植入式静脉输液港在肿瘤患者中的研究进展

谢琼 ，蔡敏 ，方少梅 ，叶诗敏

（1广州市红十字会医院胃肠肛肠外科；2广州中医药大学护理学院，广东广州，510220）

植入式静脉输液港 （implantable venous access port，IVAP）是一种能完全植入体内的闭合输液装置，由静脉导管和穿刺座两部分构成。自1982年美国MD安德森癌症中心NIEDERHUBER等［1］首次提出并开展IVAP以来，该方法已被常规应用于输注化疗药物、肠外营养、血制品、抗生素及止痛剂。文献报道［2］，美国每年约有500万例患者放置中心静脉导管，其中IVAP占很大部分。而德国在2010年新确诊为肿瘤的患者约为477 300例，同年置入IVAP约125 790次并呈不断上升趋势［3］。相比传统外周静脉输液，IVAP具有留置时间长、感染率低、日常生活影响小、可保持自身形象完整等特点［4］，在肿瘤患者的治疗中发挥着重要作用。国内IVAP的应用起步较晚，目前尚未形成适合我国国情的实践模式，需要不断扩大研究的深度和广度。为了进一步提高IVAP临床实践的规范性，减少并发症给患者带来的伤害，本文就IVAP应用于肿瘤患者的研究进展进行综述，现报道如下。

1 IVAP在肿瘤患者中的应用

1.1 植入路径

IVAP植入路径可选择颈内静脉、锁骨下静脉、头静脉以及股静脉等，其中颈内静脉作为穿刺入路的优势在于血管粗大、解剖位置变异少、操作容易及拔管后静脉恢复快等，临床中结合患者情况如无明显禁忌症可作为首选［5］。锁骨下静脉入路实施流程较颈内静脉便捷，且具有较高舒适度，但导管行走时需通过第一肋骨和锁骨之间的解剖裂隙，容易并发夹闭综合症引起导管狭窄、断裂的严重后果［6］。国内有关经头静脉途径置入IVAP的文献报道罕见，国外临床研究表明［7］，相对锁骨下静脉植入路径而言，经头静脉植入虽然存在耗时长、成功率较低的不足，但由于其并发症发生率低，因而优于经锁骨下静脉植入路径。KOKETSU等［8-10］也认为，经头静脉IVAP能为肿瘤患者提供安全、可行的输液通道，值得推广应用。而股静脉作为一种良好的替代途径，主要适用于不能经上腔静脉置入IVAP的患者。HEISS等［11］研究显示，对于需要维持化疗而上腔静脉阻塞的肿瘤患者，选择股静脉IVAP能保证用药安全，提高患者生活质量。

1.2 IVAP留置时间

一般而言，只要IVAP导管无阻塞、穿刺处无渗漏，就可以终身保留。沈煜等［12］认为，术后的导管维护、材料的选择以及合理使用是影响导管使用年限的重要因素，如使用无损伤针穿刺，IVAP原则上可以使用 19.2～38.5 年。 国外学者 MASOORLI等［13］提出，静脉输液港可反复穿刺 2000 次；ALKINDI［14］等的研究显示，IVAP留置时间最长3 925d，最短39d，平均留置时间为688.5d。目前，国内外有关肿瘤患者IVAP留置时间的文献报道较少，但研究证实IVAP维持时间要长于 PICC［15］。

1.3 IVAP封管液选择

选择合适的封管液和脉冲式正压封管对预防导管阻塞、感染尤为重要，目前文献报道的IVAP封管液有生理盐水、肝素盐水、抗生素和非抗生素封管液等。DAL等［16］开展的一项多中心随机对照实验表明，生理盐水和肝素盐水封管具有相同效果，差异无统计学意义（P>0.05）。BERTOGLIO 等［17］的研究也得出了一致结论。然而，由于肝素封管可能引起迟发型过敏反应和葡萄球菌生物膜的形成，在临床中的使用仍颇具争议［18］。鉴于此，美国静脉输液护理协会在2011年版输液护理标准中建议，肝素浓度应介于10～100U/mL之间。据报道［19］，高浓度的抗生素封管液 （包括万古霉素、头孢他啶、庆大霉素及氨苄青霉素等）联合全身性用药治疗感染效果明显，但有可能出现细菌耐药以及和高浓度封管液相关的一些不良反应，因而不推荐将抗生素封管治疗纳入常规的预防措施中。多项研究结果显示［20-22］，乙醇、依地酸和甲双二嗪等非抗生素抗菌封管液能降低导管相关性血流感染的发生率。总的来说，临床IVAP封管液选择仍以肝素盐水为主，绝大多数研究集中于单一封管液的探讨，缺乏大样本、多中心的多种封管液联合应用的临床研究。

2 肿瘤患者IVAP常见并发症

2.1 导管相关血流感染

导管相关血流感染（catheter-related bloodstream infection，CRBSI）［23］是指留置血管内导管或拔除血管内导管48h内患者出现菌血症或真菌血症，同时伴有发热、寒颤及低血压等感染症状，除导管外无其他明确的血行感染源，是肿瘤患者IVAP最常见的并发症之一，也是非计划拔管的主要原因。CRBSI在成人群体中发生率为2.4%～16.4%，而在儿童患者中的发生率高达8%～57.9%。其致病菌以革兰阴性菌为主，占46.8%，革兰阳性菌和真菌分别占40.4%和12.8%［24-25］。分析引起CRBSI的相关因素，主要包括导管的类型、材质、植入方法、使用频率、留置时间、封管、患者的年龄及机体免疫情况等。此外，操作者经验不足如反复穿刺、未严格执行手卫生和清洁消毒制度均可能给患者带来隐患，进而增加 CRBSI的发生风险［26］。 WANG 等［27］研究显示，就癌症患者CRBSI的发生率而言，头颈部、血液和妇科癌症患者高于结直肠癌患者，实体瘤患者则低于恶性血液病患者。台湾学者CHEN等［28］采用Cox比例风险模型对实体肿瘤患者进行因素分析，结果显示中性粒细胞减少、全胃肠外营养、长期使用类固醇、侵入性操作、术前和术后使用抗生素是CRBSI的独立预测因子，并提出术前常规使用抗生素能有效降低侵入性操作所导致的革兰阳性菌感染，而对革兰阴性菌及假丝酵母菌感染的作用尚未明确。

2.2 导管阻塞

导管阻塞是IVAP最常见的一种非感染性并发症，临床表现为输液不畅、液体不滴、回抽无回血以及推注阻力大等。按阻塞的程度可划分为部分性阻塞和完全性阻塞，按发生的原因可划分为血栓性阻塞和非血栓性阻塞，其中非血栓性阻塞包括导管扭曲、受压引起的机械性阻塞和药物、肠外营养制剂沉积所致的导管阻塞两部分。据文献报道［29］，输液港导管末端的理想位置应位于上腔静脉中下1/3与右心房的交界处，该处血管管腔较大，导管末端易漂浮在上腔静脉内。导管末端位置越浅越容易发生移位，从而影响导管的顺畅度。由IVAP置入不当发生的Pinch-off综合征虽然较罕见，但后果最为严重，当导管通过第一肋骨和和锁骨之间的解剖裂隙时，容易受到挤压出现狭窄而影响输液，甚至会引起导管断裂，危及患者生命。BASKIN等［30］认为，强酸强碱类溶液、不合理的浓度或输液顺序均可能会导致药物在导管腔内沉淀，引起导管阻塞，比如钙和磷联合作用后可形成磷酸钙晶体。长期输注胃肠外营养液也容易在导管中出现脂质残留物，造成渐进性堵塞。此外，肿瘤姑息治疗、癌症晚期、患者体表面积＞1.71m2等均是输液港堵塞的危险因素［31］。

2.3 静脉血栓

静脉血栓是IVAP常见的一种非感染性并发症，形成条件包括静脉壁损伤引起静脉狭窄或闭塞、血管内蛋白和细胞沉积造成导管尖端血栓两方面［32］。由于受外科手术、感染、长期住院以及癌细胞释放促凝物质等因素影响，恶性肿瘤患者已成为静脉血栓的高发人群［33］。 据统计［34］，肿瘤患者静脉血栓发生率为普通患者的6倍，化疗患者则高达10倍以上。在IVAP置入的24h内，白蛋白、脂蛋白和纤维蛋白即开始在导管表面聚集成小块血栓，随后凝血因子和血小板完全包裹导管形成“纤维蛋白鞘”，不仅能导致输液港导管阻塞，同时还为细菌繁殖提供了隐蔽场所［35］。临床中大多数导管相关性血栓患者并无明显症状，但作为一种潜在病灶感染以及肺栓子的来源，医护人员应给予高度重视。关于静脉血栓的处理，大量文献推荐使用纤维蛋白溶解药物如尿激酶进行溶栓［36-38］。DI CARLO 等［39］研究发现，IVAP导管静脉血栓发生率低于其他导管，但SILVER等［40］认为，两者并不存在统计学差异。WILDGRUBER等［41］分析了不同导管类型对IVAP并发症的影响，结果显示，相对于硅胶导管而言，聚氨酯导管出现移位或断裂的风险较低，但更容易并发静脉血栓。

3 IVAP的维护

肿瘤患者自身免疫力低下、极易并发感染，因而在使用IVAP时应严格遵循无菌操作原则，做好导管的维护工作。一般而言，输液港植入后不能立即作为静脉通路进行输液治疗，因为手术部位可能发生组织水肿、皮下出血等情况，需置管24h后观察无相关并发症才开始使用［42］。皮肤消毒不彻底是导致感染发生的重要因素之一。在进行无损碟翼针穿刺时，国内通常采用酒精棉球由内向外环形消毒局部皮肤，再用聚维酮碘溶液反复消毒3次，而国外多项指南则将2%氯已定溶液推荐为首选的皮肤消毒剂［43］。为预防药液渗漏，每次使用IVAP前必须抽回血确认针头和导管的位置。患者在输液、输血及输注营养液后均需使用肝素或生理盐水进行脉冲式正压封管，当封管液剩下约0.5mL时，注意边推注边退出针头或夹闭输液管，避免血块形成和导管堵塞［44］。封管所选用的注射器不应小于10mL，以防压强过大造成导管破裂。出院或长期不使用IVAP时每4～6周维护1次［45］，告知患者避免剧烈活动胸肩部以防导管移位，若局部出现红肿、疼痛或渗脓等症状应及时到医院就诊。

4 小结

IVAP是一种可完全植入并长期留置于皮下的中心静脉输液装置，不仅能为患者提供安全可靠的静脉通道，减少反复穿刺造成的痛苦，同时也给临床护士的工作带来了便利。当前，IVAP在我国肿瘤患者中的应用尚处于初步探索阶段，有关植入路径、留置时间、冲管量及封管液的选择等尚未达成统一共识，有待进一步的研究。此外，由于IVAP经济成本较高、专业技术人员缺乏，该技术在临床的推广仍受到很大的限制。

［1］NIEDERHUBER J E，CARLOID，BIFFI R.Totally implantable venous access devices ［M］.BERLIN：Springer-verlag Mailan，2012:71-78.

［2］KLAIBER U， GRUMMICH K， JENSEN K，et al.Closed cannulation of subclavian vein vs open cut-down of cephalic vein for totally implantable venous access port（TIVAP） implantation:protocol for a systematic review and proportional meta-analysis of perioperative and postoperative complications［J］.Systematic Reviews，2015，4（1）:53.

［3］KAATSCH P，SPIX C， HENTSCHEL S，et al.Krebs in Deutschland 2009/2010［J］.Robert Koch-Institut，2013（12）:64-92.

［4］DAL M A，RASERO L，GUERRETTA L，et al.The late complications of totally implantable central venous access ports:the results from an Italian multicenter prospective observation study［J］.European Journal of Oncology Nursing，2011，15（5）:377-381.

［5］邱少钊，郑辉利.颈内与锁骨下入路在植入式静脉输液港中的应用比较［J］.齐齐哈尔医学院学报，2014，35（2）:165-166.

［6］HINKE D H，ZANDT-STASTNY D A，GOODMAN L R，et al.Pinch-off syndrome:a complication of implantable subclavian venous access devices ［J］.Radiology，1990，177（2）:353-356.

［7］DAUSER B， STOPFER J， GHAFFARI S，et al.Subclavian vein puncture vs surgical cut-down to the cephalic vein for insertion of totally implantable venous access ports［J］.European Surgery，2012，44（5）:331-335.

［8］KOKETSU S， SAMESIMA S， YONEYAMA S，et al.Outcome of cephalic vein cut-down approach:a safe and feasible approach for totally implantable venous access device placement［J］.Oncology Letters，2010，1（6）:1029.

［9］AYADI S， KSANTINI R， MAGHREBI H，et al.Totally implantable venous access ports by cephalic vein cutdown for patients receiving chemotherapy［J］.La Tunisie Médicale，2011，89（89）:699-702.

［10］OTSUBO R，HATACHI T，SHIBATA K，et al.Evaluation of totally implantable central venous access devices with the cephalic vein cut‐down approach:usefulness of preoperative ultrasonography［J］.Journal of Surgical Oncology，2016，113（1）:114-119.

［11］HEISS P，STROSZCZYNSKI C，GÖSSMANN H.Superior vena cava occlusion:radiological placement of a central venous port system via femoral vein access ［J］.Der Radiologe，2012，52（5）:455.

［12］沈煜，路红玲，葛琰.不同术式植入静脉输液港的临床应用及护理体会［J］. 护理实践与研究，2011，8（1）:99-101.

［13］MASOORLI S，ANGELES T.Getting a line on CVAD central vascular access devices［J］.Nursing，2017，2002，32（4）:36-45.

［14］ALKINDI S， MATWANI S， AL-MAAWALI A，et al.Complications of PORT-A-CATH®in patients with sickle cell disease［J］.J Infect Public Health，2012，5（1）:57-62.

［15］PATEL G S， JAIN K， KUMAR R，et al.Comparison of peripherally inserted central venous catheters （PICC）versus subcutaneously implanted port-chamber catheters by complication and cost for patients receiving chemotherapy for non-haematological malignancies［J］.Supportive Care in Cancer，2014，22（1）:121-128.

［16］DAL M A， CLERICO M， BACCINI M，et al.Normal saline versus heparin solution to lock totally implanted venous access devices:results from a multicenter randomized trial［J］.European Journal of Oncology Nursing，2015，19（6）:638-643.

［17］BERTOGLIO S，SOLARI N，MESZAROS P，et al.Efficacy of normal saline versus heparinized saline solution for locking catheters of totally implantable long-term central vascular access devices in adult cancer patients［J］.Cancer Nursing，2012，35（4）:E35-E42.

［18］GARAJOVá I， NEPOTI G， PARAGONA M，et al.Port-acath-related complications in 252 patients with solid tissue tumours and the first report of heparin-induced delayed hypersensitivity after Port-a-cath heparinisation ［J］.European Journal of Cancer Care，2013，22（1）:125-132.

［19］GORSKI L A.Infusion nursing standards of practice［J］.Journal of Infusion Nursing the Official Publication of the Infusion Nurses Society，2007，30（1）:20.

［20］KAYTON M L，GARMEY E G，ISHILL N M，et al.Preliminary results of a phase I trial of prophylactic ethanollock administration to prevent mediport catheter-related bloodstream infections ［J］.Journal of Pediatric Surgery，2010，45（10）:1961-1966.

［21］CHACON J M F，DE ALMEIDA E H，DE LOURDES SIMÕES R，et al.Randomized study of minocycline and edetic acid as a locking solution for central line（port-acath） in children with cancer［J］.Chemotherapy，2011，57（4）:285-291.

［22］OLTHOF E D，NIJLAND R，GüLICH A F，et al.Microbiocidal effects of various taurolidine containing catheter lock solutions［J］.Clinical Nutrition，2015，34（2）:309-314.

［23］ZAGHAL A，KHALIFE M，MUKHERJI D，et al.Update on totally implantable venous access devices［J］.Surgical Oncology，2012，21（3）:207-215.

［24］HSU J F， CHANG H L， TSAI M J，et al.Port type is a possible risk factor for implantable venous access port-re-lated bloodstream infections and no sign of local infection predicts the growth of gram-negative bacilli［J］.World Journal of Surgical Oncology，2015，13（1）:288.

［25］VIANA TAVEIRA M R， LIMA L S， ARAúJO C C，et al.Risk factors for central line-associated bloodstream infection in pediatric oncology patients with a totally implantable venous access port:a cohort study［J］.Pediatric blood&cancer，2017，64（2）:336-342.

［26］SAFDAR N，KLUGER D M，MAKI D G.A review of risk factors for catheter-related bloodstream infection caused by percutaneously inserted，noncuffed central venous catheters:implications for preventive strategies ［J］.Medicine，2002，81（6）:466.

［27］WANG T Y， LEE K D， CHEN P T，et al.Incidence and risk factors for central venous access port-related infection in Chinese cancer patients［J］.Journal of the Formosan Medical Association，2015，114（11）:1055-1060.

［28］CHEN I C， HSU C， CHEN Y C，et al.Predictors of bloodstream infection associated with permanently implantable venous port in solid cancer patients［J］.Annals of Oncology，2012，24（2）:463-468.

［29］焦俊琴，唐甜甜，孙玉巧，等.静脉输液港再通障碍41例原因分析［J］.山东医药，2014，54（23）:98-99.

［30］BASKIN J L，PUI C H， REISS U，et al.Management of occlusion and thrombosis associated with long-term indwelling central venous catheters［J］.The Lancet，2009，374（9684）:159-169.

［31］CHANG Y F，LO A C，TSAI C H，et al.Higher complication risk of totally implantable venous access port systems in patients with advanced cancer-a single institution retrospective analysis［J］.Palliative Medicine，2013，27（2）:185-191.

［32］WALSER E M.Venous access ports:indications，implantation technique， follow-up， and complications［J］.Cardiovascular& InterventionalRadiology，2012，35 （4）:751-764.

［33］JIHANE K，BADR B， HANAN E，et al.Venous thromboembolism in cancer patients:an underestimated major health problem［J］.World Journal of Surgical Oncology，2015，13（1）:204.

［34］KHORANA A A，FRANCIS C W，CULAKOVA E，et al.Frequency，risk factors，and trends for venous thromboembolism among hospitalized cancer patients ［J］.Cancer，2007，110（10）:2339-2346.

［35］BEATHARD G A.Catheter thrombosis［J］.Seminars in Dialysis，2001，14（6）:441-445.

［36］MUGUET S， COURAUD S， PERROT E，et al.Clearing obstructed totally implantable centralvenousaccess ports［J］.Supportive Care in Cancer，2012，20（11）:2859-2864.

［37］OH J S， CHOI B G， CHUN H J，et al.Mechanical thrombolysis of thrombosed central venous port［J］.Cardiovascular and interventional radiology，2014，37（5）:1358-1362.

［38］TEICHGRÄBER U K，PFITZMANN R，HOFMANN H A F.Central venous port systems as an integral part of chemotherapy ［J］.Deutsches Ärzteblatt International，2011，108（9）:147-154.

［39］DI CARLO I， CORDIO S， LA GRECA G，et al.Totally implantable venous access devices implanted surgically:a retrospective study on early and late complications［J］.Archives of Surgery，2001，136（9）:1050-1053.

［40］SILVER D F，HEMPLING R E，RECIO F O，et al.Complications related to indwelling caval catheters on a gynecologic oncology service［J］.Gynecologic Oncology，1998，70（3）:329-333.

［41］WILDGRUBER M， LUEG C， BORGMEYER S，et al.Polyurethane versus silicone catheters for central venous port devices implanted at the forearm ［J］.European Journal of Cancer，2016，59:113-124.

［42］孔秋焕，刘玉珊，冯艳丹.植入式静脉输液港在肿瘤患者中的应用及护理［J］.现代临床护理，2013，12（10）:39-41.

［43］FERNáNDEZ-DE-MAYA J， RICHART-MARTíNEZ M.Variability in management of implantable ports in oncology outpatients［J］.European Journal of Oncology Nursing，2013，17（6）:835-840.

［44］LAPALU J，LOSSER M R，ALBERT O，et al.Totally implantable port management:impact of positive pressure during needle withdrawal on catheter tip occlusion（an experimental study） ［J］.Journal of Vascular Access，2010，11（1）:46-51.

［45］BASSI K K，GIRI A K，PATTANAYAK M，et al.Totally implantable venous access ports:retrospective review of long-term complications in 81 patients［J］.Indian Journal of Cancer，2012，49（1）:114.