王茂泓从心肝论治神志病举隅

★ 程婷婷 王茂泓（.江西中医药大学06级硕士研究生 南昌 330004；.江西中医药大学附属医院 南昌 330006）

神志病是临床常见的精神类疾病，包括了认知、情感、意志行为等方面的障碍。中医对神志病的认识，渊源颇深，包括癫病、狂病、痫病、郁病、呆病、健忘、小儿客忤、不寐、百合病等诸多病证。临床上可表现为不得眠、谵语、恍惚心乱、发狂、心烦、循衣摸床、默默、惕而不安、喜忘、眩冒等症［1］。王茂泓主任为全国优秀中医临床人才，长于脉诊和六经辨证，擅用传统中医方法治疗各种内伤杂病和疑难病症。笔者有幸跟师学习，受益良多。本文从王茂泓从心肝论治神志病的理论依据、常用方剂之理论探讨、验案举隅三方面来阐述，希望对广大医务工作者有所裨益。

1 从心、肝论治神志病的理论依据

《素问·宣明五气》中记载：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志，是谓五脏所藏。”五神藏理论体现了中医学“形神统一”思想。《灵枢·本神第八》云：“生之来谓之精，两精相搏谓之神，随神往来者谓之魂，并精而出入者谓之魄，所以任物者谓之心，心有所忆谓之意，意之所存谓之志。”心主藏神，心神乃五神之主宰，并协调统一五脏的精神活动。

心神的正常与否与神志的关系非常密切。正如《灵枢·本神第八》所云：“心怵惕思虑则伤神，神伤则恐惧自失……肝悲哀动中则伤魂，魂伤则狂忘不精。”王师在临床中发现，与夜寐不安相关的神志病非常多见。而夜寐不安主要是涉及魂、魄的变化，而最主要的是魂的变化，并最终影响到心神，导致神魂同病。王师认为，魂最善游，肝不藏魂的机理主要有二：一是由于神之不敛、心之不寂或肝火、肝阳之热扰所致。正如张介宾所说：“魂之为言，如梦寐恍惚，变幻游行之境皆是也。神藏于心故心静则神清，魂随乎神”；二是由于七情内伤或肝血亏虚，导致肝不藏魂。

2 治疗神志病的常用方剂及机理探讨

柴胡加龙骨牡蛎汤出自于《伤寒论》107条：“伤寒八、九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”王师认为，柴胡加龙骨牡蛎汤证本属少阳病变证，乃患者感受寒邪不解后，郁而化火，本当解表而误用下法后，致使郁热内陷少阳三焦，而少阳三焦是水火及气机的通路，三焦水湿敷布不利，水湿邪气与郁热交争，故出现胸满、心烦、小便不利等症，郁热较重者扰心神可以出现谵语；水湿重故身重，难以转侧；因火郁而胸满，故用小柴胡汤去甘草加桂枝疏散少阳之邪来转枢厥阴；茯苓利水保心气；生龙骨、生牡蛎镇惊安神，其中龙骨尤为重要，《本草求真》有云：“龙骨专入肝、肾、大肠，兼入心，阴中之阳，鳞虫之长。甘涩微寒。功能入肝敛魂，不令浮越之气游散于外，故书载其能镇惊辟邪，止汗定喘。”铅丹镇心截痰安神，用大黄去郁热。但因铅丹有毒，古法炮制后方可使用，现今多无炮制之铅丹，故去之。若郁热不重，可去大黄。王师认为大黄可去铅丹毒，故不用铅丹时，大黄亦去之，若患者大便不畅，临床上可加用厚朴理气。若寸脉浮可加用琥珀镇心安神。

防己地黄汤见于《金匮要略中风历节病脉证并治第五》，即：“治病如狂状，妄行，独语不休，无寒热，其脉浮。”王师认为，此条是阴血不足、风入心经之候，正如《成方切用》中所说：“此亦风之进入于心者也。风升必气涌，气涌必滞涎，涎滞则流湿，湿留壅火，邪聚于心，故以二防、桂、甘去其邪，而以生地最多清心火，凉血热，谓如狂妄行独语不休，皆心火炽盛之证也。况无寒热，则知病不在表，不在表而脉浮，其为火盛血虚无疑尔。”

百合地黄汤出自于《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治第三》，即：“百合病不经吐、下、发汗，病形如初者，百合地黄汤主之。”百合病历代均存争议，至今未有定论。《吴医汇讲》称百合病为“心神涣散症”，何任在《金匮要略通俗讲话》中称之为“热病后余邪未清所致的疾病”。关于其用药特色，《千金方衍义》云：“百合病若不经发汗、吐、下，而血热自汗，故用百合为君，安心补神，能去中热，利大小便，导涤痰积；但佐生地黄汁以凉血，血凉则热毒解而蕴结自行，故大便当去恶沫也。”《金匮要略心典》谓：“百合色白入肺，而清气中之热，地黄色黑入肾，而除血中之热，气血即治，百脉俱清，虽有邪气，亦必自下；服后大便如漆，则热除之验也。”王师体会到，本方具有清、轻、平、润的特点，能滋津血、益元气，使五脏元真通畅，使内热无以留存而外泄，失调之机得以恢复。可用于治疗风入心经、阴虚血热者，亦可用于素体真阴不足兼有伏风者。

3 验案举隅

3.1 梦游案 患者黎某，女，73岁，2017年10月12日初诊。主诉：夜寐不安伴呼叫醒来3年余，加重半年余。现病史：近3年由于心理压力大而逐渐出现夜寐时大声呼叫而醒；近半年夜寐叫醒，且伴摔倒在地，而后清醒，醒来后可复入睡。9日前始夜寐时噩梦，呼叫醒来后发现自己窜出床外；食欲可，大便日一次，量少不畅，小便不黄，尚利；近半月右手中指关节疼痛，偶有僵硬感；夏季汗出可湿衣；舌质暗红，苔白底略浮黄；细滑浊弦，左寸浮，右关滑浊弱。辨证为少阳郁热扰心，风入心经。治法：和解清热，滋阴祛风，镇惊安神。予柴胡加龙骨牡蛎汤合防己地黄汤化裁：柴胡10g，黄芩10g，半夏10g，党参15g，防己12g，桂枝8g，茯神20g，生龙骨25g先煎，生地30g，防风10g，厚朴5g，生牡蛎30g先煎。7剂，日1剂，水煎服。嘱若有效再服7剂。2017年10月27日二诊，服药后夜寐乱动及呼叫已愈。其后原方加减调理，随访2月未复发。

按：本案病变部位始于少阳枢机不利，因厥阴与少阳相表里，由少阳影响到厥阴肝，最后影响到心；不仅影响到魂，也影响到心神。肝藏魂，肝不藏魂则出现夜寐噩梦呼叫醒来。患者夜寐噩梦大声呼叫醒来且窜出床外，可知非但肝魂不藏，并且影响了心神，一般情况下应有心火的参与，《内经·素问》病机十九条“诸燥狂越，皆属于火”，但患者小便不黄，苔白底略浮黄，故心火不重。结合患者脉细左寸浮，右手中指关节疼痛，偶有僵硬感；夏季汗出可湿衣，考虑阴血不足、风入心经。故用柴胡加龙骨牡蛎汤合防己地黄汤为基本方，服药后疗效甚捷。

3.2 小儿夜啼案 患者乔某，女，1岁4个月，2017年11月7日因夜啼5月余就诊。患儿近5月余夜间突然啼哭，呈歇斯底里状，声高而尖，每次均哭半小时以上方止，或稍有不顺即哭，脾气暴躁，昼轻夜重。予民间所谓“收惊”法数次无效。喜食甜食，不喜正餐，二便如常。望其面色黄滞，鼻根发青。舌质浅红，苔薄，脉细数。处方用百合地黄汤合防己地黄汤加减：防己4g，生地10g，桂枝3g，防风3g，炙甘草3g，百合9g，鸡内金5g，乌梅3g。7剂，水煎服，日1剂。2017年11月14日复诊，服药3天已愈，剩余药物未服，随访1月夜啼未发。

按：小儿夜啼多为脾寒、心热、惊恐所致。所谓寒则痛而啼，热则烦而啼，惊则神不安而啼。该患儿平素鼻根发青、脾气暴躁、易哭闹，夜啼昼轻夜重，脉细数。考虑为素体肝郁肾虚，风入心经证。因肝郁克脾土，脾土失健运故痰湿自生；素体肾阴不足，水不生木故木郁，木郁则化风，风入心经则哭如狂状，甚则如百合病如有神灵者。故处方防己地黄汤合百合地黄汤加减治疗。方中用生地为君药，养肾阴清郁热；用桂枝通心阳，交通心肾、平调阴阳以治本。防风“搜肝气”而不伤阴，合生地涵木、桂枝平肝以调达肝气，合防己除湿利尿［2］。用百合地黄汤补虚清热、清心安神，因患者面色黄滞故用鸡内金运脾消食，乌梅味酸入肝既补肝血又能息风，炙甘草补中、调和诸药为使药。故效如桴鼓。

［1］姜远飞.《伤寒论》论治神志病八法[J].河南中医, 2015, 35(9):2 011-2 012.

［2］李晓林,王玉芬.宋孝志教授应用防己地黄汤经验[J].北京中医药大学学报, 1996, 19(2):41-42.