郑红斌辨证论治结肠黑变病经验*

★付敏军 高倩倩 张睿 郑红斌*（浙江中医药大学基础医学院 杭州 310053）

结肠黑变病（melanosis coli，MC）是一种以结肠黏膜色素沉着为特征的非炎症性肠病。1825年Billiand发现并描述了结肠黏膜黑色素沉着的现象，1857年Virchow首次将其命名为MC并沿用至今。MC临床表现主要为便秘、腹胀、腹部隐痛，病变部位以结肠为主，可累及回肠、十二指肠、膀胱等［1］。MC的确诊主要依靠结肠镜的检查，镜下表现主要为结肠黏膜有浅褐色、暗黑褐色和深褐色的色素沉着，范围涉及某段、大部分或全结肠，整个肠黏膜面可呈豹皮样、网状条索样［2-3］。MC的发病机制尚不明确，多数学者认为与长期服用蒽醌类泻药及慢性便秘密切相关，非甾体抗炎药物、炎症性肠病也能引发本病［4］。此外，MC与结直肠息肉、结肠癌存在一定关系［5-6］。

郑红斌，教授，主任中医师，博士生导师，从事脾胃疾病研究30余年，对MC发病及其病因病机具有独特见解，并在临证诊疗方面积累了一定的经验。笔者有幸投其门下，侍诊左右，受益匪浅，现将郑教授对MC的认识介绍如下。

1 病因病机

MC属中医“便秘”“腹痛”等范畴，多因感受外邪、饮食不节、情志内伤和素体虚弱所致。病机变化主要为大肠传导失司、通降失和，与脾胃、肾等脏腑功能失调密切相关。因常有反复长期应用泻药史及多伴便干色黑，临床上尤以肠燥津亏、脾胃虚弱、肾气不足为其病机变化之关键。

1.1 肠燥津亏 大肠是MC的病位所在。生理情况下，大肠接受小肠泌别清浊后的产物，将食物残渣形成粪便，并通过肛门将其排出体外，即《素问·灵兰秘典论》所谓“传道之官，变化出焉”［7］。若素体阴亏，或久服大黄、芦荟等蒽醌类泻药耗伤津液，或外感燥热之邪灼伤津液，导致肠道津液亏损，大肠传化功能失常，出现大便干燥秘结、口渴等症状，日久可致生本病，如《圣济总录·大便秘涩》言“大肠枯竭，渴而多秘者，亡津液也”［8］。

1.2 脾胃虚弱 本病发生也与脾胃虚弱密切相关。脾胃大肠同为仓廪之官，主运化水谷，排泄糟粕，转味入出，共同主持饮食物的消化吸收与水谷精微转输布散，如《素问·六节藏象论》曰：“脾、胃、大肠……能化糟粕，转味而入出者也”［7］。若素体脾胃虚弱，或久用苦寒泻药损伤脾阳，或饮食不节致脾胃运化失常，水谷精微难以输布吸收，水谷糟粕不能及时排出体外，以致清气不升，浊气不降，日久诱发本病。

1.3 肾气不足 《素问·金匮真言论》曰：“北方黑色，入通于肾，开窍于二阴”［7］。肾在色为黑，应北方，开窍于前后二阴。大肠传化糟粕功能是肾开窍于二阴的表现，为肾气所主。肾气不足可致大肠气化无力，水谷糟粕毒素无法排泄而致病。其中，肾阳亏虚则温煦不足，蒸腾气化失司，影响肠道水液精微的吸收温养；肾阴不足则肠道滋养无源，日久加剧肠液涸竭，进而促使本病的发生。

2 临证经验

郑教授认为，根据本病病因病机及其临床表现，治疗应强调辨证施治，灵活用药，务在求本；依据“大肠传导之官”理论，着力在六腑以通为用、以降为和的“通”“降”二字下功夫，注重增液润肠；结合脾胃、肾与其发病的密切相关性，重视健脾养胃、益肾培本之法的应用。

2.1 辨证求本、灵活用药 本病临床表现虽以肠道黑变为其特征，但因患病体质不同，其临床证型也颇不一致，尤以气虚、阴虚表现多见［9］，故治疗应审症求因，辨证求本，灵活用药。临证时若症见大便并不干硬，或虽有便意，但排便困难，以及用力努挣则汗出，神疲，少气懒言，食少，脘腹胀满，食后胀甚，舌淡苔白，脉弱，此为脾胃气虚，运化无权，治宜健脾助运，方用四君子汤合黄芪汤加减。若症见大便常干，数日一行，甚或干结如羊屎，或伴潮热盗汗，腰膝酸软症状明显，舌干红苔少，脉细数者，宜用增液汤合六味地黄丸加减。若症见大便干或不干，排出困难，小便清长，腰膝酸痛，畏寒肢冷，下肢尤甚，舌淡苔白，脉沉细，此即肾阳不足，治宜温阳助运，方用济川煎加减［10］。

2.2 增液润肠、着重通降 郑教授认为，大肠为六腑之一，天气之所生，其气象天，故以通为用，以降为和，而和降肠腑首先要避免大肠津亏燥结，故润肠通便法为本病重要治法之一。临床上若症见大便干结，如羊屎状，艰涩难下，数日一行，舌红少苔，脉细涩，此属肠道津亏燥结，宜滋阴润肠通便，方用润肠丸合五仁丸加减，并可辅以生地、玄参、麦冬、天花粉等滋阴之品加强润肠功效，或结合肠腑蠕动应用枳壳、厚朴、木香、槟榔、陈皮等通降腑气、理气导滞之品，同时注意禁用大黄、芦荟等泻药以防劫伤肠液加重病情。

2.3 重视脾胃、固本培元 脾胃居中州属土，化生万物，二者纳运相合，水谷精微得以源源不断地濡养肠道，同时肾脏亦调控着大肠传化糟粕功能。故郑教授尤重脾胃和肾在本病发生发展中的作用，临证针对脾胃虚弱，重视培养后天之本，针对肾气亏虚，着重固本培元，或针对先后天不足，合用健脾补肾。常用党参、黄芪、太子参、白术、山药、白扁豆等以补益脾胃，辅山楂、麦芽、焦六曲、鸡内金、莱菔子等健胃消食，同时选用肉苁蓉、锁阳、熟地、黄精、女贞子补肾润肠通便。此外，考虑本病黑变特征，依照毒邪留滞、久病入络理论，同时兼用清热解毒、活血化瘀、软坚散结之品，如选白花蛇舌草、当归、赤芍、红花、莪术、三棱、皂角刺、路路通、王不留行子等以抗癌防变，促进肠道黑变的恢复。

3 病例举隅

周某，女，58岁。2015年10月17日初诊。自述便秘10余年，近几年加重，常三四日一行，有服用大黄、芦荟等蒽醌类泻药史，使用开塞露效果不佳。现症为大便干，排便无力，腹胀，面色淡黄，口渴，舌淡苔白，脉细弱。内镜表现为肠腔黑暗，结肠黏膜有色素沉着，呈浅褐色。诊断为结肠黑变病。处方：蜜黄芪30g，太子参15g，生白术30g，当归12g，桃仁10g，杏仁10g，郁李仁15g，火麻仁15g，炒枳壳15g，广木香10g，三棱6g，莪术15g，郁金12g，槟榔15g，赤芍15g，毛慈菇10g，望江南子15g，天花粉15g。7剂。水煎服。嘱其停用大黄、芦荟等蒽醌类泻药，定时排便，改变饮食习惯，多食粗纤维蔬菜，加强锻炼，多做全身运动。

2015年10月24日复诊：腹胀减轻，便秘有所改善。守原方，随证加减，坚持数月。

2016年1月23日复诊：内镜检查结肠恢复正常，黏膜光滑、血管清晰，排便基本正常。随访1年未见复发。

按语：患者脾胃虚弱，纳运失常，水谷精微输布不及，升降失司，无力推动大恭下行；更因久用苦寒泻药，伤津耗液，中伤脾胃，诱发本病。方中郑教授用蜜黄芪、太子参、生白术补益脾胃，天花粉、当归、桃仁、杏仁、郁李仁、火麻仁、望江南子滋阴润肠通便，炒枳壳、广木香、三棱、莪术、郁金、槟榔等理气活血。全方合奏益气滋阴润肠、理气活血通便之功，患者服后疗效甚好。

参考文献

［1］Wollner J, Janzen J, Pannk J.Melanose der harnblase [J]. Der Urologe,2016, 55(1):68-70.

［2］宋亚锋,肖飞.结肠黑变病26例分析[J]. 结直肠肛门外科, 2015,21(S1):18.

［3］韩静,孙光斌,张宝芹,等．结肠黑变病54例分析[J]. 中国现代医学杂志, 2016, 26(11):102-104.

［4］John D, Coyne, FRCPath. Melanosis coli in hyperplastic polyps and adenomas [J]. International Journal of Surgical Pathology, 2012,21(3):261-263.

［5］许锦锦.结肠黑变病与结肠癌比较蛋白质组学研究[D].洛阳:河南科技大学, 2015.

［6］刘中辉,吴晓滨,陈泓磊,等．结肠黑变病对结直肠息肉的影响[J].中华结直肠疾病电子杂志, 2016, 5(3):249-253.

［7］黄帝内经·素问[M].田代华整理.北京:人民卫生出版社, 2005:8.

［8］赵佶.圣济总录[M].北京:人民卫生出版社, 1982:1 693.

［9］白晓莉,管红玲,田冀虹,等.保定南市区78例结肠黑变病患者中医体质分类与判定调查结果分析[J]. 中国中医药现代远程教育,2016, 14(19):58-60.

［10］吴旭清．辨证运用中药治疗结肠黑变病的临床观察[J]. 辽宁中医杂志, 2009, 36(8):1 328-1 329.