顾氏外科特色疗法治疗肛周坏死性筋膜炎1例报告＊

郝 爽 陆金根 殷立新

（上海中医药大学附属龙华医院肛肠科 上海 200032）

肛周坏死性筋膜炎在1883年由Fournier首次报道，因此也称Fournier综合征，该病是可发生于会阴部、生殖器、腹股沟等处软组织的感染，病势可向腹部、背部及下肢侵袭，病变主要累及软组织筋膜层。病灶大多由于需氧菌和厌氧菌混合感染而致，常以肛周、会阴部、阴囊部等部位的疼痛为首发症状，因而容易误诊为肛周脓肿而误治或错失治疗最佳时机。同时，临床上也有部分肛周坏死性筋膜炎患者由肛周脓肿衍变而来，其中多因脓肿切开术后引流不畅而致。本病发病率低［1］，但发病急、病情进展迅速，常出现脓毒症、感染性休克、凝血功能障碍、多器官功能衰竭等［2-3］而预后不佳，死亡率高达 30%～40%［4-6］。 上海中医药大学附属龙华医院自1988年起已收治近百例肛周坏死性筋膜炎患者，经过具有顾氏外科特色的中西医结合疗法，总体收效良好，现将一例诊治经验报告如下。

1 临床资料

患者男，30岁，因“肛旁结块疼痛11天，肛周脓肿术后三天”于2016年2月23日入院。患者于2016年2月12因肛旁持续灼痛自扪及肛旁一肿块，伴有畏寒、发热，体温最高至39℃，未予重视及处理，2月18日起出现排尿困难，外院予以留置导尿，2月20日曾于外院诊断为“肛周脓肿”并行肛周脓肿切开引流术，术后出现手术切口处皮肤发黑，2月21日起肛周开始出现红肿，自肛门至双侧阴囊及阴茎蔓延，原手术切口周围皮肤颜色逐渐加深、切口内见灰黑色腐烂组织、气味臭秽。入院时患者神清，精神可，肛周疼痛，大便日1～2次，欠成形，留置导尿管。否认既往内科系统疾病病史，否认传染病病史。入院专科检查：（1）视诊：耻骨联合处及肛周会阴区及阴茎、阴囊广泛红肿，截石位7点位最远累及臀大肌外侧缘，11点距离肛缘2 cm处见一约5 cm×2 cm大小手术切口，切缘皮肤发黑，左侧阴囊根部见一坏死创面，约5 cm×2 cm大小，可见皮肤坏死；（2）触诊及听诊：肛周肿块触痛较明显，肤温高，皮下可及捻发音。（3）肛门指诊：双侧坐骨直肠窝可及僵块，轻压痛，指套未染血。入院时当天实验室及特殊检查：（1）血常规：白细胞计数18.08×109/L，中性粒细胞百分比：88.3%；红细胞计数：4.37×1012/L；血红蛋白：129 g/L；血小板计数：251×109/L。 （2）CRP：130.72 mg/L；（3）肝功能示白蛋白：27.3 g/L，余肝功能、肾功能、电解质未见明显异常。（4）D二聚体：1.93 mg/L，余凝血功能未见明显异常。（2）肛周彩超：肛周坏死性筋膜炎，范围累及左侧坐骨直肠窝、直肠前间隙、骶前间隙、会阴浅筋膜，左侧骶前间隙脓肿可能，双侧精囊肿大；（3）肛周MRI：两侧坐骨直肠窝、左侧会阴部、阴囊周围广泛炎症伴脓肿、积气。（4）胸片、心电图未见明显异常。

2 治 疗

2.1 麻醉及手术方法 椎管麻醉后取截石位。切除原创面表面坏死组织，左侧阴囊根部至1点位肛缘附近坏死区域扩大切除，探查坏死腔隙范围，11～9点位最深到达右侧坐骨直肠窝，并沿臀部延伸，阴囊根部坏死腔隙向上通向左侧睾丸及腹股沟，最远端位于耻骨联合处，最深通向左侧坐骨直肠窝高于肛直环平面，最远端向左侧臀大肌外缘蔓延。扩大清除所有可见坏死组织，做多个梭形切口利于引流，相通的间隙之间根据切口及疮腔大小予以橡胶管引流或拖线引流［7］，双侧坐骨直肠窝分别给予蕈状引流管置入引流［8］。双氧水、生理盐水冲洗创面后包扎覆盖创面。

2.2 术后处理 术后密切观察患者生命体征，定期复测感染及生化等实验室指标，根据实验室检查结果调整用药，抗感染药物先后使用美罗培南、万古霉素、甲硝唑，另外予营养支持、止血等对症治疗。术后每日换药先后予以双氧水、生理盐水、甲硝唑冲洗，初期脱腐时予以红油膏砂条蘸九一丹填塞覆盖创面，术中暴露的睾丸予以呋喃西林湿敷；创面局部氧疗、高压氧仓治疗，以提高组织含氧量，改善微循环，还可以抑制厌氧繁殖，从而可以促进伤口愈合［9］。术后口服汤药，每日一剂，直至术后3月（初期热毒炽盛证邪实为主，治疗主要为养阴清热、凉血解毒，方常选用黄连解毒汤、犀角地黄汤加减；中期邪气未退、正气渐衰，治疗主要为扶正祛邪、脱毒排脓，方常选用八珍汤合四妙勇安汤加减；后期创面渐渐愈合，应扶正为主、补气和血，方常选用十全大补汤加玄参、天花粉等）。术后2 w复查肛周MRI，分段式拆除拖管及拖线，脓腐脱尽后用红油膏蘸生肌散覆盖创面，待无分泌物且疮腔明显缩小后改用药线引流及垫棉压迫法［10］。

2.3 治疗结果 经过手术清创引流，术后换药，抗感染、营养支持、口服汤药等综合治疗，患者经2个月后痊愈，门诊及电话随访至术后22个月未复发。

3 讨 论

肛周坏死性筋膜炎的易患因素有外伤［11］、糖尿病［5］、营养不良或肥胖［2］、高血压病［12］、肝肾功能障碍［13-14］等，近年来，该病的发病率有上升趋势［1］。

肛周坏死性筋膜炎中医病名被称为肛疽，该病的病机为本虚标实，气阴不足为本，邪毒内蕴为标。气不足则卫外不固，阴不足则内热生，或诱以六淫之邪，或因不沽之邪伤表，邪气乘虚入侵，内伏太阳或少阴，蕴而化热，又逢内热，久而成毒，热毒蚀肌腐肉，轻则红肿热痛、臭秽发脓，重则毒人营血，内传脏腑而成本病。基于本科室的临床实践认为，治疗肛疽应遵守“四结合”方针，即：手术与换药相结合，西药与中药相结合，辨证与辨病相结合，整体与局部相结合。

顾氏外科对于坏死性筋膜炎的治疗强调中西医相贯通相融合，非西医不可救其急，非中医不可缓其势。急性期可予中西医结合治疗，组织恢复期可以中医为侧重点。本例患者是由肛周脓肿术后引流不畅而致，入本院时诊断为肛周坏死性筋膜炎。非西医不可救其急，其就医时感染重，有明显畏寒、发热，及时合理地选用抗生素避免了脓毒血症、休克等并发症的发生。患者为青年男性，围术期给予充分的营养支持治疗，未见伴其他基础疾病，亦为治疗提供了良好的条件。虽然病情凶险，但发现及治疗较为及时，手术运用了由顾氏外科传人首先发明使用的多个小切口之间拖线及拖管疗法，患者术后分段式拆除拖管及拖线，换药在不同阶段采用不同的中医外科特色药物帮助创面生长，还采用了药线引流及垫棉压迫的方法，结合术后口服顾氏外科经验特色的中药，不仅保治愈了疾病，还有效保护了肛门功能和形态。

基于该病例，顾氏外科特色疗法综合治疗结合了中医四诊、患者全身症状体征、局部创面情况及发病阶段将病程分为初期、中期及恢复期，加以运用中药内服整体调理，最终治疗效果良好，认为中药治疗该病的前景广阔，但我们仍需在这方面不断探索。

［1］ DAS D K，BAKER M G，VENUGOPAL K.Increasing incidence of necrotizing fasciitis in New Zealand:A nationwide study over the period 1990 to 2006［J］.Journal of Infection，2011，63（6）:429-433.

［2］ MCHENRY C R， PIOTROWSKI J J， PETRINIC D， et a1.Determinants of mortality for necrotizing soft tissue infections［J］.Ann Surg，1995，221（5）:558-563， discussion 563-565.

［3］ CZYMEK R， HILDEBRAND P， KLEEMANN M， et a1.New insights into the epidemiology and etiology of Fournier’s gangrene:a review of 33 patients［J］.Infection，2009，37（4）:306-312.

［4］ERSAY A，YILMAZ G，AKQUN Y，et al.Factors affecting mortality of Fournier’s gangrene:view of 70 patients［J］.ANZ J Surg，2007，77（1-2）:43-48.

［5］YANAR H，TAVILOGLU K，ERTEKIN C，et al.Fournier’s gangrene:risk factors and strategies for management［J］.World J Surg，2006，30（9）:1750-1754.

［6］ MILLER J D.The importance of early diagnosis and surgical treatment of necrotizing fasciitis［J］.Surgery， gynecology&obstetrics，1983，157（3）:197-200.

［7］梁宏涛，陆金根.陆金根运用拖线法治疗复杂性肛瘘经验［J］. 陕西中医，2015，36 （9）:1222-1223.

［8］曹永清.置管引流治疗高位肛瘘 21例临床分析及若干问题探索［J］.上海中医药大学学报.2010.24（7）:36-38.

［9］李小林.高压氧应用于肛周坏死性筋膜炎术后的疗效观察［J］.中国中西医结合外科杂志， 2013，19（1）:88-89.

［10］ 王琛，陆金根.垫棉压迫法在肛肠疾病的应用［J］.世界中西医结合杂志， 2013，8（1）:79-81.

［11］ MULLA Z D， GIBBS S G， ARONOF D M.Correlates of length of stay， costof care， and mortalityamongpatientshospitalized for necrotizing fascitis［J］.Epidemiol Infect，2007，135（5）:868-876.

［12］ SORENSON M D， KRIEGER J N， RIVARA F P， et a1.Fournier’s gangrene:management and mortality predictors in a pepulation based study［J］.J Urol，2009，182（6）:2742-2747.

［13］ ANAYA D A，DELLINGER E P.Necrotizing soft tissue infection:diagnosisand mamanagement［J］.Clin Infect Dis，2007，44（5）:705-710.

［14］ CAINZOS M， GONZALEZ RODRIGUEZ F J.Necrotizing soft tissue infections ［J］.Curr Opin Crit Care，2007，13（4）:433-439.