痹症致病基础，每因与寒或热相合而异，区别风寒湿痹和风湿热痹是治疗痹症的重要原则，寒热既需明辨，又有兼夹、转化的关系，如素体阳盛者多从热化，素体阴盛者多从寒化，审此对辨证用药至关重要。目前因人们居住环境和饮食变化，风寒湿痹渐少，风湿热痹渐增，表现为肢体关节红肿疼痛，遇热加重，得冷稍减，口干，口苦，心烦，大便干结，小便黄，舌红、苔黄腻，脉弦数等，临证时根据症状不同仔细分辨。

2 分清标本虚实

虚实之辨当从病之新久、邪正标本缓急着眼。痹症初起，邪实而正虚不显，风、寒、湿、热、痰、瘀之邪较盛，予祛邪为主，根据具体情况，使用祛风、散寒、除湿、清热、化痰、活血诸法。痹症日久，耗伤气血，损及脏腑，肝肾不足为虚。病程缠绵，日久不愈，常为痰瘀互结、肝肾亏虚之虚实夹杂证。周师认为，痹症标实同时常易寓有本虚，酌配补虚药物。病久正虚者，一般多为因实致虚，纯虚无邪者罕见，治当益气养血，培补肝肾，同时根据邪气不同酌配祛邪之品。

3 根据病位选药

上肢疼痛多以风邪为主，选用桂枝、桑枝、姜黄、羌活、威灵仙；下肢疼痛多以湿邪为主，选用牛膝、木瓜、苍术、防己；腰背疼痛多以肾虚为主，选用桑寄生、川断、独活、杜仲、熟地、土鳖虫；两胁疼痛多以气滞为主，选用柴胡、延胡、姜黄；骨节疼痛者选用威灵仙、补骨脂、皂角刺；项背疼痛者选用葛根、桂枝、羌活。

4 注意顾护脾胃

脾胃为后天之本，气血生化之源，主四肢肌肉，喜燥恶湿，湿能闭阻经脉，亦可耗损脾气，或久病伤脾，或治疗中苦寒伤胃，导致患者胃脘痞满，不思饮食，周师主张健运脾胃，喜用二陈汤及生黄芪、白术、茯苓、山药、薏苡仁等健运脾胃之品。正如《医学心悟》所言“盖土旺则能胜湿，而气足自无顽麻也”。

5 首选风药

风为百病之长，为痹症重要病理因素之一，取祛风胜湿之意，治疗风湿痹证，首选风药，常选：羌活、独活、柴胡、升麻、白芷、川芎、秦艽、薄荷、僵蚕、蝉衣、苍耳草、苍耳子、荆芥、防风、前胡、桑叶、菊花、豆豉等，此类药物除能治风湿痹痛，肢节不利，即治疗外风，还能开通体内脏腑组织的玄府，治疗内风。王明杰等[1-3]通过多年的临床及实验研究表明，风药在与活血化瘀药、理气解郁药、利水渗湿药、清热泻火药、补益脾肾药等配合使用后，能增加药效，并提出“风药增效”之说。周师治痹症喜选祛风药不必多说，临床辨治内伤杂病，亦常常加用调节脏腑功能及气血津液运行之风药，起到画龙点睛作用。

6 应用活血化瘀药

《病因脉治》“痹者闭也，经络闭塞，麻痹不仁”，外邪和痰浊瘀血痹阻经络，气血运行不畅，不通则痛，故无论新痹久痹均应使用活血化瘀药，遵从“治风先治血，血行风自灭”。临证时，周师对于痹症较轻者，选当归、桃仁、红花、川芎、鸡血藤、丹皮、赤芍等。

7 巧用虫类药

痹证日久，邪气就着，深经入骨，气血凝滞不行，变生痰湿瘀浊，经络痹塞不通，非草本之品所能宣达，必借虫蚁之类搜剔穿透，方能浊去凝开，气通血和，经行络畅，深伏之邪除，困滞之正复。叶天士认为“风邪深入骨骱，如油入面，非用虫类搜剔不克为功”。常选：穿山甲、土鳖虫、全蝎、蜈蚣、乌梢蛇、白花蛇、僵蚕、地龙、露蜂房等，其中穿山甲、土鳖虫活血化瘀力强；全蝎、蜈蚣搜风剔络；乌梢蛇、白花蛇祛风除湿，乌梢蛇效虽略逊，然性平无毒，周师更喜用；僵蚕祛风化痰；地龙清热通络；露蜂房祛风解毒。虫类药大多有毒或小毒，能破气耗血伤阴，故用量宜轻，从小剂量开始，药味不宜多，不宜过于持久服用，可间歇给药或多药交替选用，体虚者应与扶正补益药配伍使用，若过敏者，应慎用。

8 擅用藤类药

周师喜用藤类药活血通络引经，使药物直达病所，以增强药效。常选：青风藤、海风藤、络石藤、丝瓜络、忍冬藤、鸡血藤、石南藤、天仙藤。其中青风藤、海风藤、络石藤、丝瓜络祛风通络；忍冬藤清热通络；鸡血藤、石南藤补虚和血通络；天仙藤祛湿通络，因天仙藤含马兜铃酸，可引起肾脏损害，当避免长期使用。

9 擅用对药

在长期临床实践过程中，周师挑选出功效相似，配伍使用疗效较好的药物组成药对，成对使用，临床收效佳。天仙藤、鸡血藤为对，活血补血，通络止痛，无论血瘀或血虚者都能应用。穿山龙、鬼箭羽为对，活血化瘀，通经活络的作用较强，穿山龙用量宜大，一般30g以上效佳。桃仁和土鳖虫为对，能活血止痛，续筋接骨，润肠通便，常用治痹症之腰腿疼痛，土鳖虫有小毒，属虫类药中物美价廉者，周师喜用之。全蝎、蜈蚣为对，皆能通络止痛，息风镇痉，攻毒散结，常用治风湿顽痹、痛势剧烈者。桑寄生、川断为对，补肝肾，强筋骨，通血脉，止疼痛，药性平和，温燥之性不强，常用治痹症之腰及下肢酸痛。郁金、香附为对，活血止痛，行气解郁，常用治痹着胸腹两胁之疼痛。黄芪、当归为对，补气补血、生血活血，有阳生阴长，气旺则血生之意，常用治痹症之气血亏虚证。

10 典型病例

病案1.朱某某，男，46岁，安徽光明人。2016年4月28日初诊。

患者6月前因“双手腕关节伴双下肢肿痛”，于南京某医院就诊，查双手腕关节X线正常，CRP 12.25mg/L，ESR 28mm/h，予口服止痛药物及外用膏药后，疼痛无缓解。既往史无特殊。刻诊：双下肢明显肿痛，不能久立，双手腕关节及指关节酸痛，右胁酸痛，胃纳佳，大便正常，小便无异，舌质暗红、苔黄腻，脉细弦。中医诊断：痹症。辨证属湿热瘀痹，经脉失和。治宜清热祛湿，通络止痛。以四妙丸加味。处方：

炒苍术10g，生熟薏苡仁（各）12g，黄柏10g，川牛膝10g，鸡血藤20g，天仙藤20g，石楠藤15g，青风藤15g，土鳖虫6g，炮山甲5g，乌梢蛇10g，蜣螂6g，制香附10g，广郁金10g，片姜黄10g，炒延胡12g，青陈皮（各）5g。14剂。每日1剂，水煎取汁300mL，分早、晚2次服。

2016年5月12日二诊：双下肢肿痛减轻，右胁酸痛已除，双手腕关节疼痛依旧，胃纳佳，二便正常，舌质暗红、苔薄黄，脉细弦。原方去广郁金、制香附，加穿山龙30g、桑枝20g、木瓜10g、忍冬藤20g、干地龙12g、鬼箭羽15g。14剂。

2016年5月26日三诊：双下肢肿痛已除，右手中指关节、腕关节及左手拇指关节仍酸痛，握拳尤著，右手掌新生蚕豆大小包块，有压痛，胃纳佳，大便日行1～2次，偏软，小便色黄，舌质暗红、苔薄黄，脉细弦。上方加木瓜10g、羌活10g、秦艽10g、防风6g、炙僵蚕10g。28剂。

2016年6月23日四诊：右手掌包块缩小如青豆，双手指关节及腕关节疼痛基本消失，左下肢稍有肿痛，久坐久行明显，胃纳佳，大便日行2次，质稀软，小便色黄，舌质暗红、苔薄黄，脉细弦。上方加赤芍15g、焦白术10g、云茯苓10g、炙甘草3g。20剂。服后右手掌包块消失，左下肢肿痛不显，双手指关节及腕关节疼痛痊愈，随访至今，病情稳定。

按：本例患者是一个剥羊皮的彪形大汉，以“双手腕关节、指关节伴双下肢肿痛”为主诉，初诊以下肢肿痛更明显，结合舌苔脉象，辨证为湿热瘀结之痹，治以清热祛湿，通络止痛。处方以四妙丸加味，加香附、郁金、姜黄、延胡理气活血止痛；鸡血藤、天仙藤、石楠藤、青风藤祛湿通络引经；土鳖虫、炮山甲、乌梢蛇、蜣螂破血通络止痛。全方对“湿邪、热邪、瘀血、气滞”等病理因素皆有兼顾。二诊时双下肢肿胀明显好转，右胁酸痛已除，去疏肝理气之郁金、香附，同时加强活血通经止痛作用。三诊时患者下肢肿痛已除，周师加用风药羌活、防风、秦艽，加强祛除上肢痹痛，患者右手掌新发包块，周师予僵蚕一味，既化痰软坚散结，又祛风止痛，此诊又兼顾了“风邪”“痰邪”两个病理因素。四诊时右手掌包块明显缩小，除加用通经止痛药外，加用益气健脾之白术、茯苓、甘草，顾护脾胃，脾胃功能正常，水谷精气得以化生，正气充旺，四肢得以濡养，祛邪补虚，痹症自除。服药后患者诸症消失，病情无反复。

病案2.秦某，女，72岁，浙江人。2016年3月24日初诊。

患者形体偏瘦，半年前出现双下肢疼痛，曾于上海及浙江多家三甲医院求治无效。既往有高血压病史10余年，糖耐量异常10年，高血脂4年余。刻诊：双下肢肿痛难忍，影响睡眠，行动受限，胃纳尚可，大便3～5日一行，质干艰行，小便色黄，舌质紫暗、苔薄白腻，脉细。中医诊断：痹症。辨证属痰瘀痹阻，腑气失畅，肝肾不足。虽属本虚标实，虚象不显，姑先治标为要，活血化瘀，祛风通络，泻下通腑。以下瘀血汤加味。处方：

熟大黄（后下）8g，桃仁10g，土鳖虫6g，赤芍10g，炒延胡15g，穿山龙25g，鸡血藤15g，姜黄10g，炮山甲（先煎）5g，炙全蝎5g，莪术10g，鬼箭羽12g，熟枣仁20g，炒枳实15g，全瓜蒌20g，陈皮8g。14剂。每日1剂，水煎取汁300mL，分早、晚2次服。

2016年4月7日二诊：双下肢肿痛好转，大便3日一行，质软易行，胃纳平平，小便无异，舌质暗红、苔淡黄腻，脉细。原方加法半夏10g、云茯苓10g。14剂。

2016年4月21日三诊：双下肢肿痛续减，下肢微浮，大便2～3日一行，成形偏干，小便偏黄，胃纳尚可，夜寐欠实，舌质暗红、苔薄黄，脉细。上方加天仙藤15g、夜交藤20g、木瓜10g、肉苁蓉15g、桑寄生15g、川断10g。21剂。

2016年5月12日四诊：下肢肿痛已除，脘腹作胀，矢气较频，大便日行一次，成形艰行，小便偏黄，胃纳尚可，夜寐欠实，舌质暗红、苔淡黄腻，脉细。上方加青皮8g、苏梗10g、制香附10g。14剂。随访至今，病情稳定。

按：患者老年女性，以“双下肢肿痛半年”为主诉，当属“痹症”范畴，结合舌苔脉象，辨证为痰瘀痹阻，腑气失畅，肝肾不足，虽属本虚标实，然标实为主，虚象不显，治以活血化瘀，祛风通络，泻下通腑，予下瘀血汤先治其标，加炒延胡、姜黄行气活血止痛；穿山龙、鬼箭羽、赤芍、鸡血藤、莪术、炮山甲、炙全蝎活血通络止痛；炒枳实、全瓜蒌破气润肠通腑；熟枣仁宁心安神润肠；陈皮理气燥湿化痰。全方对“湿邪、气滞、瘀血、痰邪、热邪”等病理因素皆有兼顾。二诊时患者诸症好转，然湿困脾胃，加用半夏、茯苓，遵二陈汤之意，健脾燥湿化痰。再经三诊、四诊后痹症即除，服药后患者诸症消失。

综上所述，周师治疗痹症，首辨寒热病性，即区分风寒湿痹和风湿热痹的不同；其次，分清标本虚实，痹症初起，予祛邪为主，酌配补虚药；痹症日久，予补虚为主，根据邪气不同酌配祛邪之品。在治疗上根据疼痛部位及程度轻重选药，喜用顾护脾胃药物，善用活血药、虫类药、藤类药、风药和对药，为临床辨治痹症提供思路。