中医辨证治疗胃食管反流病的临床体会

张欢 ，李秀娟

1.上海市静安区江宁社区卫生服务中心推拿科，上海 200040；2.上海市静安区中心医院中医科，上海 200040

胃食管反流病（GERD）是临床常见病与多发病，指胃内容物反流引起的一系列症状和(或)并发症的一种疾病[1]。其典型症状是烧心和反流，并导致食管黏膜糜烂、溃疡，也可引起咽喉、气管等食管邻近的组织损害，出现食管外症状如咽喉炎、慢性咳嗽、哮喘等[2]不良生活与饮食习惯、焦虑抑郁与不良事件、食管运动功能差等与GERD的发病具有重要相关性[3]。近年我国GERD患病率呈上升的趋势[4]。该病具有复发率高，需长期维持治疗的特点，中医辨证治疗在改善患者症状和预防复发方面具有优势。李秀娟副主任医师是上海市静安区中心医院特色专科中医内科的学术带头人，长期从事脾胃病临床工作，潜心研究中医药治疗GERD，积累了丰富经验。今将其治疗GERD临床经验总结如下。

1 病机探讨

GERD的临床症状表现为烧心、嗳气、泛酸、反胃及胸骨后不适等，属于中医“吐酸”“反胃”“胃痞”“胃痛”“食管瘅”等范畴。张景岳认为：吐酸的病机，与肝胆脾肺关系密切，但总以肝气犯胃，胃失和降，胃气上逆为基本病机。故该病病位在食管和胃，基本病机为胃失和降，胃气上逆。李老师认为造成胃气上逆的原因不外虚实两端。《素问玄机原病式六气为病﹒吐酸》云：“酸者，肝木之味也，由火盛制金，不能平木，则肝木自甚，故为酸也”。《素问﹒至真要大论》云：“少阳之胜，热客于胃，呕酸善饥”，《灵枢﹒四时气》云：“邪在胆，逆在胃”，故实证可因肝郁气滞，导致横逆犯胃；肝失疏泄，胆汁分泌异常导致胆胃不和；暴饮暴食或过食肥甘等饮食异常，湿热气滞导致胃气上逆。《素问﹒六微旨大论》云：“升降息则气立孤危……非升降，则无以生化收藏”，脾气主升，脾升依靠脾阳鼓动；胃气主降，胃降依赖胃阴濡润。脾胃一升一降，维持气机的平衡。虚证多由于久病体弱或素体脾胃亏虚，脾气上升无力，或胃阴不足导致胃降乏力，最终升降失衡，胃气上逆。

2 常用治则治法

实证治以驱邪通利，虚症治以扶正维衡。

2.1 湿热气滞证

患者因饮食不慎所致，临症以嗳气、烧心或见泛酸，并发纳食欠馨、脘痞不知饥、舌苔黄腻或白腻为主要特点。胃为燥府，湿热盘踞，致烂谷降浊失常。治法：清热化湿，理气降逆。湿热并重宜选甘露消毒丹或清化饮[5]（茵陈、白扁豆、黄连、厚朴、佩兰、白豆蔻、薏苡仁）加减；热重于湿宜白虎加苍术汤加减；湿重于热宜选藿朴夏苓汤加减。该证治法应以清化为主，理气为辅，因胃喜柔顺，理气可选用苏梗、枳壳、香橼、佛手、香附等轻灵通降之品。临床常有虚实夹杂复杂证候，如湿浊和阴虚一对矛盾证候并见，滋阴药滋腻碍脾可以加重湿浊，化湿药香燥，有耗伤阴津之弊端，临证用药颇为棘手。需慎辨阴虚湿热的缓急轻重，可选择以下3种方法：先清化后养阴，既养阴又清化，先养阴后清化[6]，详参细审是提高疗效的关键。

2.2 肝胃不和证

患者多因情志不随，肝郁失畅，横逆犯胃所致。临症以泛酸、嗳气、烧心，并发情绪不宁易怒、两胁胀痛，或见大便干结，舌红苔薄白为主要特点。治法：疏肝泄热，健胃理气。方选李师自拟小柴胡降逆汤加减，是化裁小柴胡汤、左金丸古方得来。《伤寒论本旨》曰：“柴胡味薄气清，疏肝胆之郁，升少阳之气，黄芩味薄苦降，凉而解热，同半夏从肺胃散逆之呕，此三味通调阴阳，以利升降之气也。人参甘草补中”；左金丸[7]。中黄连苦寒泻火；吴茱萸辛热，既降逆止呕，又可制约黄连寒凉之性，辛开苦降，尤擅治疗肝火犯胃吞酸；白芍柔肝养肝，甘草甘温，二药配合酸甘化阴，调和肝脾；苏梗、陈皮理气宽膈，降气止逆。

2.3 胆胃不和

多见于有胆囊炎、胆囊结石、胆囊切除术病史者。胃镜常提示：胆汁反流。临症以泛酸、嗳气、烧心，并发口苦，脘痞，纳食欠馨，大便异常（或见大便干结，或见稀溏），舌淡红苔腻为主要特点。治法：化湿降浊，利胆和胃。自拟方：金钱草、郁金、鸡内金、苏梗、香橼、佛手、香附、茵陈、半夏、柴胡、黄连、干姜、麦芽、谷芽、神曲、藿香、佩兰。便溏加薏苡仁、茯苓；便秘加全瓜蒌、杏仁、槟榔；舌苔黄腻干者，热重于湿，减干姜，加白芍、甘草酸甘化阴。

2.4 脾胃虚弱升降失常

患者多因久病或素体脾胃虚弱，脾气当升不升，胃气当降不降，致气机升降失衡所致。脾虚为主，临症常见泛酸、嗳气，并发乏力、便溏、完古不化、舌淡苔薄白或白腻、脉细为主要特点。治法：健脾理气，升清降浊。方选参苓白术散加减。明代龚信《古今医鉴》所载参苓白术散，加一味陈皮，适用于脾胃气虚兼有湿气阻滞者[8]。全方补中气，行气滞，渗湿浊，脾健湿去则诸症自除。胃阴不足者，临症常见泛酸、嗳气、胸骨后烧灼感、反胃，口干喜饮、不饥、不纳、胃脘灼热、舌红少苔、脉细数为主要特点。治法：滋养胃阴，理气降浊。方选“叶氏养胃方”加减。叶天士首创“养胃阴”学说，近代内科讲义中选取麦冬、扁豆、玉竹、甘草、桑叶、沙参等组方，定名为“叶氏养胃方”[9]。

2.5 临症加减

反酸明显者加乌贼骨、煅瓦楞子；嗳气明显者加香附、苏梗、代赭石、旋复花、枳壳；疼痛明显者加川楝子、延胡索；心烦易怒者，加钩藤、生龙骨、生牡蛎；恶心明显者加制半夏、竹茹；失眠加夜交藤，合欢皮，珍珠母。

3 典型病案

患者，男，68岁，2017年3月15日初诊，患者反复烧心泛酸，胃脘痞满1年余，加重3月。2016年5月曾就诊外院，胃镜提示“反流性食管炎（A）级，慢性浅表性胃炎”。口服奥美拉唑20 mg，1次/d，2个月后烧心泛酸症状好转。3个月前因频繁进食油腻，再发烧心泛酸，胃纳减少，胃脘痞满，体重减轻2 kg。曾多处就诊，口服奥美拉唑、吗丁啉、复合消化酶、熊去氧胆酸等西药，症状改善不显。患者有胆囊结石，有胆囊切除术病史。初诊症见：烧心泛酸，嗳气，脘腹痞满，不思饮食，口苦，口干不喜饮，大便软，舌淡红苔黄腻，脉细。处方：金钱草 30 g、郁金12 g、鸡内金12 g、苏梗12 g、香橼 12 g、佛手 12 g、香附 12 g、茵陈 12 g、煅瓦楞 12 g、黄连 3 g、干姜 3 g、谷芽 15 g、藿香 9 g、佩兰9 g、白芍 9 g、甘草 3 g、薏苡仁 30 g、茯苓 30 g、白豆蔻3 g。服药7剂，1剂/d，水煎服。

2017年3月22日二诊，患者进食，嗳气，反酸，大便好转，苔腻转薄，守方去茵陈、黄连、干姜，加黄精12 g，炒白术12 g。再进7剂。

2017年3月29日三诊，患者偶有反酸，1～2次/周，知饥纳可，大便软，进食后略有胃胀，30 min后可自行缓解。舌苔薄白，脉细：处方：金钱草15 g、鸡内金12 g、苏梗 12 g、香橼 12 g、佛手 12 g、香附 12 g、党参 12 g、煅瓦楞 12 g、薏苡仁 30 g、茯苓 30 g、炒白术 12 g、黄精12 g、黄连3 g、干姜3 g。继服7剂。药后随访，体重恢复，病情稳定。

按：患者有标准剂量及疗程的PPI治疗史，后因饮食不慎复发。中医诊断反酸，证属虚实夹杂，胆胃不和，湿浊中阻，脾虚气滞。治以利胆和胃，化湿降浊，健脾理气。用金钱草、郁金、茵陈清热利胆，藿香、佩兰、白豆蔻芳香化湿，薏苡仁、茯苓淡渗利湿。苏梗、香橼、佛手、香附清香理气，抗反流逆势之力，却温而不燥。煅瓦楞制酸。黄连、干姜寒热并用辛开苦降，治疗寒热互结或虚实交杂痞塞症，常获良效。白芍、甘草酸甘化阴，且防化湿之品香燥伤阴。初诊以利胆和胃、祛湿理气为主，健脾力弱，恐补益加重湿浊气滞。待湿除痞消，逐步加入黄精、白术、党参健脾补气。标本兼治，达到控制反流预防复发的目地。

4 总结与展望

GERD易反复发作，辨证论治不仅改善患者症状，并且能够降低其复发率[10]。网络调查研究中发现[11]该病中医证候复杂，症状表现差异大，以一法或一方难以达到治病并防止复发的目地。而建立在因人、因时、因地治宜的个体化治疗，以中药复方兼顾复杂发病机制所致的疾病状态，可以提高疗效并降低复发率。如何根据中医药特色，针对经PPI标准剂量治疗8周后症状不能缓解的“难治性GERD”[12]患者,研究中药复方在改善非酸反流、食管括约肌压力、食管蠕动等方面的作用，提高治疗难治性GERD的疗效，是我们进一步努力的方向。

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