慢性阻塞性肺疾病患者食欲不振的研究进展*

孟亚慧，吴琼 ，郭秀君

（1南京中医药大学护理学院，江苏南京，210023；2南京中医药大学第三附属医院，江苏南京，210001）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，咳嗽、咳痰、胸闷、气促是其主要临床表现，但在COPD临床过程中也会发生全身性症状，如体重下降、食欲不振、外周肌肉萎缩等［1］。研究指出［2-3］，COPD 患者因胃肠道瘀血、药物、精神心理等因素的影响常伴有食欲不振，甚至厌食，发生率约为40%。虽然食欲不振不是COPD患者就诊和住院的主要原因，但却可限制患者的饮食摄入，影响其营养状况，降低免疫力，增加感染风险，加快患者恶病质进程［4］，降低患者生活质量［5］。 ILIAZ等［6］一项调查发现，临床工作中医护人员定期询问患者体重丢失及食欲状况的比率分别为56.2%和51.2%，食欲不振常见但却未得到普遍重视。因此，本文就近年来国内外学者对COPD患者食欲状况的研究进行综述，以期能够引起临床工作者的重视，进而制订系统的干预方案，改善COPD患者的食欲，促进患者肺康复，现报道如下。

1 COPD患者的食欲状况

食欲是一种主观感受，指的是对食物需求的愿望。食欲不振是指对食物缺乏需求的愿望，严重的食欲不振称为厌食［7］。在老年患者中食欲不振较为常见，发生率为 31%～75%［8］，而 COPD患者一些常见的症状如呼吸困难、疲乏、焦虑、抑郁等常导致患者食欲不振、饮食改变［9］。国外一项研究对参加康复计划门诊的COPD患者的饮食状况进行调查，发现食欲不振在COPD患者中较为常见，尤其多见于严重的 COPD 患者［10］。 国内学者赵一文等［2］对130例老年住院COPD伴肺部感染患者进行调查发现，食欲不振患者有52例；金玉翠等［3］研究指出，161例老年COPD患者中64例患者伴有食欲不佳，可见COPD患者食欲不振的发生率较高，但在不同的调查中结果存在差异，考虑可能与评估方法、患者疾病严重程度等因素有关。

2 食欲不振对COPD患者的影响

食欲不振不会直接危害COPD患者的生命，但却可引起患者饮食摄入的改变。据文献报道［11］，约20%～35%的COPD患者会由于营养摄入不足而导致肌肉萎缩以及功能受限，对呼吸和外周肌肉功能产生负面影响。另有研究指出［12］，患者的饮食情况可能是导致COPD营养不良的一个重要的可变因素。国内学者耿梦雅等［13］对489例住院患者进行调查发现，营养摄入不足是导致营养不良发生的主要危险因素之一，采用Logistic回归分析显示，食欲不振是住院老年患者经口摄入不足的独立危险因素。国外学者CASANOVA等［14］研究发现，COPD患者营养不良是由纳差恶性循环造成的，即患者食欲不佳造成进食减少而导致患者营养不良。LAUDISIO等［15］研究指出，65岁及以上年龄的COPD患者食欲不振以及液体摄入减少是营养不良的主要原因，由此可知，由食欲不振而造成的患者食物摄入量减少以及食物摄入不均衡是造成营养不良的主要原因之一。因此，改善COPD患者的食欲状况对于改善患者的肺功能以及患者的营养状况至关重要。

3 COPD患者食欲不振的常见影响因素

3.1 疾病相关因素

3.1.1 缺氧 COPD患者由于通气和换气功能障碍，导致长期慢性缺氧和二氧化碳潴留，加上肺动脉高压最终引起右心功能不全，引起胃肠道瘀血，影响食欲和消化吸收功能。一项观察性研究结果表明［16］，缺氧本身在调节食欲方面可能起重要作用；另有研究指出［17］，COPD患者进食时血氧饱和度会下降10%左右，这种情况下易引起患者气促以及厌食。慢性缺氧和氧化应激可能是诱发COPD患者全身炎症反应，食欲不振，肌肉功能障碍的主要因素之一［18］。

3.1.2 细胞因子 研究指出［19］，多种细胞因子在COPD患者食欲以及营养状态的调控中起着重要作用。而脂肪细胞因子是脂肪细胞分泌的生物活性蛋白的专用术语，其包括脂联素、肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor alpha，TNF-α）、白细胞介素-6（Interleukin-6，IL-6）和瘦素，已被证实在调节食欲和影响营养状况中扮演着重要的角色［20］。脂联素可增强食欲，并降低肌肉组织中的脂肪酸，COPD患者血脂联素水平升高与血浆TNF-α水平升高以及残余肺容积增加呈正相关，与体重呈负相关［21］。IL-6、IL-1与TNF-α可以引起厌食因子释放，导致食欲减退、体重减轻［21-22］。瘦素与脂肪细胞衍生的激素，是最重要的食欲抑制因子，具有抑制食欲、减少食物摄入、调节糖脂代谢、维持能量平衡等作用。瘦素与COPD患者下丘脑瘦素受体结合可抑制神经肽Y（Neuropeptide Y，NPY）引起食欲降低。

3.1.3 炎症反应 COPD不仅表现为肺部的炎症反应，也会出现全身炎症反应，体内各种炎症因子也可导致患者食欲下降。研究指出［23］，COPD患者疾病状态下常表现为炎症细胞活化、炎症介质或细胞因子水平增高等系统炎症反应，细胞因子（如TNF-α和瘦素等）可引起分解代谢加快，使患者出现厌食反应。TNF-α的过度表达可导致炎症反应呈慢性化并具有放大效应，同时可使患者产热增加、厌食、进入高代谢状态。炎症状态下瘦素水平增高，高水平的瘦素可抑制食欲、减少摄入。

3.2 药物的影响

COPD患者长期反复使用广谱抗生素、茶碱类药物，可造成胃肠黏膜屏障受损，肠道菌群失调，影响食欲。研究指出［24］，肠道菌群在调节食欲的各个方面都发挥着重要的作用，可通过作用于营养感觉、食欲和饱腹感调节系统影响宿主的食欲和进食行为。

3.3 心理因素

食欲不振不仅与年龄、口腔健康受损，嗅觉和味觉，感觉消化功能、身体活动功能退化有关，也与精神、心理疾病有关［25］。COPD作为一种反复发作的慢性疾病，患者长期被疾病困扰，精神高度紧张，焦虑、抑郁等心理因素导致食欲不同程度下降，甚至厌食。

3.4 其他因素

COPD患者在接受雾化治疗或张口呼吸时会加重患者口干，而一项横断面研究结果指出［26］，COPD患者食欲不振可能是由一些影响食欲和饮食的症状引起或加重的，其中对食欲影响较高的症状是口干（71%）、胃痛（39%）、疼痛（36%）、便秘（35%）。随着年龄的增长，COPD患者各项生理机能退化也是患者食欲不振的主要因素。有研究指出［27］，摄食行为在很大程度上由味觉、嗅觉等引导，食欲不振与味觉、嗅觉敏感性存在相关性。味觉与嗅觉敏感性降低会引起食欲减退，这主要是由于鼻顶部嗅觉感受器与舌味蕾变性引起周围神经感受器退变的结果。ITO［28］研究中指出，味觉敏感性的改变受多种疾病的影响，肺康复可改善COPD患者的味觉敏感性，提高COPD患者食欲。

4 COPD患者食欲评估工具

科学的食欲评价方法是进一步认识和预测营养不良的基础，准确评估患者的食欲状况，对临床管理极为重要。但食欲是一个复杂的临床问题，多依据患者的自我报告，并无确切临床参数或阈值能够评估和判断食欲［29］。目前，临床上用于患者食欲评估的方法有测量胆囊收缩素、瘦素、胰高血糖素样肽-1等客观方法，也有主观方法。对于COPD患者的食欲评估工具的研究国内少见，而国外相关研究报道较多，多为主观食欲评测工具的编制以及在临床的应用研究。

4.1 食欲、饥饿和感知觉问卷

食欲、饥饿和感知觉问卷（the appetite，hunger and sensory perception questionnaire，AHSPQ） 是由JONG等［30-31］编制，由 29个维度构成，具有较高的内部信度，可靠性好，但该量表较多维度，临床使用时耗时耗力，会加重医院管理负担，所以不适用于医院使用。MATHEY等［32］的研究中指出，在研究老年人食欲不振时，人们常常关注对老年人生理和心理因素的评估，却很少评估感知觉对老年人食欲的影响，而健康状况的下降与老年人食欲、饥饿感和感官知觉的下降是存在相关性的，因此有必要对患者的感知觉进行评估。SAVINA等［31］研究认为，AHSP与微型营养评定表 （mini nutritional as sessment，MNA)存在明显的相关性（r=0.59，P<0.001），但AHSP问卷不具有普适性，MNA在评估老年患者饮食摄入不足方面较可靠。

4.2 营养食欲调查问卷

营养食欲调查问卷 （council on nutrition appetite questionnaire，CNAQ)于 2005 年由 WILSON等［33］采用德尔菲法专家函询的方法进行开发编制的，包含8个条目，目前主要用于澳大利亚、马来西亚、德国和韩国等国家成年患者的食欲评估，是极少数能在医院使用的食欲评估工具之一。相对于AHSPQ，CNAQ具有较高的灵敏度以及较低的特异性（敏感性 91.67%，特异性 24.77%）。ALISON 等［34］研究显示，与简化营养食欲评估表（sim-plified nutritional appetite questionnaire，SNAQ） 比较，CNAQ的敏感性为54%、特异性为81%，阳性预测值83%，阴性预测值51%，SNAQ的敏感性为28%、特异性为94%，阳性预测值89%，阴性预测值44%。

4.3 简化营养食欲评估表

简化营养食欲评估表（simplified nutritional appetite questionnaire，SNAQ）是在CNAQ基础上优化而来的食欲评估问卷，内容涉及每餐食量、餐数以及食物味道，包括4个条目，每条目分为5个等级，得分范围为4～20分，主要用于预测社区与疗养院成年患者6个月内的体重丢失状况，后也用于评估患者健康状况恶化的风险，得分小于14分可提示其食欲较差。PILGRIM等［35］的研究采用SNAQ对急性发病入院的老年女性患者于入院时以及出院后6个月进行评估，结果显示，42%的患者入院时存在食欲不振，出院6个月后食欲不振为38%；研究还指出，患者食欲不振与预后差有关，食欲差的患者医院获得性感染的风险增加了3倍，死亡率增加了 2倍。NAKATSU 等［36］翻译 SNAQ，并应用于日本社区老年人评估其可靠性和有效性，其Cronbach’s α 系数 0.545， 组内相关系数 0.754，重测信度可靠，相关系数显示SNAQ与微型营养评定简表评分、老年抑郁量表评分、行走速度测试相关性显著，而握力测验则与SNAQ没有显著相关性。另有研究报道［33］，与 SNAQ 相比，CNAQ 灵敏度较高，但特异性低，阳性预测值较SNAQ较低。使用Cronbach’s α检验时，CNAQ与SNAQ的效度分别为0.546和0.578。将CNAQ和SNAQ用于心力衰竭患者的食欲评估，两个量表都表现出良好的心理测量学特性，内部信度、效度估计值CNAQ为0.82、SNAQ 为 0.77［37］。

4.4 视觉模拟测量法

视觉模拟测量（visual analogscale，VAS）原为疼痛评价的金标准，随后VAS也被用于评价食欲状况。VAS是1条长度为100mm或150mm的线段，线段的两端分别为“我一点也没有食欲”和“我的食欲非常好”。受试者根据自我感受在线段上做标记，通过测量该标记点到线段左侧起点的距离来定量评价食欲。食欲是多维度的一种主观感受，研究人员根据影响食欲的因素，设置了7个问题，每项均用VAS法评估，最后综合评定患者食欲［38］。一项基于对23个随机对照试验结果进行分析的研究指出［39］，采用VAS进行食欲评估，其数值能反映患者能量摄入的差异。传统的VAS评价方法主要通过笔和纸来记录，评价时需测量每一条线段的长度且需手动输入每一个数据。随着电子食欲评价系统（electronic appetite ratings system，EARS）［40］及手持电子设备的发展，研究者已可采用 iPad［41］来评价患者的食欲。然而，尽可能确保患者所选数值接近实际情况是困扰研究人员多时的一个重要问题。

5 COPD患者食欲不振的常见护理干预方法

目前，临床上对于已经出现明显食欲下降的患者多采用抑酸、促进胃肠动力等药物，以改善其食欲下降症状；对于食欲下降程度严重且持续时间较长的患者，则给予其适量的补钾液或果汁等，以维持其水电解质平衡，改善其食欲下降等症状［42］。医护人员是护理干预的直接参与者，对患者进行合理的饮食、运动、心理等护理干预可以改善患者食欲。张英［43］对COPD患者进行饮食干预增强了患者食欲，促进了患者消化，提高了患者机体抵抗力。对于食欲不佳者通过科学的加工烹调可使食物色香味俱全，刺激人体产生条件反射，分泌出大量消化液，从而提高食欲。同时，指导患者饮食有节，定时定量，合理膳食，不可偏嗜。做好康复锻炼与保健指导对患者食欲的改善也十分重要。李瑞峰等［44］研究指出，采用控制性腹式呼吸可以改善COPD患者呼吸困难、胸闷、喘息、食欲不振等临床症状。邓丽金等［45］选择辰时、亥时进行足三里穴位按摩改善了COPD肺心病患者的腹胀、食欲不振、便秘等情况，效果较好。对食欲不振患者进行心理干预也是必不可少的措施之一。曾小丽等［46］研究指出，心理护理能有效改善COPD患者食欲，增加进食量，改善胃肠道功能。应主动亲近患者，倾听患者的诉说，关心体贴患者，了解其心理变化特点，帮助患者了解疾病相关知识，教会其缓解焦虑的方法，增强其治疗疾病的信心，进而改善负面情绪，增加食欲。由此可知，对患者进行系统的护理干预，有助于改善患者的食欲下降，促进健康。

6 小结

COPD患者食欲不振的整体发生率较高，长期存在会对患者的营养状态及肺功能产生不良的影响。目前，对COPD患者食欲状况的研究报道还较少，尚有很多问题有待进一步研究，如COPD患者食欲不振的发生机制、食欲评价方法的选择、专业的干预方法等。而准确评估患者的食欲状况，对临床管理极为重要，使用统一、标准化的工具进行评估，既有利于疾病的诊断和管理，又可以提高医患之间及医护人员之间的沟通效率，因此未来研究需选择并验证更加适用于COPD患者的食欲评估工具，对COPD患者的食欲状况进行科学评价，进而制订正确的干预方法。

［1］中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版)［J］.中国医学前沿杂志（电子版)，2014，6（2):67-80.

［2］赵一文，陈灏.老年慢性阻塞性肺疾病伴肺部感染患者营养不良的临床特点及危险因素分析［J］.中华医院感染学杂志，2014，24（7）:1678-1680.

［3］金玉翠，尤巧生.老年COPD并肺部感染患者营养不良的临床特点及危险因素研究［J］.临床医药文献电子杂志，2016，3（6):1008-1009.

［4］YE W，YONGCHUN S，QIUNAN Z，et al.Evaluation of ghrelin level and appetite regulation in patients with acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease［J］.2014，14（9）:863-870.

［5］BOOL C V D，MATTIJSSEN-VERDONSCHOT C，MELICK P P M J V，et al.Quality of dietary intake in relation to body composition in patients with chronic obstructive pulmonary disease eligible for pulmonary rehabilitation ［J］.Eur J Clin Nutr，2014，68（2):159-165.

［6］ILIAZ S，ILIAZ R，BOREKCI S，et al.The awareness of chest physicians about nutritional assessment in chronic obstructive pulmonary disease［J］.Tuberk Toraks，2016，64（1):41-46.

［7］王肇俊，杨科元.症状护理学［M］.山西:科学技术出版社，2006：54-56.

［8］HANISAH R， SUZANA S， LEE F S.Validation of screening tools to assess appetite among geriatric patients［J］.J Nutr Health Aging，2012，16（7):660–665.

［9］OBRADOVIC L M，PESUT D P，MARIC D，et al.Symptoms of anxiety and depression in patients with chronic obstructive pulmonary disease ［J］.Pneumologia，2012，61（2):92-96.

［10］GRONBERG A M，SLINDE F，ENGSTROM C P，et al.Dietary problems in patients with severe chronic obstructive pulmonary disease［J］.J Hum Nutr Diet，2005，18（6):445-452.

［11］ODENCRANES S，BJUSTROM T，WIKLUND N，et al.Nutritional status，gender and marital status in patients with chronic obstructive pulmonary disease［J］.J Clin Nurs，2013，22（19-20):2822-2829.

［12］ANIWIDYANINGSIH W，VARRASO R，CANO N，et al.Impact of nutrition status on body functioning in chronic obstructive puimonary disease and how to intervention［J］.Curr Opin Clin Nutr Metab Care，2008，11（4）:435-442.

［13］耿梦雅，方亮，万和芝，等.老年住院患者经口摄入不足的危险因素分析［J］.中国当代医药 ，2015，22（2):27-29.

［14］CASANOVA M C，DE TORRES TAJES J P，PALMERO M A.COPD disease and malnutrition ［J］.Archivos De Bronconeumol，2009，45（4):31-35.

［15］LAUDISIO A，COSTANZO L，DI GIOIA G，et al.Dietary intake of elderly outpatients with chronic obstructive pulmonary disease［J］.Arch Gerontol Geriatr，2016，64（5）:75-81.

［16］RAGUSO C A，LUTHY C.Nutritional status in chronic obstructive pulmonary disease:role of hypoxia［J］.Nutrition，2011，27（2):138-143.

［17］陈嘉馨.营养支持对急性期COPD患者免疫功能的影响［J］.肠外与肠内营养，2004，11（3):177-179.

［18］LEIVO-KORPELA S，LEHTIMAKI L，VUOLTEENAHO K，et al.Adiponectin is associated with dynarmic hyperinflaction and a favourable respose to inhaled glucocorticoids in patients with COPD ［J］.Respir Med，2014，108（1):122-128.

［19］OUCHI N，PARKER J L，LUGUS J J，et al.Adipokines in inflammation and metabolic disease［J］.Nature Reviews Immunology，2011，11（2):85.

［20］HURST J R，VESTBO J，ANZUETO A，et al.Susceptibility to exacerbation in chronic obstractive pulmonary disease［J］.N Engl J Med，2010，363（12):1128-1138.

［21］孙燕妮，承解静，刘军，等.血清瘦素、肿瘤坏死因子α及白细胞介素6与慢性阻塞性肺疾病缓解期患者营养不良的相关性［J］.临床荟萃，2012，27（15):1314-1317.

［22］SHIRAZIR，PALSDOTTIR V，COLLANDER J，etal.Glucagon-like peptide 1 receptor induced suppression of food intake，and body weight is mediated by central IL-1 and IL-6 ［J］.Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America，2013，110（40):16199-16204.

［23］陈济明，宋冰，杜秀芳，等.慢性阻塞性肺疾病患者血清瘦素表达 Meta分析［J］.中国老年学杂志，2014，34（1):73-76.

［24］VAN D W M，SCHELLEKENS H，DINAN T G，et al.Microbiota-gut-brain axis:modulator of host metabolism and appetite［J］.J Nutr，2017，147（5):727-745.

［25］KRUIZENGA H M，SEIDELL J C，DE VET H C，et al.Development and validation of a hospital screening tool for malnutrition:the short nutritional assessment questionnaire （SNAQ)［J］.Clinical Nutrition,2005，24（1):75-82.

［26］NORDEN J，GRONBERG A M，BOSAEUS I，et al.Nutrition impact symptoms and body composition in patients with COPD［J］.Eur J Clin Nutr，2015，69（2):256-261.

［27］STINSON J K.Stimulating residents'appetites through sensitivitytotaste［J］.ContempLongtermCare，1987，10（12):141-142.

［28］ITO K，KOHZUKI M，TAKAHASHI T，et al.Improvement in taste sensitivity following pulmonary rehabilitation in patients with chronic obstructive pulmonary disease ［J］.Journal of Rehabilitation Medicine，2014，46（9）:932-936.

［29］ANDREAE C，STROMBERG A，SAWATZKY R，et al.Psychometric evaluation of two appetite questionnaires in patients with heart failure［J］.J Card Fail，2015，21（12):954-958.

［30］JONG N D，MULDER I，GRAAF C D，et al.Impaired sensory functioning in elders:the relation with its potential determinants and nutritional intake［J］.J Gerontol A Biol Sci Med Sci，1999，54（8):B324-331.

［31］SAVINA C，DONINI L M，ANZIVINO R ，et al.Administering the “AHSP questionnaire” （appetite， hunger，sensory perception)in a geriatric rehabilitation care［J］.Journal of Nutrition Health&Aging，2003，7（6):385-389.

［32］MATHEY M F.Assessing appetite in dutch elderly with the appetite，hunger and sensory perception （AHSP)questionnaire［J］.J Nutr Health Aging，2001，5（1):22-28.

［33］WILSON M M，THOMAS D R，RUBENSTEIN L Z， et al.Appetite assessment:simple appetite questionnaire predicts weight loss in community-dwelling adults and nursing home residents ［J］.American Journal of Clinical Nutrition，2005，82（5）：1074-1081.

［34］ALISON Y，MARIA C，MICHELLE M.Identifying malnutrition in an elderly ambulatory rehabilitation population:agreement between mini nutritional assessment and validated screening tools［J］.Healthcare，2015，3（3):822-829.

［35］PILGRIM A L，BAYLIS D，JAMESON K A ，et al.Measuring appetite with the simplified nutritional appetite questionnaire identifies hospitalised older people at risk of worse health outcomes［J］.J Nutr Health Aging，2016，20（1):3-7.

［36］NAKATSU N，SAWA R，MISU S，et al.Reliability and validity of the Japanese version of the simplified nutritional appetite questionnaire in community-dwelling older adults［J］.Geriatr Gerontol Int，2015，15（12):1264-1269.

［37］ANDREAE C，STROMBERG A，SAWATZKY R，et al.Psychometric evaluation of two appetite questionnaires in patients with heart failure［J］.J Card Fail，2015，21（12):954-958.

［38］FLINT A，RABEN A，BLUNDELL J E，et al.Reproducibility power and validity of visual analogue scales in assessment of appetite sensations in single test meal studies［J］.Int J Obes Relat Metab Disord，2000，24 （1):38-48.

［39］SADOU B C，SCHURING F A，MELA D J，et al.The relationship between appetite scores and subsequent energy intake:an analysis based on 23 randomized controlled studies［J］.Appetite，2014，83:153-159.

［40］GIBBONS C，CAUDWELL P，FINLAYSON G，et al.Validation of a new hand-held electronic data capture method for continuous monitoring of subjective appetite sensations［J］.Int J Behav Nutr Phys Act，2011，8（1）:57.

［41］BRUNGER L，SMITH A，RE R，et al.Validation of an i-Pad visual analogue rating system for assessing appetite and satiety［J］.Appetite，2015，84:259-263.

［42］刘勤.心内科住院患者食欲下降原因分析及护理对策［J］.中国卫生标准管理，2015，6（29):225-226.

［43］张英.慢性阻塞性肺疾病饮食疗法效果观察［J］.现代医药卫生，2013，29（9):1374-1375.

［44］李瑞峰，王永恒，宋艳文.观察稳定期COPD患者采用控制性腹式呼吸改善肺部功能的疗效［J］.临床医药文献电子杂志，2015，2（21):4384-4385.

［45］邓丽金，郑丽维，李壮苗，等.足三里择时穴位按摩对COPD肺心病胃肠功能的影响［J］.护理学杂志，2012，27（11):14-15.

［46］曾小丽，刘华，周莉华，等.心理护理对慢性阻塞性肺疾病患者进食的影响［J］.中国医学创新，2009，6（30):68-69.