王建康辨证论治梅核气经验浅析

★ 鲍平波 王建康 王扬帆 沈秀伟（.宁波市海曙区中医医院 浙江 宁波 5000；2.宁波市中医院 浙江 宁波 500；.宁波市奉化区第二医院 浙江 宁波 5502；.宁波市海曙区西门街道社区卫生服务中心 浙江 宁波 5000）

王建康系宁波市中医院主任医师、全国第六批老中医药专家学术经验继承工作指导老师、浙江省名中医、首届国家优秀中医临床人才，从事中医临床医疗近40年。笔者师从王建康教授，有幸随师临诊，收获良多，尤其是对梅核气诊治，体会特深。梅核气又称“癔球症”，属于现代医学的功能性食管疾病，临床上多以咽部有异物感，咯之不出，吞之不下，但不妨碍饮食，多见于女性。现代医学对其病因的认识尚未十分明确，考虑与心理因素、食管动力障碍、胃食管反流及感觉异常相关［1］。在传统医学中，梅核气一病最早描述于汉《金匮要略·妇人杂病脉证并治》中：“妇人咽中如有炙脔，咯之不出，咽之不下。”其病名最早见于宋《仁斋直指方·梅核气》。历代医家大多认为以肝气不疏，郁而痰结，痰气交阻于咽喉是梅核气病机所在，并多以《金匮要略》中“半夏厚朴汤”为主方治疗，取其辛开苦降化痰散结之意，然临床亦常有乏效者。王师认为梅核气的病机并不单纯局限于肝气不疏，郁而痰结，痰气交阻于咽喉。尚有肺阳闭阻、湿热互结、风痰闭阻、肝胃失和、肺阴亏损、肺脾气虚等诸多证型，现将王师的诊治经验整理浅析如下。

1 辨证论治

1.1 痰气交阻—祛痰理气解郁结 痰气交阻为梅核气最常见证型，《诸病源候论·卷三十九·妇人杂病诸侯三》中云：“咽中如有炙肉脔者，此是胸膈痰结与气相搏，逆上咽喉之间结聚。”此类患者多情志郁结，气机不畅，气郁津液结聚而成痰，痰气博结于咽喉而发病。其证多见咽中异物感，咽痒干咳，呕吐痰涎，每遇情绪不畅时病情加重，舌质红、苔白腻，脉弦。治疗以祛痰理气解郁结为法；方用半夏厚朴汤加减。其中肝郁甚者，加用柴胡、合欢皮；痰多胸闷甚者，加用（浙）贝母、瓜蒌仁；咽痒咽痛甚者，加用木蝴蝶、桔梗。同时积极开导患者解除苦闷，舒缓焦虑等不良情绪，以收事半功倍之效。

1.2 肺阳闭阻—通阳宣肺化痰结 喉为肺气所属，与肺相连，是气体出入的要道。且肺主一身之气，职司宣降，如肺阳痹阻，宣降失常，痰涎结于咽部，可致梅核气。此类病人除咽中异物感的主症外，多见胸满不舒，咽中有痰难咳，大便干，舌质淡红、苔白腻，脉弦滑。治疗以通阳宣肺化痰结为法，方用施今墨教授之施氏调气饮［2］。方中以薤白通阳散结、理气宽胸；枳壳宽胸理气行痰；桔梗宣发肺气，祛痰利咽；杏仁止咳化痰，助生清阳，降浊通便。可选加半夏、陈皮、白芷、石菖蒲等降肺化痰。诸药相合使肺阳闭阻得解，宣降有常，可助痰结消散。若伴口苦而黏而有郁热者，加用黄芩、（浙）贝母、海浮石等以清解郁热痰结。

1.3 湿热互结—清肺利湿祛浊结 湿热互结证多因肺卫湿热、胃腑湿浊上蒸咽喉，气机阻滞，灼津成痰，阻于咽喉而发。《证治汇补·卷之五》云：“梅核气者，痰气窒塞于咽喉之间，咯之不出，咽之不下，状如梅核，此因湿热内郁而致。”可见古代医家已认识湿热互结是梅核气的成因。此证临床多见咽部异物感，口干口苦不欲饮，咳嗽重浊，痰多胸满，身体困重，尿色黄，舌苔黄腻、脉濡数。治疗以清肺利湿祛浊结为法，方用甘露消毒丹加减。其方利湿清热两相兼顾，佐以解毒利咽，令湿热浊邪皆去。其中咽痛甚者可加山豆根、藏青果；痰涎甚者加用桑白皮、竹茹。

1.4 风痰闭阻—祛风化痰散邪结 风痰闭阻证多因素体痰湿偏胜，复因起居不慎，感染风邪，风痰郁结于咽部不散，久而成风痰之结。其证多见咽部异物感，干痒灼痛，痰黏难咳，或有鼻塞声重，或有恶寒肢冷，舌质红、苔白腻，脉浮滑。治疗以祛风化痰散邪结为法，方用苍耳子散合玉屏风散加减。咳嗽甚者加地龙、桔梗；干痒灼痛明显者加蝉衣、僵蚕、射干；痰黏难咳明显者加白鲜皮、地肤子、玄参。

1.5 肝胃失和—疏肝降胃清热结 肝胃失和证多由肝郁日久化热，横逆犯胃，胃失和降，胃热上熏咽喉而成。《诸病源候论》云：“咽喉者，脾胃气候也。”揭示了咽部疾患与脾胃的关系。冯玲［3］认为：“梅核气与慢性胃炎关系密切，因为咽与胃食管有相同的反射中枢和通道”。李自廷［4］对180例咽异物感患者行电子胃镜检查，发现全部具有食管或胃肠道问题。由此可见梅核气与胃食管疾患常有关联。此类病患其症多见咽喉异物感伴灼热隐痛，胃脘胀满不适，口苦反酸呃逆，舌红苔薄白脉弦。治疗以疏肝降胃清热结为法，方用四逆散合左金丸加减。反酸甚者加海螵蛸、（浙）贝母；咽喉灼热隐痛甚者加玉蝴蝶、桔梗；口苦明显者加龙胆草、竹茹。

1.6 肺阴亏损—养阴生津润燥结 肺阴亏损证多因邪伤肺阴，食伤胃阴，迁延不愈，阴虚火旺，虚热内生，灼津成痰，咽喉失其濡养燥痰凝结而成。临床上其症多见咽中如有物梗，口渴咽干，干咳少痰，夜间盗汗，舌红少苔，脉细数。治疗养阴生津润燥结为法，方用玄麦甘桔汤加减。肺阴虚甚者多加沙参、百合；口渴咽干甚者加用生地、川石斛；咽喉干痛甚者加射干、山豆根。

1.7 肺脾气虚—健脾补肺通湿结 肺脾气虚此证多因饮食劳伤，肺脾两伤，脾虚无以运化水液致痰浊内生，肺虚不能布散水津而痰湿内聚，此即脾为生痰之源，肺为储痰之器。痰湿上逆，循肺经结于咽喉而成。《素问·阴阳类论》云：“咽喉干燥，病在土脾。”其症多见咽中异物感，神疲懒言，面色少华，纳差，痰多短气，大便溏泄，苔白腻舌质淡脉濡细。治疗以健脾补肺通湿结为法，方用参苓白术散加减。选加姜半夏、威灵仙、白芷等燥湿开结之品。

2 验案赏析

邱某，女，46岁。2017年1月20日初诊。主诉：咽部异物感1月余。患者1月前因与同事发生争吵，自觉情志不遂，胸满气逆，咽中如有异物梗阻，咳嗽吐痰。多次就医，诸多医生用疏肝理气等治法，咽部梗阻始终未减。1周前于电子胃镜检查，示慢性浅表性胃炎，未见食管黏膜充血水肿。

刻诊：咽部异物感明显，咳嗽有痰，胸满不舒，大便偏干，舌苔白腻，脉弦滑。患者无嗜酒史及糖尿病史。王老师仔细分析病情，认为此为肺阳闭阻，肺气宣降失常，痰涎结于咽部而成梅核气。治拟通阳宣肺化痰结。方用施氏调气饮加减：薤白12g、杏仁10g、枳壳10g、桔梗6g、半夏10g、香附9g、旋复花10g、瓜蒌仁15g、（浙）贝母12g。14剂。日1剂，水煎分2次温服。

2月5日复诊：药后胸满不舒、便秘症状已除，咽部异物感稍减，每遇情志不畅时加重，舌质红，苔白腻，脉弦细。此肺阳闭阻已解，肺气宣降有常故胸满不舒、便秘等症状缓解，然仍有情志郁结所致痰气交阻于咽部，则咽部异物感仍有，且情志不畅时加重，辨证为痰气交阻之病机为主。治拟祛痰理气解郁结为法。予半夏厚朴汤加味： 半夏12g、紫苏叶12g、厚朴10g、茯苓10g、生姜3片、（浙）贝母12g、海浮石15g、桔梗6g、远志10g、石菖蒲15g、清甘草6g、香附10g。14剂。同时予以心里疏导，嘱保持心情愉快。

3月15日三诊：患者二诊后咽部异物感明显消减，因外地出差停药20余天，近日又感咽部异物感加重，遂来就诊。现症见咽部异物感，口渴口干，夜有盗汗，干咳少痰，喉音嘶哑，舌红少苔，脉细数。王师分析认为前病迁延不愈，复因旅途疲劳、出差地多食辛辣灼热之品，肺阴渐亏，虚热内生，灼热成痰，咽喉失其濡养而成。辨证为肺阴亏损证。治疗以养阴生津润燥结为法。方用玄麦甘桔汤合沙参麦冬汤加减：玄参15g、麦冬20g、桔梗6g、生甘草6g、沙参30g、桑叶12g、玉竹15g、天花粉6g、生扁豆10g、射干10g、百合20g、百部15g、胖大海6g。14剂。

3月29日四诊：药后诸症基本消失，予玄麦甘桔汤加沙参、玉竹、桑叶再调理14剂，并嘱其后麦冬枸杞泡茶饮用，保持愉快心情。

按：此医案患者初起为肺阳闭阻，肺失宣降，结痰于咽部而成梅核气，予调气饮加减治疗后肺阳宣通，但痰气交结仍在，其阶段性病机转为肝气郁结、痰气交阻。遂予半夏厚朴汤祛痰理气解郁结，咽部异物症状基本缓解。其后复因就诊不及时，饮食劳倦所伤，其病机转变为肺阴亏损，咽喉失其濡养而燥痰阻结，予养阴清肺化痰之法治疗，诸症消散。由此可见，疾病在不同的阶段，有不同的病机，迥异的证候特点，临床上医者需圆机活法，辨证论治，方能收全效之功。