从“心-肾轴心系统”学说探讨脑淀粉样血管病

周 敏，冯丽莎，徐 英

（1.天津中医药大学，天津 300193；2.天津市中医药研究院附属医院，天津 300120）

脑淀粉样血管病（cerebral amyloid angiopathy， CAA）是一种颅内微血管病变，以β-淀粉样蛋白（amyloidβ，Aβ）沉积在大脑皮质和软脑膜的中小动脉、微动脉，有时也累及毛细血管和静脉为主要病理特征，其临床表现以复发性和/或多发性脑叶出血、认知功能减退、暂时性局灶性神经症状发作（transient focal neurological episodes，TFNE）及精神症状为主，其中以脑叶出血最常见[1]。李晓秋等[2]认为CAA相关的微血管病理学改变可能是其病理基础。由于溶栓技术的发展，CAA相关脑出血的患者也呈上升趋势，有研究发现，CAA相关性脑出血可达到老年人脑出血的12～15%[3]，自发性脑出血的20%以上[4]。

淀粉样物质的沉积需要尸检或病理学证实，临床上由于该操作的有创性而不易实施，目前多以临床症状及影像学表现作为诊断标准，1991年Boston标准提出较可能的CAA诊断标准为：年龄≥55岁，临床症状和影像学表现均显示局限于脑叶、皮质－皮质下（包括小脑）多发出血，而没有其他原因引起的出血。2010年修改后增加了脑凸表面铁沉积出现临床诊断为可能CAA，合并脑叶出血诊断为很可能CAA。CAA是造成老年非外伤性脑出血的第二病因，是脑小血管病的一类，严重可致死[5]。祖国医学中该病据其临床表现可分属于中风（出血中风）、痴呆（呆病）、痫病等。结合“心-肾轴心系统”理论对脑淀粉样血管病造成的脑出血及出血后认知功能减退的病机进行初步探讨，或可为临床治疗提供思路。

1 理论基础——心-肾轴心系统

“心-肾轴心系统”是中医肾病学奠基人张大宁教授在充分研究心系、肾系生理病理的基础上，根据传统的“心肾相交”理论提出的。学说将传统理论与现代医学“神经-内分泌”调节系统有机结合，但不局限于此，其他心肾相关理论亦可归属于该系统中的一部分。分而言之，“心-肾系统”是指在君主之官的主导作用下，君臣相互促进、彼此制约的一种相对平衡关系，“轴心”意指“心-肾系统”在人的生理及病理过程中起着轴心和主导的作用。心主神明，“神明”即指大脑的意识思维活动，类似于现代医学当中大脑及皮层下中枢的功能，另一方面，中医所说的“肾”包含肾脏本身及其功能，其中肾实质的内分泌系统与脑的中枢系统关系密切，由此“心肾相交”可以引申为神经中枢与内分泌系统之间的调节反馈机制，分别对应心火下降，下交于肾，即心对肾的调节和肾水上升，上达于心，即肾对心的反馈机制。这样的论述结合了巴甫洛夫学说和塞里应激学说的优点，能够更好地指导临床[6]。现代研究也发现影像上拥有更多脑小血管病特征的个体其肾功能也较差[7]。血清胱抑素是肾功能损害的高敏感标志物，其数值的升高与脑小血管病患者头颅核磁表现相关[8]。

《黄帝内经》言：“心者， 五脏六腑之大主也” “主明则下安， 主不明则十二官危”，明确阐明心在各脏腑中占主导地位，并且其功能的常变可影响体内所有脏腑的功能状况。肾为机体的“先天之本”，同时作为“五脏阴阳之本”具有资助、促进、协调全身脏腑之阴阳的作用。由此，二者在人体的生命过程中作用较他脏为高。二者分属水火，故其之间的协调平衡尤为重要。唐·孙思邈引用《内经》“心肾相交”、《周易》“水火既济”的思想表明心与肾在生理上的联系，具体可以通过水火既济、精神互用、君相安位来阐发。朱丹溪《格致余论》云：“人之有生，心为之火，居上；肾为之水，居下。水能升、火能降，一升一降，无有穷已，故生意在焉”。如若心与肾之间的水火、阴阳、精神的动态平衡失调，则会出现相应的病理变化。临床上通过分析疾病机理，发现病机的异同，调节“心-肾轴心系统”，重视异病同治，往往能够提高、巩固疗效，改善机体体质，进一步达到未病先防、已病防变的目的，体现了中医治未病思想。

2 结合“心-肾轴心系统”学说探讨脑淀粉样血管病病机

2.1 中风—脑出血 CAA导致的脑出血，李东垣在《医学发明·中风有三》中提出：“故中风者，非外来风邪，乃本气病也。凡人年逾四旬，气衰者，多有此疾。”提示了中风病本虚的病机。《张赞臣临床经验选编·类中风》曰：“中风一证，……临床上主要分虚实两途。……虚者则由肝肾不足，兼挟痰湿而成。”脑淀粉样血管病的患者多为老年人，且发病与年龄呈相关性。从发病病因分析，老年人内因龄高体衰，肝肾之阴亏虚，肾精耗损，气血化生不足，心气无力推动及化生血液，脉络空虚，随年龄增长，君相之火逐渐衰微，机体阴阳俱损，内生风、火、痰、气、瘀，如若加之平素生活居处习惯不良，例如长期吸烟的病人，由于烟草以热为本，兼具燥涩之性，秽浊有毒，造成素体阴伤络损[9]，则更易发病，并由于阴伤和广泛的络损会表现为大脑多发出血灶；另一方面，刘完素《河间六书·素问玄机原病式·火类》云：“中风瘫疾者，非谓肝木之风实甚而卒中之也，亦非外中于风尔，由于将息失宜，而心火暴甚，肾水虚衰，不能制之，则阴虚阳实，而热气怫郁，心神昏冒，筋骨不用，而卒倒无所知也”，言明心肾相交则能制之；张山雷于前人理论基础上在《中风诂诠》中提出了血冲脑之说。各说法都不约而同强调了心肾在本病发生过程中的重要作用。

外因方面本病可责之于气候的转变，人体内平衡在自然之气转变下调整不及，此时风邪极易乘虚入内，致气血痹阻，外风引动内风，阴阳失调，气血逆乱而发病。

有研究显示，中风急性期机体处于应激状态，在内外环境刺激的作用下，机体下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴、交感肾上腺髓质的活性会增强[10]。而衰老肾虚的大鼠其HPA轴处于异常亢进状态，其分泌产物会加重神经元的损伤，加用补肾方药后，这种状态即可得到抑制[11]，这与“心-肾轴心理论”学说不谋而合，提供了补肾护脑的临床思路。20 世纪80年代以来，学者们把微观辨证和《血证论》所述之“离经之血便是瘀”的理论相结合，提出：脑出血急性期的最基本病机是瘀血阻滞。从而脑淀粉样变性所致的脑出血在一定程度上可理解为是肾虚兼血瘀的病机，故而可以通过补肾活血法来治疗。常利顺[12]也认为脑出血急性期使用化瘀止血的方法是有可行性的。

2.2 痴呆—认知功能减退 痴呆是以呆傻愚笨，智能低下，善忘为主要临床表现的一种神志异常疾病，多是由髓脑渐消、神机失用导致，以内因为主。[13]“心者，君主之官，神明出焉”，而脑为“元神之府”，与心一同主司精神活动，所谓神寄于脑、动于心，五脏虽亦有神，但人体总由脑所主的元神和心所主的识神来控制。冲、任、督三脉皆起于胞宫，并行入脑，而此三脉之气皆起于肾，故脑与肾还具有脏腑及经络上的相关性。《医学心悟》言：“肾主智，肾虚则智不足”。肾主骨生髓，脑为髓之海，肾水不足，则脑髓生化无源，髓海空虚，神机失用，清资失灵，人的感觉运动、精神活动和生命活动都将受影响。清代沈金螯在《杂病源流犀烛》中最早提出“中风后善忘”，前文中阐述了CAA多发生在老年人群当中，《本草备药·辛夷》有言“人之记性，皆在于脑。……老人健忘者，脑渐空也”。岐伯言：“年四十而阴气自半”，说明年高则肾精自亏，肾精本已虚惫，出血后会进一步造成肾精亏损，气血大伤，髓海消减，神明失用，发为痴呆。有学者对血管性痴呆（vascular dementia，VD）从肾论治进行临床疗效Meta分析，结果显示，中西医结合从肾论治专方改善患者的认知功能作用较单纯西药组疗效好[14]。研究表明，采用补肾活血法治疗VD是通过影响中枢胆碱能神经系统和血管内皮活性物质来改善认知功能的[15]。李林等[16]经过近十年的模型研究，认为中药“补肾填髓”的功用是促进神经元细胞的代谢和能量应用，使内源性神经营养因子生成增多，并抑制组织生成神经毒素，从而促进神经元存活与再生。 霍清萍教授[17]创立的稳消Ⅲ号方，其核心也是运用补肾活血方法治疗脑小血管病造成的认知减退，黎明全等[18]探讨血管性轻度认知损害时认为其是髓虚毒损的病机，这病机亦与肾精不足密不可分。另有研究[19]发现，2组脑小血管病患者血浆神经肽、同型半胱氨酸水平明显高于对照组，表明NPY、Hcy 参与了脑小血管病的发病过程，临床检测和干预有一定意义，而Hcy水平是血管性认识损害[20]的独立相关因素。

3 讨论

张大宁教授在1964年提出“心-肾轴心系统”学说，学说包含两个方面，即在心主导作用下，心肾水火相互平衡的关系和心-肾系统在人生理病理活动中所起的轴心作用。随着科学技术的发展，脑淀粉样血管病的诊断率逐年增加，并已成为脑出血的一大病因和痴呆的重要标志。CAA患者多由其肝肾亏虚、肾精虚惫，复因外邪侵袭或内伤饮食、情志而发为出血中风。脑出血患者多伴有认知功能减退，严重影响患者的日常生活，并加重其家庭的负担，CAA患者本已年迈体虚，出血致气血大伤，进一步耗伤肾之精气，脑髓不生，神明失用。二者均可通过心-肾轴心系统来调节，故可用补肾活血方药进行治疗。

《内经》认为肝脏与中风的关系最为密切，肝肾之阴下虚，水不涵木，则肝阳易于上亢，《素问·调经论篇》云：“血之与气， 并走于上，则为大厥，……”说明中风病位在头，发病是由于气血上逆不降所致。肾阴亏虚不能涵木则化火生风，引动内风发为中风。老年人脏腑功能进行性衰减，使用补肾治疗，仍处于本虚状态，故而易感外邪，多次发病，若加之平素生活当中的居处不当，则会加快疾病的发生。《素问·脉要精微论》：“头者，精明之府。”明代李时珍在《本草纲目》中亦提出“脑为元神之府”，其中的精明、元神均指主宰精神意识思维活动而言，可理解为神明为心脑所主。在脑淀粉样血管病的发生发展过程中，心-肾轴心系统发挥了至关重要的作用，在疾病的治疗上亦可通过补肾活血的方法进行。

脑淀粉样血管病所致脑出血具有反复发作的特点，中医辨证尚可从脾胃虚弱，气血亏虚、气不摄血入手，脾为后天之本，秉承先天之精而化之，二者相互资生，《医述》中说“先天为后天之根”，脾之运化须有肾阳的温煦蒸化，补肾活血过程当中加以补益脾气之品，有助达到更好的疗效。CAA具体的发生机制目前尚未完全阐明，但结合临床特点可知CAA与一般性质的脑出血实为不同，二者的治疗原则有相呼应的部分，亦有各自本身的特异性，从而CAA不能完全按照脑出血诊疗规范执行临床治疗，此时运用祖国医学进行辨证论治在延缓CAA复发及控制症状等方面表现出了极大优势，可作为治疗该病的推荐选择之一。