1例抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎患者的护理

徐琳，蒋银芬，黄俊英

（苏州大学附属第二医院神经内科，江苏苏州，215000）

抗N-甲基-D-天冬氨酸受体 （N-methyl-D-aspartate receptor，NMDAR）脑炎是近年来发现的一种自身免疫性脑炎。2010年许春伶等［1］报道国内第1例抗NMDA受体脑炎病例，其后成为神经病学的研究热点，并形成成熟的2016年国际自身免疫性脑炎诊断路径和标准［2-3］。抗NMDA受体脑炎为自身免疫性脑炎的一种独立类型，其临床表现包括精神行为异常、认知障碍、近事记忆力下降、癫痫发作、言语障碍、不自主运动、意识水平下降和中枢性低通气等［4-5］。抗NMDA受体脑炎临床表现复杂、进展快、病程长、病死率及病残率高，约75%的抗NMDA受体脑炎患者需要重症监护支持，给护理带来较大难度［6］。本科室于2017年4月收治1例抗NMDA受体脑炎患者，经治疗和护理病情稳定出院，现将护理体会报道如下。

1 病例介绍

患者男，31岁，因“右侧颞顶部疼痛5d，意识丧失2次和舌咬伤”于2017年4月23日入院。既往有“病毒性脑炎、症状性癫痫”病史，不规律服用德巴金。辅助检查：脑电图示两半球以右额颞为主，见中幅慢波增多及尖波发放；脑脊液压力210mmH2O，白细胞计数20×106/L、潘迪氏试验弱阳性 （±）；自身免疫抗体检查示抗NMDA受体抗体+++，诊断为抗NMDA受体脑炎。患者入院后主要表现为反复癫痫发作并加重、精神异常行为、不自主运动及意识水平下降等。经甲泼尼龙琥珀酸钠（以下简称甲强龙）+免疫球蛋白一线免疫治疗、针对癫痫发作和精神症状的症状治疗及护理，患者病情好转，入院第25天出院。

2 护理

2.1 癫痫发作的护理

国外研究［7-8］发现，抗NMDA受体脑炎男性患者通常为癫痫局部发作，而女性患者全身性癫痫发作较为常见。以癫痫发作为疾病初始症状的，成年男性患者比成年女性更频繁。WANG等［9］对中国西南地区抗NMDA受体脑炎患者的临床特征和结局的分析结果显示，女性患者首发症状多为精神障碍，男性患者多为癫痫发作。该例患者癫痫症状出现较早，在入院前即出现舌咬伤。入院第3d，患者癫痫发作每天2次，并呈进行性加重，主要表现突发为意识丧失、面色紫绀、双上肢抽搐，并发生癫痫持续状态，持续时间多于30min。自身免疫性脑炎的癫痫发作一般对抗癫痫药物反应较差［4］，且多数对抗癫痫药物耐药。因此，癫痫发作时的急救护理及用药后病情观察尤为重要。给予患者一级护理，密切观察患者癫痫症状。患者入院第3天发生癫痫，予地西泮10mg静脉注射后缓解。第4天患者发生癫痫持续状态，予地西泮5～10mg/h持续静脉泵入，口服丙戊酸钠缓释片0.75g每日2次。第11天癫痫症状加重，加用左乙拉西坦片0.50g每日1次口服后缓解。第15至17天，每天癫痫发作数次，予地西泮5mg静脉推注后缓解。第21天癫痫症状加重，加用鲁米那0.10g每日1次肌内注射，第22天后未再发生癫痫。患者癫痫发作时均出现屏气、面色紫绀、指脉氧最低下降至94%，立即予头偏向一侧、面罩吸氧5L/min后升至98%。保持患者呼吸道通常、防窒息。密切观察患者呼吸频率及节律，松开衣领、钮扣。床旁备开口器、简易呼吸球囊、呼吸机，必要时行气管切开、呼吸机辅助通气。床旁备压舌板及牙垫，避免舌咬伤。夜间床栏拉起，防止坠床。癫痫发作时不强行按压肢体，使用毛巾包裹床栏，防止患者肢体抽搐时受伤。该例患者双臀部散在红疹，癫痫发作时大小便失禁。嘱患者会阴部勿用力擦洗、保持局部皮肤清洁干燥，同时予3M保护膜保护、造口粉喷涂。第22天，患者后臀部红疹褪去、住院期间未发生湿疹。

2.2 精神行为异常的护理

该例患者入院前癫痫发作，其精神行为异常发生于癫痫症状之后。入院后第3天患者烦躁易激惹、胡言乱语、幻听幻视、大喊大叫、被害妄想、自行拔除输液管路、下床奔跑、攻击他人等。病房内需移除晾衣架、开水瓶等物品，防止患者伤害自己或他人。该例患者烦躁不安时将其母亲轻度咬伤，医护人员立即协助患者返回病房、安抚家属，同时加强医护人员自身保护；患者情绪激动时，不予言语回复，以免刺激患者，同时安抚周边患者，避免其他患者受到惊吓；患者下床奔跑、有攻击行为时，嘱其他患者与其保持距离，避免围观、造成压力，同时护理人员密切观察患者病情，防癫痫发作而摔倒；患者第4天出现被害妄想，拒绝吸氧。待其精神稳定予床边心电指脉氧监测，床边备吸氧用物。患者出现一次脉氧下降至94%，立即给予面罩氧气5L/min吸入，后脉氧升至97%；患者自行拔除输液管路，立即给予重新留置静脉通路，并给予保护性约束，观察约束部位皮肤及血运情况；遵嘱给予镇静药物治疗，予氟哌利多肌肉5mg每日1次肌内注射、奥氮平5mg每日2次口服。至出院当天，患者精神症状较前好转，无大喊大叫、下床奔跑等攻击倾向，能配合查体、正确回答问题，但夜间仍偶尔自言自语。

2.3 不自主运动的护理

不自主运动在抗NMDA受体脑炎中比较常见，包括怪异性口-舌-面部异常运动、强直性地下颌张开或闭合、肢体震颤、舞蹈样动作、甚至角弓反张［10］。该例患者入院第21天出现意识不清伴异常张口伸舌、舌肌不自主扭动、左手五指张开并背屈，以及肢体不自主震颤，持续时间约数分钟，给予地西洋10mg静脉推注后好转。患者口-舌-面部异常运动时，易导致窒息、误吸。床边备压舌板、开口器、口咽通气管、开口器、负压吸引装置等急救用物。该例患者住院期间未再发生舌咬伤、误吸等不良事件。该例患者入院时肌酸激酶18514U/L、肌红蛋白211ng/mL，遵医嘱给予5%碳酸氢钠静脉输入以碱化尿液，避免肾小管坏死引起急性肾衰竭。抗NMDA受体脑炎合并横纹肌溶解症病例较少见，相关机制尚不明确。谭君梅［11］曾报道1例抗NMDA受体脑炎合并横纹肌溶解症患儿的护理。但患者不自主运动有加重横纹肌溶解症的可能，给予地西泮5mg/h持续静脉泵入，缓解癫痫症状的同时也有效控制患者不自主运动。入院第5天，患者肌酸激酶数值降至正常。

2.4 用药护理

自身免疫性脑炎的治疗包括免疫治疗、对癫痫发作和精神症状的症状治疗、支持治疗和康复治疗。其中免疫治疗分为一线免疫治疗、二线免疫治疗和长程免疫治疗［4］。该例患者免疫治疗主要使用一线治疗药物，包括甲强龙、静脉注射丙种球蛋白。①大剂量应用甲强龙后，患者机体抵抗力下降，易发生各种感染，如呼吸道感染、泌尿系统感染，在治疗过程中观察口腔黏膜有无溃疡或由于舌咬伤而出现破损。该例患者治疗期间未出现感染症状。②联合应用镇静药物与抗癫痫药物时，密切观察患者的呼吸频率及节律，如出现异常，立即报告医生。③患者持续癫痫状态可致脑水肿，遵医嘱给予甘露醇100mL，每日2次静脉滴注。100mL甘露醇20min内输完，观察药液无外渗，准确记录24h出入量，评估患者电解质、肾功能及主诉头痛情况。该例患者经颅脑CT提示未出现颅脑水肿，中线居中。

2.5 意识障碍的护理

意识水平下降是抗NMDA受体脑炎患者常见的临床特征之一［12］。严密观察患者神志情况，监测生命体征变化，观察中枢性通气障碍症状，给予吸氧。该例患者意识障碍呈进行性加重，伴反复。入院前即出现意识丧失2次，随后好转。入院时神志清楚，第3天开始出现烦躁，第6天出现嗜睡，呼之不应，压眶反应存在，呼吸急促，脉氧降至94%，立即给予氧气3L/min吸入，后升至98%～100%。第10天开始频繁出现意识丧失，约2～3次/天，伴牙关紧闭、面色紫绀，四肢抽搐、挛缩，立即予面罩吸氧8L/min，安定10mg静脉推注，抽搐症状持续3min后缓解。1周后患者意识障碍症状逐渐好转，神志转清。该例患者在确诊抗NMDA受体脑炎后早期立即给予免疫治疗，对改善意识状况有一定的作用。

2.6 构建家庭支持

抗NMDA受体脑炎患者早期表现出的精神症状被误以为是精神分裂症，家属会出现焦躁不安［13］， 而家属的不良情绪反之亦会影响患者病情。入院第13天该例患者在其父亲言语刺激下癫痫发作；第23天患者与家人通电话后出现左上肢异常行为、面部表情呆滞、大声呼喊无应答，当日下午自言自语、下床奔跑，表示要回家。汇报医生后，初步判断为抗NMDA受体脑炎精神症状，给予再普乐1粒口服，并进行心理疏导后患者症状缓解。同时护士与家属沟通，注意与患者沟通的语气和语调，未再出现患者因家属交流而癫痫发作。由于该例患者护理过程中忽略家庭支持的重要性，家属不恰当言行2次诱发患者癫痫，需注重对抗NMDA受体脑炎患者家属的疾病知识宣教。

2.7 出院宣教及随访

研究发现［14］，国内抗 NMDA受体脑炎患者的复发率偏高，可能与国内病例组的畸胎瘤发生率偏低、二线治疗比例低有关。因此，规范的口服激素与长程免疫治疗、规律的门诊随诊评估比较重要，有助于减少复发。抗NMDA受体脑炎患者出院后复发率高，部分患者会出现一次或多次复发，2年内约有12%的患者有复发风险［5］。护士在出院宣教时详细解释药物服用方法及注意事项，可能会降低复发率。该例患者既往在家不规律服用德巴金，依从性差。护士在出院时向患者及家属详细解释激素口服方法、注意事项及定期检查的重要性。②由于经济负担，许多患者在完全康复前就出院，转至社区或回到家中。国内现阶段随访时间偏短，低估患者预后改善程度［15］。该例患者1个月后门诊随诊，未再发生癫痫症状，极少出现精神行为异常行为，但体重明显增加，行动略迟缓，可能与长期口服激素药物有关，需持续随访。研究显示［5］，部分患者在出院24个月后，疾病症状仍在持续改善。

3 讨论

抗NMDA受体脑炎较常发生于伴卵巢畸胎瘤的女性患者［5］。刘磊等［16］研究发现，与国外相比，我国抗NMDA受体脑炎患者可能存在男性比例高、年轻患者多、合并肿瘤者少等特点。近年来，国内对抗NMDA受体脑炎女性伴畸胎瘤患者及抗NMDA受体脑炎患儿的护理研究较多［17-19］，针对成年男性抗NMDA受体脑炎患者的护理报道较少。该例男性患者以癫痫发作为首发症状，且持续加重，攻击力较强，重点注意急性期癫痫发作以及精神行为异常表现的护理，从而获得较好的预后。

4 小结

抗NMDA受体脑炎是一种可逆的自身免疫性脑炎，以癫痫发作为首发症状的成年男性病例较少见，其临床表现包括精神行为异常、癫痫发作、意识障碍、通气不足等。由于该疾病进展较快，精神症状较重，给护理带来难度，除对精神症状、不自主运动、癫痫发作、意识障碍、药物的护理，应重视家庭支持的作用，避免情绪诱发加重病情；并延长出院后随访时间以便更全面评估患者预后。

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