颌面部骨折可吸收接骨板内固定术后并发症防治初探

王继华，王陈飞，冯兴梅

（南通大学附属医院口腔科，江苏226001）

随着社会现代化的迅猛发展，交通事故伤频发，颌面部骨折十分常见，常造成面部外形改变，张口受限，咀嚼障碍，严重影响患者的外形与功能。因此，骨折解剖复位，恢复咬合关系，坚固内固定成为首选治疗[1]。近年来钛板内固定术已在临床广泛使用[2]，但钛板内固定装置存在严重应力遮挡的弊端，且需二次手术取出[3]。可吸收接骨板具有很多优点，渐渐在临床推广使用，已取得很多经验，基本可以代替金属接骨板，但可吸收板也出现诸多并发症。我院2013年1月—2017年12月收治颌面部骨折患者228例，行可吸收板内固定，探讨发生并发症的原因以及预防治疗方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 颌骨骨折住院患者228例，男157例，女71例。年龄6~82岁，平均45岁，以20~50岁年龄组的患者居多（114例，50.0%）。其中交通事故伤172例（75.4%），工伤 24例（10.5%），斗殴或拳击伤9例（3.9%），运动伤7例（3.1%），摔伤16例（7.1%）。下颌骨骨折64例（28.1%），上颌骨骨折57例（25.0%），颧骨上颌骨骨折76例（33.3%），上下颌骨复合骨折24例（10.5%），合并颅脑外伤及其他复合伤7例（3.1%）。

1.2 治疗方法 所有患者根据颌骨螺旋CT三维重建明确诊断，常规术前准备，排除手术禁忌证，合并颅外伤、胸外伤等患者均待病情稳定后手术。

开放性外伤沿外伤原创口入路，上下颌骨骨折大多采用口内前庭沟切口，髁状突骨折选择改良耳屏前切口及下颌下切口，颧骨颧弓骨折采用小冠状切口加口内前庭沟切口及面部小切口。下颌骨骨折根据骨折部位放置2～3块4孔或6孔接骨板，上颌骨骨折放置2～4块4孔或6孔接骨板或“L”型板，颧弓骨折使用8孔板。

术中选择合适的切口，沿骨面剥离翻瓣，充分暴露骨折部位。松解骨折断端，刮净肉芽组织及碎骨片，复位骨折断端，恢复咬合关系及张口度。将可吸收接骨板弯制塑形与骨断端骨面贴合，用气磨钻钻头在断端骨面的垂直方向打孔，冷水冲洗降温，钻攻丝扩孔，盐水冲洗碎屑，螺钉固定。下颌骨及颧骨用8 mm螺钉固定，上颌骨前壁用6 mm螺钉固定。冲洗创口，分层缝合。下颌骨骨折及咬合稍差患者行牵引钉颌间弹性牵引固定，牵引时间2～4周。术后全身使用抗生素3～5天，漱口液漱口，保持口腔清洁。

2 结 果

颌骨骨折住院患者228例中手术伤口为Ⅰ期愈合217例（95.2%），术后1月后复查，患者张口正常，颌面部基本对称，摄片示骨折愈合良好。有11例（4.8%）手术伤口为Ⅱ期愈合，术后1～2周发生局部肿痛化脓，均为下颌骨骨折口内切口的患者，行脓肿切开引流后，伤口很快愈合；其中男性8例，女性3例。远期（术后4～12月）感染化脓5例（2.2%），均为男性，2例为上颌骨前壁粉碎性骨折，2例为下颌骨颏孔区骨折，1例系眶外侧骨折。可吸收接骨板外露或螺钉帽脱落17例（7.5%），其中男性10例，女性7例，发生部位上颌龈沟处12例，下颌龈沟处5例，有1例为8岁男童。张口受限（张口度＜3 cm）5例（2.2%），其中男性4例，女性1例，均为严重的多发性骨折。

3 讨 论

传统的金属接骨板内固定系统可导致颌骨应力性骨萎缩，影响头颅核磁共振检查，常需二次手术取出金属板，同时会导致骨折断端延迟愈合，增加术后感染的风险，亦会限制小儿骨骼生长。可吸收接骨板克服了以上缺点，随着骨折断端的愈合而逐渐降解吸收，避免了二次手术创伤，也节省了后续治疗费用[4]，绝大多数患者乐于选择可吸收接骨板。金属板内固定术后感染发生率较高，15%左右[5]。可吸收接骨板属于高分子材料，无毒副作用，生物相容性良好，一般不会引起周围组织的排斥及炎证反应，经过水解反应降解为可代谢物，通过三羧酸循环排出体外。但有一些患者由于种种原因，也会出现感染，但发生率明显低于金属板内固定系统。

本组患者中术后近期（术后1～2周）有11例发生局部肿胀、疼痛溃脓，少数切口部分裂开。原因：术中止血不彻底或骨缺损较大、上颌窦前壁粉碎、骨折线上阻生牙处理不当等原因，造成组织内死腔形成，再加上患者全身抵抗力低下，口腔卫生差。经脓肿切开引流，使用抗生素治疗后痊愈，未见可吸收接骨板松动脱落，不影响骨断端愈合。5例患者术后4～12月出现局部感染化脓，切开引流见大量稀薄脓液，其中见未完全降解的可吸收接骨板及螺钉残体，有1例经2次切开排脓后才痊愈。原因：可能由于可吸收板降解时间较长（1.5～2年），引发迟发性无菌性炎证。感染分别位于上颌骨前庭及下颌骨颏孔区，有1例位于眶外侧眉弓下方。由于上颌骨前壁粉碎严重，颏孔区需避开颏神经，同一区域放置可吸收板数量过多且位置紧靠，可吸收接骨板降解时局部组织来不及吸收，引起无菌性坏死。眶外侧感染者因体瘦，可吸收接骨板紧靠皮肤，术后10月出现肿胀化脓，切开引流后痊愈。有17例发生可吸收接骨板外露或螺钉帽脱落排出，常发生在术后1～6月，此时骨折断端已愈合，不影响治疗效果。原因：切口位置太靠近附着龈，可吸收接骨板安放靠近牙龈，可吸收板的厚度较厚，随着患者口腔正常饮食活动，不断摩擦，可吸收板可部分暴露，或螺钉松动脱落、螺钉帽折断排出。此时只要及时取出，创口很快愈合。所以后期病例我们都将口内切口位于活动的粘膜上，距附着龈至少5 mm，用可吸收线对位缝合，肌层尽量缝合，不拆线。儿童下颌骨骨折更加要注意切口的设计与缝合，要避开牙胚，尽量只用1块板，术后用头帽或弹力绷带限制下颌活动。术后张口受限5例，张口度＜3 cm。原因：均系上下颌骨严重的多发性骨折，术中软组织创伤大，骨膜分离范围大，术后血肿形成，软组织疤痕严重，患者未能配合张口训练。

我们的体会：（1）严格掌握手术适应证，术前控制好患者血糖，清洁口腔。（2）根据骨折部位，合理设计手术切口。（3）术中将骨折线上的肉芽组织、纤维性骨痂刮除干净，骨断端尽量解剖复位，不要造成明显台阶。可吸收接骨板塑形到位，紧贴骨面，钻孔时冲冷水降温，钻孔方向尽量与骨面垂直，倾斜角度＜30°，攻丝到位，螺钉拧紧，松的螺钉尽量取出不用，这样可减少短期感染的发生。（4）上颌骨前壁不宜放过多可吸收板，宜分散至颧牙槽嵴及鼻犁状孔边缘等张力带。下颌骨为了增加强度有时放置3～4块可吸收接骨板，以致局部接骨板过于密集，易造成远期感染。一般使用2块接骨板即可，可增加断端邻牙钢丝结扎，术后牵引钉颌间弹性牵引限制下颌骨断端活动，来弥补少用可吸收板带来的固定强度不足。（5）可吸收接骨板放置时尽量离开牙龈及牙根，以减少术后露板和螺钉松动脱落。

总之，可吸收接骨板固定术后感染的原因是多方面的，如全身情况差、糖尿病、营养不良、局部牙周病、口腔卫生不良、严重的粉碎性骨折、骨折线上阻生牙处理不当等。合理设计手术切口，规范手术流程，注重手术操作技能，结合可吸收接骨板特点，配合术后颌间牵引制动，能有效减少术后并发症的发生，最大程度发挥可吸收接骨板内固定治疗颌面部骨折的优势。