超声在急诊ICU股静脉穿刺置管中的应用价值

王 萌 ，沈雁波 ，王 艳 ，彭清云 ，袁鼎山 ，王 霆 *

（南通大学附属医院1急诊科；2ICU，江苏226001）

急诊患者的临床特点是急、危、重，病情进展快、较难控制，入住急诊ICU的患者需要进行大量输液，即“液体复苏”。深静脉穿刺置管已常规应用于急诊科危重病例的抢救、中心静脉压监测、血液透析、静脉营养及浅静脉穿刺输液有困难等情况。传统定位依据股动、静脉解剖结构进行定位[1]，常会引起穿刺失败、局部血肿、感染等并发症。本文选择2017年8月—2018年6月本院急诊ICU收治并需进行股静脉置管的患者90例，探讨超声定位在股静脉穿刺置管中的应用价值，并与传统定位和超声引导做比较，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 急诊ICU收治并需进行股静脉置管患者90例，按照随机分组原则，分为传统定位组、超声引导组、超声定位组，每组30例。传统定位组男性18例，女性12例，年龄56.93±7.19岁，慢性支气管炎急性发作（慢支急发）8例、脓毒症7例、重症肺炎4例、中毒5例、中暑3例、重症胰腺炎3例。超声引导组男性20例，女性10例，年龄57.67±8.57岁，慢支急发7例、脓毒症5例、重症肺炎4例、中毒5例、中暑6例、重症胰腺炎3例。超声定位组男性14例，女性16例，年龄54.93±9.20岁，慢支急发8例、脓毒症7例、重症肺炎6例、中毒5例、中暑2例、重症胰腺炎2例。三组患者基线资料差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有患者及其家属均知情同意并签字，且经我院伦理委员会批准。

1.2 方法 传统定位组[4]：依据解剖结构进行定位，患者取仰卧位，穿刺侧下肢伸直稍外展，以股动脉搏动最明显处内侧0.5 cm为穿刺点。局部消毒、戴手套、铺巾，局部浸润麻醉并盲探股静脉。探及股静脉后，穿刺针与皮肤呈 30°～40°进针，抽到回血后，按照塞丁格技术置入深静脉导管。超声引导组[5]：采用床旁超声诊断仪（超声型号：GE VScan），选择线阵探头，频率5～10 MHz，以无菌套覆盖。其他操作同传统定位组，仅在穿刺针进针时，使用平面外技术，超声寻找股静脉短轴及穿刺针尖在超声下形成的亮点，入针的全程不断调整超声探头的角度以保证针尖一直位于超声监测下，针管内回抽见到血液同时超声证实针尖位于股静脉腔内。超声定位组：采用与超声引导组同款超声诊断仪。其他操作同传统定位组。仅在消毒前，利用超声诊断仪探寻穿刺侧股静脉、股动脉的局部解剖结构，以确定和调整穿刺方向、角度和深度，并以记号笔画于皮肤。持针操作者均为本文第一作者，为工作3年的急诊ICU住院医师，超声引导及定位协助者为同一位拥有重症超声培训合格证的ICU主治医师。

1.3 观察指标 观察并进行比较的指标包括一次穿刺成功率、操作总时间、并发症发生率。第一次穿刺成功定义为：持穿刺针第一次穿刺即回抽见血并被证实为股静脉。穿刺针退回皮下重新进针或虽穿刺成功但回抽血被证实是股动脉血均为第一次穿刺失败。操作总时间定义为：从股静脉置管开始操作至最后导管固定的总时间，包括超声定位和超声引导所需的时间。并发症包括机械性损伤（局部瘀血血肿、液体渗漏、误穿动脉）和感染（导管相关性感染）等。

1.4 统计学处理 采用SPSS19.0统计学软件进行数据处理。计量资料以±s表示，多组间差异性比较采用单因素方差分析，两组间差异性比较采用SNK法。计数资料以率表示，组间差异性比较采用χ2检验（或Fisher精确法）；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者一次穿刺成功率比较 传统定位组、超声引导组、超声定位组一次穿刺分别为17例（53.3%）、28例（93.3%）、27例（83.3%），三组一次穿刺成功率差异有统计学意义（χ2=15.417，P=0.001）；超声引导组优于传统定位组，差异有统计学意义（χ2=10.756，P=0.001），超声定位组优于传统定位组，差异有统计学意义（χ2=8.523，P=0.007），超声引导组和超声定位组两组间差异无统计学意义（Fisher精确检验，P=1.0）。

2.2 患者操作时间比较 传统定位组、超声引导组、超声定位组操作时间分别为19.43±4.69 min、15.39±4.46 min、15.79±4.08 min，三组操作时间差异有统计学意义（F=7.611，P=0.001）；超声引导组和超声定位组均优于传统定位组，差异有统计学意义（P＜0.05），超声引导组和超声定位组的差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 患者并发症发生率比较 传统定位组、超声引导组、超声定位组机械损伤分别为7例（23.3%）例、0例、1例（3.3%），感染分别为3例（10.0%）、4例（13.3%）、2例（6.7%），三组机械损伤发生率差异有统计学意义（χ2=9.940，P=0.005）；超声引导组优于传统定位组（Fisher精确检验，P=0.011），超声定位组与传统定位组差异无统计学意义（Fisher精确检验，P=0.052），超声引导组与超声定位差异无统计学意义（Fisher精确检验，P=1.00）。三组患者感染发生率差异无统计学意义（χ2=0.797，P=0.905）。

3 讨 论

深静脉置管是急危重症患者治疗中常用技术。传统定位主要依靠解剖标志进行经验性盲穿，根据回血的颜色、压力、波动情况来判断是否误穿动脉，据报道该方法穿刺成功率波动较大（60%～95%），与操作者经验也直接相关[1]。既往大量研究已证明超声实时引导下穿刺较盲穿法的优越之处[2－3]，并得到各种专业指南的广泛推荐。国内有学者已证明在血液透析患者中心静脉置管中，超声定位有较高的置管成功率和一次穿刺成功率，同时能降低试穿次数，对没有条件做到实时超声引导穿刺置管的血液透析中心，有较大的应用价值[6]。利用术前超声定位，即使是经验稍差的操作者从试穿到成功置管的耗时低于经验丰富的术者利用盲穿法的操作耗时[7]。另有研究发现在超声辅助下行深静脉置管能缩短操作时间，提高成功率并减少并发症发生，但是实时超声引导能提高穿刺成功率，与穿刺前超声定位相比优势不是很大，而且超声引导因其需要时刻用超声探头去探测，且必须进行严格的无菌处理，具有较大难度，操作过程复杂[8]。本文结果表明，超声定位与超声引导相似较传统定位有更高的一次穿刺成功率、更短的操作时间，与上述国内外文献的结果一致。

机械损伤即指穿刺针误穿股动脉、穿透股静脉，多次穿刺致局部组织损伤可以表现为局部血肿、瘀斑、液体渗漏等。由于股静脉在穿刺点处紧邻股动脉，部分患者股静脉甚至位于股动脉后方，而传统定位法采用解剖结构定位法[1]，依据多数正常人股动、静脉的分布特点，未能兼顾动、静脉分布异常的情况，因此，发生机械损伤的几率较高。本文传统定位组30例中发生机械损伤者有7例。超声引导的优点在于可以实时动态观察股静脉与穿刺针尖的相对位置。本文协助者具有熟练的穿刺经验，在其协助下，持针者成功避免误穿动脉、穿透静脉，即便多次穿刺时损伤也较小，故未发生机械损伤。超声定位组不具有实时指引的优势，但能在股静脉穿刺前预先了解局部股动脉和股静脉的解剖结构，能有效避免盲穿引起的机械损伤，故仅发生1例机械损伤。由此可见，超声引导或者超声定位，均能明显减少股静脉穿刺的机械损伤并发症。

感染即导管相关性感染（CRBSI）是深静脉置管的并发症之一。轻症可表现为局部周围皮肤或组织红斑、触痛、硬结或脓点脓肿，出现血流感染可表现为发热、白细胞升高，严重者甚至发生脓毒症、感染性心内膜炎等。由于股静脉穿刺置管致CRBSI发生率高于其他部位，因而国内外的《导管相关血流感染防控指南》[9]中推荐“避免股静脉”以减少CRBSI发生的可能性。但是由于远离心肺等重要脏器、不会发生心肺脏器损伤等严重并发症、穿刺点周围血管神经相对分布位置较为固定，股静脉穿刺仍是ICU从业人员开始实践深静脉穿刺技术的首选部位。完善手卫生、严格无菌操作、减少穿刺次数、避免机械性损伤、缩短置管时间，均可以一定程度预防和减少CRBSI的发生。本研究中三组患者CRBSI发生率差异无统计学意义（χ2=0.797，P=0.905），说明超声引导及超声定位均未明显增加感染的发生，其临床应用是安全的。

不足之处，本研究为单中心随机非盲法研究，为保证操作者和病种类型的一致性，仅纳入本文第一作者自己持针进行股静脉置管的患者并限定为本院急诊ICU常见类型病例，因此存在一定程度的偏倚。

综上所述，对急诊ICU的急、危、重患者，与超声引导相似，超声定位法具有良好的一次穿刺成功率、较短的操作时间、极少的并发症发生率，明显优于传统定位法，可作为股静脉置管首选定位方法在急诊ICU进行积极推广。