口腔干燥综合征中医古代文献述要

2018-02-13张声生韩建民杜正光张天麒李柳骥

吉林中医药 2018年5期

丁洋，张声生，韩建民，杜正光，孟梦，张天麒，余芳，李柳骥

（1.首都医科大学附属北京中医医院消化中心，北京 100010；2.北京中医药大学，北京 100029；3. 北京大学口腔医院，北京 100081）

口腔干燥综合征是一种多因素的口腔症状，它在老年及女性人群中发生率较高。常表现为唾液黏稠、口内烧灼感、吞咽困难、依赖汤水进食及味觉减退。该病发病率和患病率均呈上升趋势，目前尚无根治方法，西医主要是替代和对症治疗。中医古籍中虽然没有干燥综合征的病名，但对于类似的燥证（症）以及该病最突出的口腔干燥症状均有着丰富的记载，治疗方面也积累了较多的经验，值得研究。以下试就中医古籍中有关口腔干燥综合征的内容进行探讨。

1 文献选择

以《中国中医古籍总目》所载文献作为检索对象，利用《中华医典》作为检索工具，重点检索范围包括医经类文献、内科类文献、五官科类文献、方书类文献、医话医论类文献、综合性医著类文献。

1.1 纳入标准 1）病位在口；2）病位在口舌、口唇、口齿、口咽；3）主要症状表现为干、渴、燥、焦；4）主要表现为干燥、干渴、干焦及其他类似症状。凡是文献中同时符合1）、2）和3）、4）各一项的内容，均纳入检索范围。如口干、口干舌燥、口唇干焦、口齿干燥、口干咽燥、口舌干燥而渴等。

1.2 排除标准 1）凡是因妇、儿、外等专科疾病（口齿科疾病除外）引起的口干燥症，如妇人产后口干、妇人妊娠口渴、小儿口干、外科痈疽口渴等，均排除；2）凡是明确由某种非干燥综合征疾病引起的口干燥症或者继发于某种非干燥综合征疾病的口干燥症，如伤寒口渴、消渴口渴、温病口干、时气口干、泄泻口渴等，均排除。

2 相关内容分析

2.1 病名笔者在另文中已经分析过，在古代医籍的众多有关口腔干燥的用语中，使用较多、命名较为规范的是“口乾（干）”“口燥”和“口渴”。“口乾（干）”与“口燥”同义，表示口腔津液缺乏的状态，二者可以同义互换但以前者为优；“口渴”表示口内干燥且欲饮水，与“口乾（燥）”义近但仍有区别。

2.2 病位

2.2.1 《灵枢》提出大肠经、心经、肾经病变则口干《灵枢·经脉》中提到与口及相关的舌、唇、咽有关的经脉有“其支者，入下齿中，还出挟口”的手阳明大肠经、“挟咽，连舌本，散舌下”的足太阴脾经、“入上齿中，还出挟口环唇”的足阳明胃经、“其支者，从心系上挟咽”的手少阴心经、“其直者，从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌本”的足少阴肾经。所以从理论上来说，只要大肠、脾、胃、心、肾经或脏腑出现病变，均会影响到口或相关的舌、唇、咽等器官。同时，本篇还提到fi手阳明大肠经“是主津所生病者，目黄口干”，手少阴心经“是动则病嗌干心痛，渴而欲饮”，足少阴肾经“是主肾所生病者，口热舌干”，说明在与口相关的各条经脉中，尤以大肠经、心经、肾经发生病变时最易导致口干，这是《内经》时代的看法。

2.2.2 《诸病源候论》认为口干与心经、脾经、胃经相关《诸病源候论》卷三十“唇口诸候·口舌干焦候”指出：“手少阴，心之经也，其气通于舌；足太阴，脾之经也，其气通于口。腑脏虚热，气乘心脾，津液竭燥，故令口舌干焦也。……右手关上脉，浮为阳，足阳明胃之经也。其脉虚者，病苦唇口干。”[1]认为由于心脾二经经气分别与舌、口相通，故在腑脏虚热的时候，就会由于津液亏虚而发生口干之症；同时，从脉诊的角度又提出，右关脉浮虚，则胃经有恙，表现为唇口干燥。

2.3 病因病机

2.3.1 腑脏虚热，津液亏虚《诸病源候论》认为“口舌干焦”的原因在于心脾二经“腑脏虚热，气乘心脾，津液竭燥”，由于心经“其气通于舌”、脾经“其气通于口”，故二经虚热，津液不足，口舌失于濡养，自然出现干燥之症。

2.3.2 阴阳断隔，上热下寒《诸病源候论》卷三“虚劳病诸候上·虚劳口干燥候”认为“虚劳口干燥”的原因是“劳损血气，阴阳断隔，冷热不通，上焦生热”[1]，也就是说虚劳者由于气血不足，产生了阴阳不能交通，上焦由此生热，故而口干。

宋代《太平圣惠方》卷二十七“治虚劳口舌干燥诸方”在这个说法的基础上进行了补充，指出是由于虚劳者“津液减少，荣卫不行”导致“下焦虚寒，上焦生热”，上热下寒，上热则上焦津液不足，下寒则下焦津液不能上承，故作口干之症。

《圣济总录》卷九十一“虚劳口干燥”进一步补充了这个理论，指出虚劳者“其人劳伤，阴阳断隔，不能升降，下焦虚寒，上焦生热，热即水不胜火，津液涸竭，致有口舌干燥之候。”[2]比较详细地阐述了虚劳口干燥的病机，同时指出“肾居下焦，膀胱为表，膀胱者，津液之府”[2]，将“下寒”明确归因于肾与膀胱。

2.3.3 心经蕴热，传之于脾《圣济总录》卷一百一十七“口齿门·口舌干焦”指出：“心主舌，脾主口，口舌干焦者，以心经蕴热，传之于脾，二脏俱受邪热，故口舌之间，津液燥而干焦也。”[2]认为本病的原因是由于“心经蕴热，传之于脾”所致的“心脾蕴热”，这里并未强调虚热，所以所指应为实热。

2.3.4 热积上焦，口舌失润《圣济总录》卷一百一十七“口齿门·口舌干焦”同时指出：“亦有多食五辛，饮酒过度，热积上焦，不能滋润于口舌，而致干焦者。”[2]由于饮食辛辣、嗜酒的原因致热积上焦，病性同是实热，但病位在上焦心肺。

2.3.5 脾胃气虚，气不生水清代董废翁在《西塘感症·口渴》中云：“又有得之劳倦内伤者，乃脾胃元气大虚而渴也。”[3]指出口干可由于脾胃气虚而致。清代姚球所著《景岳全书发挥》在卷三“痢疾·论口渴”中说：“然气为水母，气虚不能生水者，不补其母，则水不能生而渴不止也。此乃虚则补母之法……土为水主，脾虚不能约水者，不强其主则水不能蓄，而渴不止也。”[4]进一步解释了口渴补气、补脾的原因。

2.3.6 胃热口渴，源于五因近代医家孙子云在《慈济医话》卷一“口渴之种类及原因与治法”中对于口渴症进行了总结，他认为“胃热口渴为本病，由他种原因所传，因之口渴者，更约有五种”[5]，一是腑热灼胃，二是脏热灼胃，三是血虚灼津、胃失津养，四是血瘀胞门、津液不得上行润胃，五是水停膈间，不能化津液润胃。其所论的口腔干燥血虚、血瘀和水停的病机，可谓别具一格。

2.4 治法与方剂

2.4.1 《葛氏方》中首载治口干方，创口含剂型日本丹波康赖所撰《医心方》之卷五“治口舌干焦方”中载有《葛氏方》的两首方剂，据高文柱考证《葛氏方》应为晋代葛洪之著作[6]，因而这应该是治口干方的首见，其方组成及用法如下：“乌梅、枣膏分等，以蜜和丸如枣，含之。又方：生姜汁一合，甘草二分，杏仁末二分，枣卅枚，蜜五合。微火上煎，丸如李核，含一枚，日四。”[6]

从其组成药物来看，较为简单。第一方乌梅、大枣之组合酸甘化阴，生津润燥，且采用蜜丸口含之服法，治疗口干之症颇为合拍，虽为治标之法，但药简力专，食药同途，服用方便，给后世颇多启迪。第二方中甘草、杏仁、枣、蜜均味甘，且枣、蜜二药用量远大于生姜，《素问·阴阳应象大论》曰：“甘生脾，……脾主口。”[7]口干之症，与脾关系密切，故以众甘药入脾补之，岂非治本之法？

2.4.2 《删繁方》之甘草丸，标本兼治口干燥南北朝谢士泰所撰《删繁方》（引自《外台秘要》卷二十二“口干燥方五首”）中载有“疗口热干燥”的甘草丸，其组成为“甘草六分，炙；人参六分；半夏六分，洗；乌梅肉六分；枣膏十分”[8]，将前4味药物捣筛与枣膏相和，制成弹子大的蜜丸含服。剂型上沿用了《葛氏方》创立的局部含服的丸剂，组成上既保留了乌梅配炙甘草、大枣的酸甘合化、生津润燥之义，又加入“甘微寒”之人参和“辛平”之半夏，人参可“主补五脏”[9]，治口干之本；半夏“辛能开肺降逆……开降上焦之火……气降则通和，故能愈诸疾”[10]，治口干之标。虽药仅5味，但标本兼治，启迪后学。

2.4.3 《备急千金要方》载方增多，已开始虑及清热养阴孙思邈在《备急千金要方》卷六上“七窍病上”中收载了6首治口干的方剂，除了组方与《删繁方》甘草丸几乎一致的“甘草丸”（6味药）和最后一方（8味药），其余方剂药味均不超过3味，使用多为羊脂、蜜、大枣、酸枣、酸石榴子、葛根、覆盆子、乌梅等药食两用之品，均采用蜜丸含服、取汁含、与米同蒸熟服之等便于长期应用的给药途径。其中一方使用了石膏和蜜，一方使用了麦冬和大枣。石膏，《神农本草经》载其“味辛，微寒，……治……口干，舌焦”[9]。麦冬，徐灵胎言其“甘平滋润，为纯补胃阴之药”[10]。此二药之使用，说明彼时医家治疗口腔干燥，除了着眼于药物性味与脏腑的关系之外，也开始考虑从口腔干燥症状本身入手：其标为火热，则用石膏清泻之，其本属阴虚，则用麦冬滋润之。

其后《外台秘要》、《医心方》等书所载治口干燥之方剂无论数量还是组方思路上均没有超越《备急千金要方》。

2.4.4 《太平圣惠方》方剂数量、剂型增多，针对性不强宋代《太平圣惠方》卷三十六“治口舌干燥诸方”载方9首，除了丸剂之外，还使用了散剂和膏剂，给药途径除了传统上的含化之外，又出现了煮散、淡竹叶汤调服散剂、煎竹叶汤研服丸剂等方式，方剂的组成药物种类也较以前增多。但组方思路与《备急千金要方》相比并无本质不同，如“治口舌干燥烦热”的“甘草丸”，其组成为“甘草三分，炙微赤剉；人参三分，去芦头；麦门冬一两半，去心焙；乌梅肉三分，微炒；栝蒌根三分；寒水石一两”[11]，仅是用寒水石替换了石膏，增加了栝蒌根以加强清热生津之力。而且从这些方剂的主治如杏仁散“治心胃中客热，唇口干燥，或生疮”、栝蒌根散“治风热口中干燥，舌裂生疮”等来看，其症并不能等同于口腔干燥综合征。

2.4.5 《圣济总录》集口干治方之大成，剂型与治疗思路多样《圣济总录》卷第一百一十七“口齿门·口舌干焦”载有治疗口舌干焦的方剂14首，可以说是集历代口干治方之大成。这些方剂，使用了多种剂型，既有此前该类方剂的“主流”剂型——丸剂（3首）、膏剂（2首），又有宋代方书中的常用剂型——散剂（2首），更出现了此前极少使用的汤剂，且有7首之多，足见其与此前历代方书的区别之大，也表明彼时医家对于口腔干燥的认识日趋深入，也日益认识到口腔干燥症很多时候并不仅归因于局部的阴虚失润，更多时候与全身气血精津、脏腑经络的功能失调相关，因此除保留或改良了几首采用传统酸甘化阴、清热润燥治法的方剂，如酸石榴汤（酸石榴子、酸枣、麦门冬、覆盆子、葛根、乌梅、甘草、栝蒌根）、甘草丸（甘草、人参、乌梅肉、枣、石膏、半夏）、杏仁煎（杏仁、生姜汁、炙甘草、枣、蜜）、干枣杏仁丸（干枣肉、杏仁、乌梅肉、炙甘草）、石膏煎（石膏、蜜）、麦门冬汤（麦门冬、栝蒌根）之外，更创立了几首组成更为复杂的治口干方，如“治口舌干焦”的葛根汤、干枣汤和“治口干，舌上生疮”的五参丸等。

葛根汤中药物用量依次为：赤茯苓、黄芪、麻黄、麦门冬各一两，葛根、炙甘草、犀角、生干地黄、芎、地骨皮各半两，人参、天门冬、桂各三分，牛黄一分。用量较多的10药中性温的有黄芪、麻黄、芎（共计二两半），性寒的有麦门冬、犀角、生干地黄、地骨皮（共计二两半），性平的有赤茯苓、甘草、葛根（共计二两），可以说全方的寒温属性不明显。全方14味药，归经上主要是肺（8）心（7）脾（6）三经，正合《圣济总录》对口腔干燥心脾蕴热或上焦（心肺）积热的脏腑定位。从药物功效来看，大致有清热、养阴、生津作用的包括赤茯苓、麦冬、天冬、葛根、生地黄、地骨皮、犀角、牛黄，有补益肺、心、脾气作用的包括黄芪、炙甘草、人参，麻黄宣利肺气，芎活血行气，桂“主温中，利肝肺气”[12]，是一首标本兼治、着眼于肺脾心三脏病变的方剂干枣汤中药物用量依次为：生干地黄、胡桃瓤各二两，干枣、贝母各一两半，陈皮、牛膝、葛根、鳖甲、柴胡、桑白皮各一两。从组成药物分析，功效应为滋阴润燥、清肺化痰。五参丸中药物用量依次为：玄参、沙参、丹参、苦参、人参、秦艽、酸枣仁各一两，干姜半两。从组成药物分析，功效应为清热解毒、益气滋阴。

2.4.6 后世医家提出新论，全面总结宋代之后，系统收载治疗口干方剂之文献未见，但后世医家有的针对口腔干燥提出新的观点，有的则进行了系统总结。董废翁的《西塘感症》中治疗脾胃元气大虚的口渴“以阳药为主，四君重加炙芪，更佐以归、杞、熟地、五味。”[3]健脾补气为主，佐以滋补阴血。孙子云的《慈济医话》认为口渴即胃热所致，而导致胃热的原因不外腑热、脏热、血虚、血瘀、水停5种，至于治法，“皆宜先养阴生津以润胃，再视其发于何种，以定佐使”[5]，即先标后本，惜未载处方。

3 小结与反思

3.1 病证和处方的筛选问题现代医学所称的口腔干燥综合征，其相关内容多载于古代综合性方书中的口齿病下，自晋代方书中始载治方，宋代《圣济总录》载方最多，后世方书又少涉及。总体而言，属于较少被关注的内容。虽然“口干”“口渴”“口舌干焦”之类病症并非少见，但多数都是作为热病、伤寒、消渴或某些疾病的症状而被述及，在排除了这些继发性口干症之后，笔者认为与口腔干燥综合征比较近似的是虚劳口干（渴）。处方治疗的唯一症状或主要症状是口干、口渴、口舌干焦等，方可被列为口腔干燥综合征的治方。

3.2 病位病性与病机口腔干燥综合征的病位，古籍中提到了心、脾、肺、肾、大肠、胃等，但从相关处方来看，涉及心、脾、肺的较多。本病属热，历代均无争议，但医藉中或主虚热，或主实热，或主上热下寒。病机方面，《诸病源候论》认为“口舌干焦”是腑脏虚热、津液亏虚所致，而“虚劳口干燥”则是阴阳断隔、上热下寒的结果；《圣济总录》则认为“口舌干焦”的病机是心经蕴热、传之于脾以及热积上焦、口舌失润；清代董废翁、姚球补充了脾胃气虚的病机；近代孙子云总结了本病的腑热、脏热、血虚、血瘀、水停5种病机。

3.3 治法与处方晋代《葛氏方》中首载治口干方，创口含剂型，采用食药两用之品，便于长期服用，启迪了后世治疗口腔干燥综合征的思路；南北朝谢士泰《删繁方》中的甘草丸，不仅沿用了酸甘化阴和甘味补脾的组方思路，而且加入人参、半夏，开始标本兼治；《备急千金要方》不仅载方增多，而且开始使用石膏、麦冬，清热生津也成为后世治疗口干的最普遍之选；《圣济总录》在古代医籍中载治口干方最多，而且处方剂型也最为丰富，丸剂、膏剂、散剂、汤剂均备，且组方注意从心脾肺三脏入手，紧扣心脾蕴热、热积上焦的病机，堪称集治口干方之大成。后世医家在治法方面有所补充，如董废翁、姚球提出了补脾益气生津的治法等，但并未在处方上有所突破。

3.4 反思本研究为了能使入选文献与口腔干燥综合征尽量吻合，所以在文献的纳入标准方面尺度较严；但若从实际内容来看，部分排除的文献中关于口干（渴）、口舌干燥的内容对口腔干燥综合征也是具有参考价值的，尤其是临床方面。这就有待于我们今后的深入研究，在研究方法和文献筛选方面提出更好的思路。

参考文献：

[1]巢元方.诸病源候论[M].高文柱,沈澍农,校注.北京:华夏出版社, 2008:196.

[2]王振国,杨金萍.圣济总录校注[M].上海:上海科学技术出版社, 2016:927.

[3]董废翁.医宗己任编·西塘感症[M].王汝谦,校注.上海:上海卫生出版社, 1958:159-160.

[4]姚球.景岳全书发挥[M/CD].长沙:湖南电子音像出版社,2014.

[5]孙子云.慈济医话[M/CD].长沙:湖南电子音像出版社, 2014.

[6]丹波康赖.医心方[M].高文柱,校注.北京:华夏出版社,2011:675.

[7]郭霭春.黄帝内经素问校注语译[M].贵阳:贵州教育出版社,2010:34.

[8]王焘.外台秘要[M].北京:人民卫生出版社, 1955:451.

[9]马继兴.神农本草经辑注[M].北京:人民卫生出版社,2013:36.

[10]徐灵胎.中医必读百部名著（本草卷）·神农本草经百种录[M].张卫,点校.北京:华夏出版社, 2007:25.