自发性冠状动脉夹层的临床诊疗策略进展

王莉 综述 刘剑雄 审校

(1.遵义医学院，贵州遵义563003；2.遵义医学院附属成都市第二人民医院，四川成都610017)

自发性冠状动脉夹层(SCAD)指未经人为干预冠状动脉内膜自发撕裂或壁内滋养血管破裂出血形成血管假腔，继而压迫真腔，部分或完全阻断冠状动脉血流的心血管疾病。常表现为急性冠脉综合征(ACS)，严重者甚至出现心源性猝死。SCAD发病率较低，多见于个案报道，目前标准治疗策略及预后等仍未达成共识。

1 流行病学

SCAD临床发病率低，近期资料显示SCAD发病率占ACS的1.7%～4%[1]，是极罕见的致ACS 因素。既往发现44～53岁女性为SCAD主要患病人群，占81%～95%[2]，近年来有报道SCAD在年龄<60岁的女性ACS患者中占22%～35%[1-2]，考虑与近来年检测技术进步有关，且病死率由早前的80%降至20%左右。

2 发病机制

SCAD可发生在冠状动脉血管壁三层结构的任意层次，通常病变位于内中膜。目前关于SCAD有两种发病机制假说，一是内膜撕裂假说，当血管内膜任何一处破裂时，血液经破口进入管壁形成壁内血肿(IMH)，逐渐累积形成夹层；二是内出血假说，中膜滋养血管密度增加可自发破裂形成IMH，逐渐形成夹层。SACD假腔内血液聚集会压迫真腔，使真腔不同程度狭窄甚至闭塞，导致心肌缺血、梗死。

3 病因及诱发因素

SCAD的发病与多种因素有关，现根据其发病机制分为冠状动脉粥样硬化型和非冠状动脉粥样硬化型。

3.1 冠状动脉粥样硬化型

冠状动脉粥样硬化是非围生期SCAD的主要致病因素。冠状动脉粥样硬化相关的炎症反应可削弱中膜，使斑块纤维帽变薄，易于破裂，同时可削弱中膜层结构的稳固性，加速斑块破裂并使夹层范围扩大。此外，冠状动脉粥样硬化可使冠状动脉壁内滋养血管密度增加，更易破裂或冠状动脉痉挛，管腔对管壁方向的血流剪切力的增加也易使斑块破裂导致SCAD。

3.2 非冠状动脉粥样硬化型

非冠状动脉粥样硬化型SCAD的原因有妊娠、围生期、肌纤维发育不良、结缔组织疾病、全身性炎症、激素使用、大量吸烟、剧烈运动等。

3.2.1 妊娠、围生期SCAD

早期报道SCAD常发生于年轻女性，尤其在妊娠、围生期。妊娠相关的SCAD可发生在产前、产后6周～2年内[3]。其机制考虑：(1)高血流动力学状态：妊娠期总血流量及心排血量增加，分娩时心排血量急剧增加50%～80%，使血流剪切力增强，冠状动脉微观结构改变，内膜破损，形成夹层。(2)激素水平波动：雌、孕激素升高致网状纤维等机体一系列成分、结构改变，内中膜之间支架结构变薄弱，甚至缺失，增加SCAD风险[4]。

3.2.2 肌纤维发育不良

近年来大量文献报道SCAD与肌纤维发育不良(FMD)明显相关。早年Tweet等[5]提出了FMD可能是SCAD致病因素的观点。后来，Saw等[6]发现50例SCAD患者中43例有非冠状动脉FMD。FMD主要表现为动脉管壁发育不良和结构紊乱，伴平滑肌细胞、成纤维细胞以及结缔组织基质的破坏，影响管壁结构及功能，增加夹层及动脉瘤的发生风险[7]。

3.2.3 结缔组织疾病

有研究指出[8]，一些结缔组织疾病(如马凡氏综合征、Ehlers-Danlos综合征Ⅳ型、Loeys-Dietz综合征、多囊性肾脏病、α1抗胰蛋白酶缺乏症等)与SCAD发生有关，但发病率较低(1%～0.2%)。马凡氏综合征由FBN1基因突变引起，有80%会出现SCAD，病变主要由主动脉延伸至冠状动脉。Ehlers-Danlos综合征Ⅳ型由于COL3A1基因突变，可致动脉夹层等严重并发症[8]。

3.2.4 全身性炎症

全身性炎症如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、结节性多动脉炎、巨细胞动脉炎、川崎病、溃疡性结肠炎、克罗恩病、Churgtrauss综合征、韦格纳肉芽肿等可导致SCAD的发生。有人推测，慢性血管炎可能是诱发SCAD的机制之一。

3.2.5 激素使用

长期外源性补充雌激素或孕激素是SCAD的重要危险因素之一[7]，会发生同妊娠或围生期相似的冠状动脉结构改变。有研究发现，经激素替代的SCAD患者复发率明显升高[9]。

3.3 特发性SCAD

特发性SCAD指一些危险因素未知的SCAD病例，年轻女性多见。国外报道了5例女性特发性SCAD患者，均无妊娠、动脉粥样硬化等危险因素，且预后良好，并考虑一些特发性SCAD与结缔组织疾病相关[10]。

3.4 其他诱发因素

任何使机体压力骤增、血流量增加的因素，均可诱发SCAD。强烈的情绪刺激、剧烈运动、血压急剧升高、大量吸烟、拟交感药物使用、类Valsalva动作(如咳嗽、呕吐、大便等[3])、滥用可卡因、胸部外伤等均可增加冠状动脉剪切力，导致SCAD。有研究发现57%的SCAD患者发病前存在明显压力；其中40%有严重精神压力(女性居多)，24%有重体力活动(男性居多)[7,11]。

4 临床表现

SCAD患者根据心肌缺血面积及严重程度表现出不同程度的ACS症状，仍以胸痛为主。SCAD 通常会短期内出现左心功能受损，急性期后会有所改善[12]，这考虑与夹层愈合后顿抑心肌的恢复有关。

5 诊断

5.1 冠状动脉造影

冠状动脉造影(CAG)是诊断SCAD最重要的检查方法。根据内膜完整性其典型CAG表现分以下两种：(1)内膜破损：①冠状动脉内见游离、薄而透亮的线样影，与管腔可平行、斜行、呈环形、螺旋形；②真、假腔造影剂充盈，真腔受压变窄、闭塞或无改变，假腔造影剂滞留。(2)内膜完整：仅表现为IMH，假腔未见造影剂充盈，真、假腔无“交通”，仅轻度狭窄或闭塞，易漏诊或误诊。由于CAG仅显示纵行二维图像，故在鉴别真假腔、破口位置、夹层原因、IMH与动脉粥样硬化上存在一定局限性。在经皮冠脉介入术(PCI)中，CAG不能清楚显示支架与血管壁的关系，对支架是否贴壁良好、有无完全覆盖夹层或IMH不能提供有效帮助。

5.2 血管内超声

血管内超声(IVUS)可清晰显示血管横截面结构。IVUS中SCAD内膜片为一层搏动的高回声条线影，至少一端与高回声内膜连接；夹层破口为高回声条线影中断。IVUS不仅能对SCAD管腔大小、管壁形态等定性，还可以精确定量血肿或夹层破口位置、夹层长度，明确内膜片、真假腔、IMH、斑块等，可鉴别IMH与典型夹层。在PCI中，IVUS可准确定位真腔，协助导丝到达，并帮助选择支架型号、评估支架贴壁的最适压力、明确最适支架位置，以确保假腔闭合或 IMH被充分压迫；但IVUS仍有一定局限性：(1)分辨率有限，对<0.7mm厚度病变无法识别；(2)夹层位于钙化后方时，强回声钙化声影会直接影响夹层的判断；(3)介入中病变严重狭窄时，导管通过困难，会有伪像等产生；(4)属有创操作，费用高。

5.3 光学相干断层成像

光学相干断层成像(OCT)技术又被称为“光学活检”，其空间分辨率高(10～20 μm)，可观察血管内细微组织结构。OCT可清晰显示SCAD的夹层破口、病变长度及形态、内膜厚度、区分真假腔并评价管腔内血栓或粥样斑块、测量管腔直径、判断假腔血流方向、评价PCI后的情况如支架膨胀、贴壁、内膜撕裂、血栓形成、组织脱垂及远期支架内膜覆盖等，但仍有以下局限性：(1)穿透深度有限，轴向仅2 mm；(2)需要无血液区域成像，检查前需对检查区域血液处理；(3)单根导丝，易折；(4)成像程序复杂，大口径、扭曲冠状动脉不适用。

5.4 冠状动脉计算机断层扫描血管造影

冠状动脉计算机断层扫描血管造影(CCTA)作为一项无创检查手段，简单易操作，可重复性高，对有介入禁忌证患者在SCAD的诊断上有其特有价值。SCAD患者CCTA影像表现为：内膜片为管腔内中等密度线条影，真、假腔呈高密度影，真腔变细或变形，CCTA横断面可直接清晰显示内膜片及真假腔，且后期处理后，可观察到血管形态及内部结构，可获得夹层位置、游离内膜片、血肿厚度及大小。对先天变异的SCAD，CCTA优于CAG，但缺点是：(1)空间分辨率低，对管径<2.5 mm冠状动脉评价困难；(2)无法细微观察，易产生容积效应；(3)要求患者高度配合，避免移动伪影。

6 治疗

SCAD患者的最佳治疗策略仍未明确，需根据患者症状、血流动力学情况、夹层累及冠状动脉的严重程度综合抉择，目前主要是药物保守治疗和/或血运重建。

6.1 药物保守治疗

SCAD患者若无持续心肌缺血证据或血流动力学障碍、冠状动脉TIMI血流2～3级，建议优先选择药物保守治疗，经保守治疗后大多数夹层可愈合。

6.1.1 β受体阻滞剂

目前普遍认为SCAD患者使用β受体阻滞剂有效可常规使用。它在降低心肌收缩力、减少心肌氧耗的同时可降低动脉剪切力，从而降低血流对冠状动脉壁的侧压力，减轻冠状动脉壁张力，限制血肿扩展，获得类似其在主动脉夹层中已确定的重要作用，在SCAD急性期及长期治疗中起到关键作用。同时，β受体阻滞剂还可减少恶性心律失常的发生，改善远期预后[13]。

6.1.2 抗血小板治疗

目前抗血小板对SCAD的治疗效果尚不确切，它既能降低假腔血栓形成而增加真腔血流，又能加大假腔扩展风险而致真腔血流减少[5,14]。阿司匹林、氯吡格雷在ACS的治疗上证据充分、疗效显著、不良反应少，推测似乎在出血风险不高的SCAD患者中使用合理，但未行支架置入者氯吡格雷暂无证据使用。Saw等[6]指出，建议SCAD患者长期服用阿司匹林，氯吡格雷至少服用一年。目前新型抗血小板药物如GpⅡb/Ⅲa抑制剂等在SCAD中的效果未作评价，但考虑其效能强，出血风险高，潜在夹层扩展风险等，故暂不推荐[14]。

6.1.3 抗凝、溶栓治疗

抗凝治疗在SCAD中获益不确切。SCAD患者使用肝素有扩展夹层范围的风险，但又能及时预防、清除血栓，二者很难平衡。SCAD患者大都不推荐溶栓治疗。一项回顾性研究发现[5]，经溶栓的87例SCAD患者中，60%病情恶化，需紧急血运重建补救。

6.1.4 他汀类药物

目前他汀类药物对SCAD患者是否获益存在争议。既往已证实了控脂对ACS的重要性，推测合并动脉粥样硬化或血脂异常的SCAD患者他汀类药物治疗有效。

6.1.5 血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂

血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂类药物可抑制心肌重构，推测左心功能障碍的SCAD患者使用可改善预后。目前有相关研究正在探索，或许可为 SCAD 患者的血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂的使用提供依据。

6.2 血运重建

若SCAD患者持续性缺血、血流动力学障碍、明显冠状动脉血流不畅(TIMI 0～1级)、经药物规范治疗后重要冠状动脉夹层未愈则应考虑血运重建[PCI或冠状动脉旁路移植术(CABG)]。

6.2.1 PCI

近年研究表明，SCAD患者行PCI治疗成功率不高[7,15-16]。PCI虽创伤小，但存在导丝进入真腔难度大、夹层延展、支架术后管腔闭塞等困难，成功率低，且远期支架内再狭窄率高。梅奥医学中心的189 例行PCI的 SCAD 患者中53%失败，13%需紧急行CABG[16]。Tweet等[5]报道，43例SCAD患者行PCI治疗的成功率为65%。SCAD患者欲尝试PCI，需注意：(1)首选股动脉途径；(2)选择较长支架，至少覆盖超出夹层两端5～10 mm；(3)长病变按夹层远端-近端-中间顺序处理；(4)理论上建议使用生物可吸收支架[17]；(5)PCI前后使用IVUS、OCT等辅助。

6.2.2 CABG

当SCAD患者夹层累及左主干或近端动脉，多支病变广泛且弥漫，经药物或PCI治疗失败时应考虑行CABG[5]。目前国内SCAD患者再血管化病例多于国外报道，且CABG较PCI效果更好，而西方国家SCAD患者的再血管化治疗仍在争议中。目前仅少量研究肯定CABG的疗效[16,18]。而另一报道则指出[5]，CABG术后远期血管通畅率为27%，且该项研究中87例SCAD患者中1/3早期行CABG治疗均成功，考虑与夹层动脉愈合后血流竞争致移植血管血栓形成有关。

此外，SCAD患者予以镇痛镇静、严重高血压者严格血压管理也至关重要。生活中清淡流质饮食、避免劳累及情绪波动、保持大便通畅等也对SCAD治疗有帮助。

7 预后及小结

SCAD属急危重症，早期文献报道死亡率较高，近期一些回顾性研究报道其远期预后相对比较乐观，住院死亡率较低(0～4%)，度过急性期的SCAD患者预后良好[5-6]。Tweet等[5]随访的87例SCAD患者中1年死亡率为1.1%，10年死亡率为7.7%。

SCAD病因多，具体机制尚不确切，早期识别是关键，借助IVUS、OCT等联合诊断可增加确诊率，目前治疗方案尚无指南明确，其远期预后相对乐观。关于SCAD的机制、病因及治疗策略等方面目前仍需进一步探索明确。