健康教练技术在慢性病管理中的发展应用及思考

江虹，丁福

(重庆医科大学附属第一医院 老年病科，重庆 400016)

慢性非传染性疾病(简称“慢性病”)起病隐匿、病程长且病情迁延不愈[1]。2015 年世界卫生组织(World Health Organization,WHO)有关慢性病现状的研究报告[2]指出：“每年因慢性病引起的病死人数达3800万，约占世界总病死人数的68%，慢性病成为人类死亡的首因。”我国以心脑血管疾病及糖尿病等为代表的慢性病也已成为威胁居民健康的“头号公敌”。慢性病的发生、发展与个体的不良生活方式密切相关，如吸烟、过量饮酒、缺乏运动和高盐、高脂肪等不健康饮食[3]。与遗传和生物因素不同的是，这些行为因素是可干预的。如何持续、有效地改变慢性病患者不良生活方式，控制慢性病的蔓延，是医疗卫生领域面临的巨大挑战。健康教练技术(health coaching)作为一种能帮助个体持续改变健康相关行为的有效策略，为解决这一问题提供了新的思路。近年来，健康教练技术在国外慢性病管理领域得到了广泛的应用及研究[4]，我国在该领域的相关研究较少。因此，本文就健康教练技术的概念、起源、发展及其在国内外慢性病管理的应用现况进行阐述，并探讨在我国推行的可行性及需要克服的障碍，为我国慢性病管理模式或技术创新提供参考。

1 概述

1.1 健康教练技术的定义 健康教练技术其定义众说纷纭，迄今尚未形成统一[5]。2003年，Palmer等[6]将健康教练技术定义为“教练模式下的一种健康教育和健康促进，旨在提高个体健康水平及促使其实现健康相关的目标。”2006年，Butterworth等[7]将其定义为“一种帮助参与者改变生活方式，以改善其健康状况及提高生活质量，或建立及达到健康促进目标的服务。”2013年，美国全国健康教练认证联盟(National Consortium for Credentialing Health and Wellness Coaches,NCCHWC)[8]将其定义为“由拥有不同背景及教育经历的专业人员，以患者为中心，通过与个体和团体的合作，促使患者达到健康相关目标的过程。成功的健康教练能利用清晰、明确的知识及技能，帮助患者充分调动其内在动力及外在资源以获得持续的行为改变。”2013年，Wolever等[5]将其定义为“一种由拥有不同背景的医疗专业人员实施的、以行为改变理论为基础、以患者为中心的实践，促使患者自我设定目标，鼓励除健康教育之外的自我发现，并且将多种机制整合在一起，促使其形成健康行为。”2014年,Olsen等[9]将其定义为“一种以目标为导向、患者为中心、健康为焦点，重视患者的启发及赋能的持续合作过程。”

1.2 健康教练技术的起源与发展 教练技术(coaching)起源于七十年代初的美国，健康教练技术由Miller[10]的动机访谈技术发展而来。1997年，Eliopolos[11-12]提出慢性病护理教练(chronic care coaches)这一概念，并指出凡是能关心患者健康并能与之保持密切接触的人员，均可成为慢性病护理教练，如患者配偶、子女、朋友等。随着人们对生活方式干预的关注，健康教练技术的文献报道逐渐增多[5]。目前，健康教练技术涉及领域已由早期慢性病干预拓展至健康管理，个体扩大至群体；干预方式由面对面发展至短信、电话、网络及手机应用程序等现代信息技术；干预模式也不断地提升，由单一的教练技术转变为融入多种心理学派(如人本主义心理学、积极心理学等)及多种干预技术(如聚焦解决模式、正念疗法及教练领导力等)的整合式健康教练技术(integrative health coaching,IHC)[13]。健康教练技术可根据个体及群体的状况与需求、实施人员、场所不同而被灵活运用。国外已有多项研究[14-19]证实，通过健康教练技术的干预，能够增加患者的自信心、帮助其理清目标、完成行动计划及提供情感支持，最终改善心血管疾病、糖尿病及高脂血症等慢性病患者及高危患者的健康行为及健康结局。

1.3 健康教练技术的实施 健康教练作为健康教练技术的实施者，可以是医疗保健者如护士、助理医生、药剂师、营养师、心理医生、物理治疗师及职业健康教练等，也可以是社会工作者、经过培训的患者家属、朋友等非医疗保健人员，他们拥有不同的背景及教育经历[5,12]。健康教练队伍中，以注册护士及助理医生为主[20-21]。随着健康教练技术应用的普及，健康教练短缺现象随之凸显。美国、澳大利亚的高等院校及私立培训机构等纷纷开设健康教练技术标准化培训课程，以加强健康教练人才的培养[13]。2005年，明尼苏达大学将健康教练技术培训纳入硕士及博士学位课程，并成为首个采用全人模式进行健康教练技术培训的学术机构。2010年，美国NCCHWC正式成立，其致力于推动健康教练的规范化、专业化的发展。在对健康教练、核心竞争力及认证方式进行了更清晰的定义之后，目前NCCHWC正着手构建国家健康教练资格认证考试[22-23]。此外，护士健康教练组织(Health and Wellness Nurse Coach,HWNC)、职业护士教练工作组(Professional Nurse Coach Workgroup，PNCW)及整体护理小组(Holistic Nurse Task Force，HN Task Force)作为护士健康教练培训及认证的机构，也致力于推动健康教练专业化的发展[24]。

2 健康教练技术在慢性病管理中的应用现状

2.1 常见的干预理论 健康教练技术干预理论非常丰富，包括动机访谈技术、跨理论模型、认知行为理论、社会认知理论、自我效能理论、社会支持理论及Wagner慢性病照护理论模型等。在慢性病管理领域中，以动机访谈技术、跨理论模型、认知行为理论、自我效能理论最为常见，以这些理论为基础制定的干预措施，能够科学、有效、持续地帮助慢性病患者改变不良生活方式，改善健康状况及提高生活质量[25]。

2.2 健康教练技术的干预形式及时间 健康教练技术干预形式及时间灵活多变，尚无统一标准。其干预的对象可以是个体，也可以是群体。实施的场所从医院、社区到家庭。干预的形式多样，包括面对面、纸质教育资料、电话、短信、邮件、互联网及基于互联网的社交软件等，可采取单一形式或多种形式组合。研究[26]发现，以电话干预最为常见。干预周期从3周至2年不等[26]。为达到最佳的行为改变效果，Olsen等[27]认为，干预周期应保证6～12个月。具体实施方案频次、次数及时间的变异性较大，干预频次根据干预周期长度而定，通常为1次/周；总的干预次数从1次至90次不等，平均为10.1次；一次干预时间大约在5 min至2.5 h，平均时长为35.8 min[28-30]。在整个的干预方案中，教练花费总时间从15 min至135 h不等，平均约为6.2 h[31-32]。

2.3 健康教练技术的基本步骤 健康教练技术通常包括“COACHING”8个步骤[12]，具体为：(1)接触(contact，C)，保持与患者定期的接触。健康教练通过面对面、电话、短信、邮件或社交软件等方式，定期了解患者的健康状况；(2)观察(observe，O)，健康教练需仔细观察患者的健康状况，收集和分析患者健康相关信息，确认患者的健康需求；(3)强化(affirm，A)，在此环节中，健康教练的职责是运用沟通、激励等技巧，强化、授权患者健康计划的落实；(4)澄清(clarify，C)，向患者确认其健康问题，及时调整制定的目标及计划，以保证健康目标及计划的有效性和可行性；(5)帮助(help，H)，若患者自理能力发生缺陷时，健康教练应提供帮助，并能够动员及协调可利用的社会资源。(6)鼓励(inspire，I)，鼓励患者完成健康计划，建立积极体验及赞美，反馈患者的现况，赋予其希望、动力；(7)教育(nurture，N)，健康教练需具备一定的知识及技能，并向患者定期或不定期提供教育及支持；(8)引导(guide，G)，帮助患者设定切实可行的目标，制定健康计划，拟定优先顺序及寻找资源。

2.4 健康教练技术对慢性病患者的干预效果 健康教练技术在慢性病管理中的可行性、有效性已被多项研究证实[33-41]。Kivelä等[42]关于健康教练技术在成人慢性病患者的干预效果系统评价显示，健康教练技术对患者的生理、行为、心理和社会结果等方面产生积极显著的影响。Olsen等[28]研究显示，健康教练技术能够激励慢性病患者增加体育锻炼，进行体重管理、营养及药物依从性等管理，以体重管理的积极影响最为常见。Willard-Grace等[43]对社区中441名高血压、糖尿病及高脂血症患者进行随机对照试验，结果发现，由助理医生担任健康教练组，与传统慢性病管理相比，患者的血糖、血脂等生理指标更易达标，干预组患者的糖化血红蛋白达标率几乎为对照组的2倍(48.6% vs 27.6%,P=0.01)；干预组患者低密度脂蛋白的达标率明显高于对照组(41.8% vs 25.4%,P=0.04)；在血压方面，其影响不明显。Michael等[44]对 956名冠心病患者进行为期2年的研究发现，健康教练技术能显著改善冠心病患者的心血管风险，包括总胆固醇达标率、腰围达标率、戒烟及用药依从性，且改善的结果能持续维持18个月。Thom等[45]研究发现，健康教练技术可以显著提高患者对初级保健医生的信任度及满意度。此外，健康教练技术可以有效地缓解癌症患者的疼痛及提高生活质量；改善类风湿性关节炎患者的关节活动、疼痛及健康状态[41,46]。随着国外健康教练技术的快速发展，这一新兴技术逐渐引入国内。2009年，北京大学与澳大利亚Monash大学合作，率先在我国开展了基于健康教练技术的“快乐生活俱乐部项目”[47]。该项目通过对社区医生及护士进行系统的健康教练技术理论培训及工作坊(workshop)技能培训。由这些培训合格的健康教练管理所辖社区的慢性病患者。为期1年的干预结果显示，健康教练组的糖尿病患者在干预后6个月、1年时，其临床指标(如糖尿血红蛋白、收缩压、体质指数、腰围等)、心理健康、生活质量及社区卫生服务利用情况等较常规管理组明显改善[48]。目前，健康教练技术在慢性病管理中的成效已得到充分的验证，但其在长远改善慢性疾病后果及实施成本效益等客观结局方面的效果仍存在争议[43,49]。 Turkstra 等[49]研究发现，在心肌梗死患者中开展由健康教练实施的电话教练技术，与常规护理相比，两组患者的健康状况均得到改善，但两者结果差异无统计学意义；干预组1年花费的医疗总费用显著高于对照组(10,574美元vs8,534美元，P=0.021)。Dejonghe等[50]对健康教练技术对慢性病康复与预防的长期影响效果的相关文献报道进行系统评价后指出，尽管健康教练技术的应用越来越广泛，但对慢性病结局带来的持续正面影响，其客观证据仍然不足。

3 我国推行健康教练技术的可行性

3.1 国家政策层面 近年来，国家相关部委相继颁布了《全国慢性病预防控制工作规范(试行)》[51]、《中国居民慢性病与营养监测工作方案(试行)》[52]、《中国慢性病防治工作规划(2017-2025)》[53]等政策文件，鼓励探索低成本、高效益的慢病管理模式，构建慢病的社会化防控体系。2015年，国务院办公厅出台的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》提出了“新规划、新实践、新技术助力慢性病管理”的战略思想[54]。2016年，《“健康中国2030”规划纲要》[55]中明确提出：“有效地防控慢性病成为医药卫生改革中的优先重点之一；到2030年，实现全人群、全生命周期的慢性病健康管理。”此外，我国还出台了高血压、脑血管疾病、糖尿病等防治指南，为慢性病管理提供标准化和循证指引。在慢性病管理的人才培养方面，我国也出台《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》[56]、《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》[57]等多项政策，大力培养全科医生及社区护士，以满足慢性病患者的需求。从国家出台的慢性病管理相关政策来看，健康教练技术的推行已经具备良好的政策环境支持。

3.2 技术层面 面对慢性病带来的挑战，我国一直在探索有效益和效率的解决方案。在医学模式方面，由生物医学模式转变为“生理-心理-社会”医学模式，使得人们对健康的认识更加立体化，不再局限于躯体健康。此外，我国慢性病防控的三级策略也在不断推行及完善，并由此产生了“社区医生团队”、“高血压三级管理”等慢性病防控模式。慢性病延续护理方面，在新医改方针及相关卫生政策的指导下，延续护理的开展基本实现普遍化、常态化[58]。在这样的背景下，将健康教练技术整合于我国慢性病防控体系，积极探索以患者为中心，运用该技术持续改变慢性病患者的不良生活方式，延缓并发症及提高生活质量，对于应对当前慢性病挑战具有重要意义。

4 我国推行健康教练技术的障碍及应对建议

4.1 文化障碍 健康教练技术是基于西方文化和社会经济条件发展起来的，引进此技术可能会出现地域文化差异的冲突。国外研究[24]证实，有效的健康教练技术往往基于成熟的心理学技术。在我国“快乐生活俱乐部”项目[59]中，动机访谈作为一种指导性、以患者为中心的咨询方式，帮助患者暴露和解决患者的内心矛盾，激发患者的行为改变的心理学技术，是健康教练技术的核心要素，也是健康教练的核心能力。该项技术试点研究展示了其在改善老年糖尿病患者心理健康及改善医患关系、提高社区服务利用率的积极效果。然而，我国目前的医疗服务文化中，大多数医护人员的服务视角侧重于慢性病的药物治疗及健康教育，往往忽略慢性病患者的行为、心理的需求及变化。在心理学的应用方面，特别是以社区为基础的、通过初级保健提供的心理学技术及服务，还相当薄弱[60]。因此，建议结合国情、通过培训及教育，转变我国医护人员的服务视角，使其从狭隘的生物医学观点拓展至以患者为中心的生理-心理-行为-社会-环境-工程等立体性服务思维，探索适合本土文化和经济发展的健康教练技术。

4.2 人才短缺障碍 健康教练技术能否顺利推行，除了政策、技术等的支撑外，关键在于是否拥有专业技术过硬的健康教练。成功的健康教练需要掌握医学、心理学、行为学及社会学等相关知识及技能，才能促发患者调动内在动力，协助患者获得外在资源以持续改变自身不良生活方式和行为。人才短缺可能会成为健康教练技术在我国推广的主要障碍。国外健康教练技术的发展，促使部分院校与机构开展基于硕士、博士学位的健康教练课程培训，可见健康教练已经成为卫生行业的专门人才。我国“快乐生活俱乐部”项目的实施，也是从健康教练的培训入手。因此，国内推行健康教练技术可从开展规范的培训着手，培养一批具有良好专业素养的健康骨干教练，以弥补我国在该项技术方面存在的人才短缺障碍。

4.3 可持续发展障碍 尽管国外已经广泛开展健康教练技术，但仍存在时间及医疗费用成本高等短板[49-50]。我国在2009年引入及应用健康教练技术的过程中，虽然取得了零的突破，但也存在后继乏力的问题，致使其在全国范围内的推行存在困难。如何克服成本-效益及后继乏力等短板，保证该项技术在我国得到可持续的发展是值得深思的话题。互联网、物联网及大数据等技术的快速发展，或许能为解决这一难题提供可能。借助互联网及物联网技术开展健康教练技术，可以发挥互联网及物联网的线上优势，如方便、快捷、医疗费用少等，进而减少时间及医疗费用成本；大数据收集和分析，有利于保证个体化及精准化的慢性病管理，提高该技术在慢性病中的管理效果。因此，建议开展基于互联网、物联网与大数据等技术的健康教练技术模式研究，探索健康教练技术在我国慢性病管理中可持续发展的新模式。

综上所述，尽管健康教练技术在定义、实施方案及成本-效益等方面仍存在争议，但对于慢性病患者来说，通过干预能促使其获得慢性病自我管理所需的知识、技能及信心，改善其健康状况、提高生活质量，这是未来慢性病管理的大势所趋。在国家政策的支持及现有慢性病管理的技术前提下，未来在我国推行、发展健康教练技术具有一定的可行性，但需转变医护人员的服务视角、加强健康教练人才的培训及发挥互联网、物联网与大数据的优势，以克服文化、人才短缺及可持续发展的障碍，为未来我国慢性病的有效管理开辟新的路径。

健康教练技术；健康教练；慢性病管理

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