连续性血液净化在重症肺炎并急性呼吸衰竭患者中的应用

吴述光，侯小丽，马胜喜

（1新乡市中心医院呼吸内三科，河南453000；2河南省新乡市第一人民医院内分泌科）

重症肺炎是临床上常见的呼吸系统疾病，起病急，病情变化快，临床特点多样化、复杂化，治疗难度大，极易合并呼吸衰竭、心力衰竭、急性肾功能衰竭等多脏器功能衰竭，病死率30%～70%[1]。连续性血液净化（continuous blood purification，CBP）技术也称连续性肾脏替代治疗（CRRT），是连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）、连续性静脉-静脉血液透析滤过（CVVHD）、连续性静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）、缓慢持续超滤（SCUF）、高容量血液滤过（HVHF）、配对血浆滤过吸附（CPFA）、内毒素吸附等血液净化技术的总称，其中CVVH是临床上最常用的CRRT模式。由于对重症感染所产生的毒素和炎症介质具有明显的清除作用[2]，CVVH不仅用于急性肾功能衰竭的治疗，也用于重症肺炎并呼吸衰竭的治疗。本研究选择2014年4月—2017年3月我院呼吸重症监护病房收治的60例重症肺炎并急性呼吸衰竭行机械通气的患者作为观察对象，对连续性血液净化的治疗效果进行探析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 重症肺炎并急性呼吸衰竭行机械通气患者60例，其中男性33例，女性27例，年龄42～82岁，平均（61.55±16.25）岁。按随机数字法分为观察组和对照组各30例。对照组中男性17例，女性13例，年龄 45～82 岁，平均（62.33±17.36）岁；观察组中男性16例，女性14例，年龄 42～80岁，平均（60.25±15.36）岁。两组患者年龄、性别构成比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。依据2006年中华医学会呼吸病学分会社区获得性肺炎诊断和治疗指南[3]、中华医学会呼吸病学分会诊断和治疗指南[4]和WHO重症肺炎诊断标准[5]，重症肺炎主要标准：（1）需要有创机械通气；（2）感染性休克需要应用血管活性药物。次要标准：（1）呼吸频率＞30 次/分；（2）PaO2/FiO2＜250 mmHg；（3）低体温（中心体温＜36 ℃）；（4）低血压，需要强有力的液体复苏；（5）氮质血症（尿素氮≥7.1 mmol/L）；（6）白细胞减少（周围血WBC＜4×109/L）；（7）血小板减少（血小板计数＜100×109/L）；（8）影像学示多肺段浸润；（9）意识障碍。符合主要标准1条或次要标准3条者即诊断为重症肺炎。呼吸衰竭诊断标准：在海平面、静息状态下、呼吸空气的情况下，动脉血PaO2＜60 mmHg伴有或不伴有 PaCO2＜50 mmHg。排除标准：（1）不愿意配合本研究者；（2）入院不足24小时死亡或自动出院者。本研究已经医院伦理学小组审核批准。

1.2 治疗方法 对照组给予常规的机械通气、抗感染、止咳化痰、营养支持、维持水电解质平衡和抗休克治疗。观察组在对照组的基础上加用连续性血液净化（CBP）治疗，采用美国百特公司BM25型血液滤过系统，FH1200型血液滤过器，选择连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）模式。观察72 h，检测CRP、BUN变化，并计算氧合指数、APACHEⅡ评分变化；继续观察28天，患者撤离呼吸机、转出ICU或死亡为观察终点，对比两组患者的机械通气时间、入住ICU时间和28天病死率。

1.3 评价指标 （1）治疗前和治疗72 h后氧合指数、BUN、CRP 和 APACHEⅡ评分；（2）机械通气时间、入住ICU时间；（3）28天病死率。

1.4 统计学处理 应用SPSS 19.00统计学软件处理分析数据，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗前后氧合指数、CRP、BUN和 APACHEⅡ评分比较 治疗前两组氧合指数、CRP、BUN和APACHEⅡ评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后观察组氧合指数高于对照组，CRP、BUN、APACHEⅡ评分低于对照组，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。

表1 两组治疗前、治疗后72h氧合指数、BUN、CRP、APACHEⅡ评分比较

2.2 两组机械通气时间和入住ICU时间比较 观察组机械通气时间247.68±36.48 h，入住ICU时间300.15±45.24 h，分别短于对照组的286.32±40.68 h和 338.88±47.20 h，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 两组病死率比较 观察组患者28天内死亡5例（16.67%），对照组死亡 10例（33.33%），两组病死率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨 论

重症肺炎是目前呼吸内科和ICU发病率及死亡率较高的疾病，患者因肺通气和换气功能障碍，极易出现缺氧和（或）二氧化碳潴留。缺氧引起小动脉痉挛，进一步加重心脏负荷，且缺氧本身使得心脏收缩力下降，逐渐发展为心力衰竭[6]，血流动力学不稳定，加之感染、毒素等诱因，进一步可导致急性肾功能衰竭，并发多脏器功能衰竭，甚至死亡。

既往研究发现，炎症介质和细胞因子释放失控，过度炎性反应造成机体免疫调节系统紊乱，促、抗炎因子比例失衡是重症感染患者病情进展的主要机制[7-8]。因此，清除炎症介质，维持内环境稳定极其重要。对于重症感染患者，常规的药物治疗效果不理想，而连续性血液净化治疗可以清除毒素和促炎介质，缓解过度的炎症反应，终止细胞因子的瀑布反应，从而延缓毒素和炎症介质对器官的损伤，并且可以清除体内多余的水份和代谢废物，维持机体内环境的稳定，应用安全有效。连续性血液净化治疗重症肺炎并急性衰竭患者，不仅清除一种或几种细胞因子，更重要的是有利于纠正促炎因子过度释放和促、抗炎因子的失衡，有利于机体通过自身调节建立起促炎和抗炎反应的动态平衡。连续性血液净化通过滤过和吸附作用，可清除血浆中的内毒素和TNF、IL-1、IL-6、IL-8等炎症介质[9]。阻止这些炎症介质达到峰值水平，一定程度上阻断全身炎症反应的发展，有效控制高分解代谢，维持水电解质和酸碱平衡，改善氮质血症和生化指标，恢复机体免疫功能。

本研究结果显示，重症肺炎并急性呼吸衰竭患者在常规药物治疗的基础上加用连续性血液净化治疗，患者组织氧合作用、肾功能、炎症反应以及病情改善均优于常规治疗，机械通气时间和入住ICU时间缩短，具有积极的临床意义。两组患者28天病死率对比差异无统计学意义，可能与样本量较小有关，需要扩大样本量进一步的研究。