细辛临床超钱应用验案3则

★ 潘琳旎（杭州市西湖区文新街道社区卫生服务中心 杭州 310012）

细辛，味辛温，主治咳逆、头痛、脑动、百节拘挛、风湿痹痛、死肌等。久服明目，利九窍，轻身长年。细辛味辛香窜，可温经散寒，还可温化寒痰、开窍止痛。《神农本草经》将细辛纳入上品。然而，南宋陈承提出“细辛不可过钱”，《本草求真》强调“细辛多则气闷塞不通者死”，《中国药典》更将细辛最高剂量定为3g。因此，细辛不过钱成为细辛用量的准绳。

《伤寒论》及《金匮要略》中含有细辛的方子共有13首，如麻黄附子细辛汤、小青龙汤，多则3两，少则2两。根据《新修本草》换算剂量，上述方剂细辛用量少则13.92g，多则20.88g，远远超出3g。现代临床实践中，王红丽［1］治疗胸痹、头痛病证，使用细辛6g，治风湿痹痛用细辛10g；刘小丽［2］运用吴茱萸汤加味治疗厥阴头痛，其中细辛用量达20g，服药5帖后头痛消失。

细辛为笔者临证用药的“良将”，其剂量亦不受“细辛不过钱”之约束。笔者结合自己的临床经验，例举使用细辛验案3则，以飨同道。

1 外寒内饮案

张某，女，64岁。2015年8月14日首诊。患者有多年过敏性鼻炎伴哮喘史，目下咳嗽咳痰，痰黄浓稠，口干口苦，微恶风寒，舌质淡，苔薄白腻，脉沉弱。辨证：外寒内饮。拟方：小青龙汤合玉屏风散加缩泉丸。处方：麻黄6g，桂枝10g，干姜9g，细辛3g，姜半夏6g，北五味子6g，炒白芍12g，炙甘草10g，黄芪30g，炒白术15g，防风10g，益智仁10g，覆盆子10g，金樱子10g。

2015年8月18日二诊：服上药后诸证缓解，咳嗽减，痰易咯，色白清晰，仍有口苦口干，夜尿1次，舌质淡，苔薄白，脉沉弱。拟原方继进，细辛改6g，去覆盆子。

2015年8月21日三诊：服上药后白天基本已不咳嗽，偶有痰液，每日凌晨2点左右咳醒，纳寐二便俱佳，咽部有不适感（涩滞），舌质淡，苔薄白，脉沉细。拟原方出入：麻黄改10g，去金樱子、干姜，加生姜3片、桔梗6g、乌药10g、吴茱萸3g、红枣10g。7剂。水煎服。

2015年8月31日四诊：咳嗽已止，夜寐欠安，舌质淡，苔薄白，脉细。拟前方继进，嘱患者清淡饮食，慎避风寒。

按：此案系夙有喘疾，复感外寒所致的咳嗽证，予小青龙汤合玉屏风散加缩泉丸，旨在解表化饮。细辛辛温，与大辛大热之干姜配伍，可散寒温肺、化痰涤饮。细辛始予3g，因温化寒痰效果不佳，故改为6g。可见细辛过钱非但无碍，且效果佳。

2 心阳不足案

翟某，女，52岁。2016年7月11日初诊。患者面色苍白，鼻塞，鼻流清涕，长时间吹空调后发作，颜面时时瘙痒，检视无红疹发出，头晕，舌质水滑，苔薄白，脉左浮细，左寸沉取细弱，右浮缓。辨证：心阳不足。拟方：桂枝汤合麻黄附子细辛汤加心三药、鼻三药。处方：桂枝15g，生白芍20g，生姜 15g，红枣 20g，炙甘草10g，麻黄 8g，附子10g，细辛6g，银杏叶40g，红景天15g，石菖蒲15g，徐长卿30g，丹参15g，辛夷10g，苍耳子10g，通草8g。7剂。水煎服。

2016年7月20日复诊：鼻塞流涕已愈，颜面瘙痒减轻，头晕未作，此次又因吹空调而流涕。仍拟前方出入。另嘱患者不可对着空调直吹，尤其要保护头部和颈肩部。

按：此案系阳气不足，风寒外袭所致鼻鼽证、摄领疮证。治以温阳散寒，调和营卫。细辛可入阴搜邪，配伍附子可将寒邪驱除体外；麻黄、附子相配，发中有补，扶正而不恋邪；细辛配伍辛夷、苍耳子，增强通鼻窍功效。

3 虚火上炎、下元亏虚案

周某，女，32岁。2015年9月22日初诊。患者口腔内可见溃疡点，疼痛，自诉平时畏寒腰酸，舌质淡胖，齿痕舌，脉虚弦。LMP 2015.8.20，量可，色鲜红，偶见血块，有痛经，纳可，夜寐欠安，二便调。辨证：虚火上炎，下元亏虚。拟方：乌梅丸合玉屏风散。处方：乌梅15g，细辛6g，桂枝10g，黄连9g，黄柏12g，当归 10g，党参15g，干姜9g，黑顺片10g先煎，花椒10g，黄芪30g，炒白术15g，防风10g，山药30g，蛇床子10g，蝉衣6g。7剂。水煎服。

2015年10月16日复诊：口腔内多处溃疡发出，左少腹胀痛已无，舌质淡，苔薄白腻，脉细弱。拟方：柴胡桂枝干姜汤合麻黄附子细辛汤加减。处方：柴胡12g，桂枝10g，干姜10g，天花粉10g，牡蛎15g先煎，黄芩10g，炙甘草6g，白芷10g，夏枯草10g，连翘10g，蒲公英 15g，黑顺片 6g先煎，细辛 3g，麻黄 8g。7剂。水煎服。

2015年10月26日复诊：口腔溃疡已愈，寐差乏力，舌质淡，苔薄白腻，脉细弱。拟归脾汤主之。

按：此案系虚火上炎、下元亏虚致口疮证。治以引火归元。细辛温通脏腑经络，下焦温煦则龙雷之火归位，上炎之势顿挫，此为治病必求于本也；与大辛大热之干姜配伍，可温经散寒。细辛本身有明确的止痛作用，可使得局部不适感降低，从而局部症状就不明显［3］。

细辛是马兜铃科植物北细辛或华细辛的全草，现代研究发现其主要有效成分是甲基丁香酚，有毒成分是黄樟醚、马兜铃酸及重金属元素，其中黄樟醚对呼吸中枢有麻痹和抑制作用［4］。此外，长期大剂量细辛可导致肾组织结构及肾功能改变［5］。这与细辛“单用末，不可过钱，多则气闷塞不通者死”相吻合，用作散剂时应该严格限定在每日3g以内，且不能久服。煎煮时间稍长即能破坏其毒性成分，研究发现15g细辛煎煮超过20min，毒性低于散剂3g的含量［6］。因此，细辛研末冲服或入散剂不可超过3g，汤剂不必拘泥于细辛不过钱。现代学者通常运用细辛入汤剂的剂量：治疗头面部疼痛为5～10g，腰腿疼痛为 12～15g，喘咳 5～8g，煎煮时间在 30min 以上［7］。

细辛的用量与剂型相关，汤剂可斟酌加至10～15g，同时可通过分次服用、合理配伍等方法减少毒性。研究发现大黄附子细辛汤可降低血肌酐、血尿素氮，延缓肾衰竭进展［8-9］。因此，医者当遵循“胆欲大而心欲细”的原则，应以患者病因、病情等因素为依据，既不赞成绝对控制在3g以下力求平稳自保，亦不主张冒进贪功而随意大剂量，动辄15～30g。已故浙江名中医魏长春认为“麻口之药亦能麻肺”［8］，也是从用药切忌太过的角度指导临床用药，况且细辛过量则口麻难咽，倍加服药苦楚，为医者不可不谨而慎之。