加速术后康复在肝切除术患者中麻醉管理的应用进展

赵梦芸，陈唯韫，黄宇光

(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 麻醉科， 北京 100730)

加速术后康复(enhanced recovery after surgery, ERAS)是指在临床多学科合作和多模式干预下，采取一系列循证医学证据支持的围手术期优化措施，以阻断或减轻机体的应激反应，最大程度地保留生理功能，降低术后并发症的风险，减少住院时间及相关费用[1]。1997年，多模式干预作为控制术后并发症的最合理方法被提出[2]。2001年ERAS概念正式产生[3]。目前，ERAS理念已经成功地在结直肠手术中实施，也正在胰腺手术、胃肠道手术和减重手术等各类手术中尝试推广[4]。

肝切除术目前为治疗原发性和转移性肝癌首选的方法[5]。然而肝切除术后并发症发生率和病死率高。尽管随着外科操作技术及设备的发展，目前肝切除术后的总病死率可控制在5%， 然而术后并发症的发生率仍然高达10%～40%[5- 6 ]。目前已有研究证实在肝切除患者中应用ERAS策略能安全而有效地减少术后总并发症发生率，加速器官功能恢复，缩短住院时间[5]。2016年，ERAS学会(enhanced recovery after surgery society, ERAS society)发布肝切除术围术期优化指南[6]。本文主要从临床麻醉方面综述几项对于肝切除术患者至关重要的ERAS策略的应用进展。

1 ERAS与肝切除术前评估与准备

原发性肝癌患者通常表现为慢性肝病症状。术前客观评估患者的肝脏功能及病变，有助于及时发现并处理基础肝病。

目前临床常用的肝功能评估方法包括血清学检测、临床肝功能评分系统、定量肝功能试验和肝脏影像学检查。血清转氨酶、胆红素、胆道酶、血清白蛋白和凝血酶原时间(prothrombin time, PT)检测分别反映肝功能的一部分。Child-Pugh分级和终末期肝病模型(model for end-stage liver disease, MELD)评分用于综合评估全肝功能状态[7]。吲哚菁绿(indocyanine green, ICG)试验等可以较定量地估计肝细胞损害程度和有功能肝细胞总数[7]。计算机断层扫描(computed tomography, CT)可确定预期肝切除术后剩余肝(future remnant liver, FRL)体积和功能[7]。99mTc-甲溴苯宁-肝胆-闪烁显像(hepatobiliary scintigraphy, HBS)是较新的定量肝功能影像学检查方法，HBS在发现手术高风险患者方面明显优于CT，对肝大部切除的患者术前行HBS检查可使门静脉栓塞的应用具有功能导向性，从而显著降低术后肝衰竭的发生率及相关病死率[8]。

2 ERAS与肝切除术前预防血栓形成

肝切除术后发生肺栓塞(pulmonary embolism, PE)的风险为1%～7%，其危险因素包括肥胖、吸烟、长期制动和先天性或获得性易栓症等。肝切除术后PE的独立危险因素为体质量指数(body mass index, BMI)≥25 kg/m2、术中切除≥3个Couinaud肝段和术前肝实质正常或仅轻微纤维化[9]。此外，肝切除术患者术后静脉血栓栓塞(venous thromboembolism, VTE)的风险与手术的重大程度成正比增加[10]。术前预防血栓形成能减少肝切除术后VTE风险。

对于大肝胰胆(hepatopancreatobiliary, HPB)肿瘤切除术患者，术前预防血栓形成治疗可能增加术后需要干预的出血并发症风险[11]。因此，手术医生和麻醉医生应建立团队合作，针对患者的VTE和出血风险、硬膜外导管使用情况、手术范围大小以及本院数据等进行综合讨论后给出术前预防VTE治疗的个体化方案[10]。

3 ERAS与肝切除的麻醉与镇痛

长期以来硬膜外麻醉镇痛(epidural analgesia, EA)因能优化患者围术期的外科及麻醉管理而成为ERAS路径的重要组成部分。对于行开腹肝切除术的患者，EA麻醉和镇痛的优势较为明显，其相较于全麻能显著减少呼吸衰竭和术后肺炎等肺部相关并发症，降低院内总病死率[12]。

目前关于EA的使用存在争议。术中低血压是EA的主要缺点之一。在肝脏大手术中，EA因可能引起低血压而成为术后急性肾损伤的独立危险因素[13]。此外，EA可能延长肝切除术后PT，延迟硬膜外导管的拔除，导致硬膜外脓肿或血肿等严重的并发症。

随着ERAS理念的推进与更新，有益于患者预后的多模式麻醉镇痛方法逐渐出现取代EA的趋势。在开腹肝切除术中联合应用连续切口局部浸润(continuous wound infiltration, CWI)和患者自控镇痛(patient-controlled analgesia, PCA)，不仅在缓解疼痛方面与EA相当，而且术后并发症的发生率更低[14]。在加快肝脏功能恢复方面，CWI明显优于胸硬膜外镇痛(thoracic epidural analgesia, TEA)[15]。针对患者具体情况，选择包括椎管内阿片类药物(intrathecal opioid, ITM)[16]、肌肉内持续灌注布比卡因(intramuscular continuous infusion of bupivacaine, i.m. CIB)[17]和腹横肌平面(transversus abdominis plane, TAP)阻滞[18]等与CWI和PCA联合应用的个体化麻醉镇痛方案，以替代EA，同时尽量避免或减少阿片类药物的使用。

4 ERAS与肝切除术的循环和液体管理

对肝切除患者进行个体化的循环和液体管理,以维持中心体液零平衡，避免水盐过负荷[6,19]。

术中维持较低的中心静脉压(central venous pressure, CVP)以最大限度地减少肝固有静脉、肝总静脉和其他腔静脉淤血。密切监测并维持CVP低于5 cm H2O，即能有效地减少术中失血量和输血量，且对肝、肾功能无损害[20]。在肝切除术中也可通过监测每搏变异量(stroke volume variation, SVV)来预测体液状况，同时避免了置入中心静脉导管及其相关的一系列并发症[21]。另一方面，在肝切除术中保证足够的血压以维持血流灌注，避免因术中大出血而造成不可逆的损伤。术中可严密监测血压，并建立快速输血通道，必要时使用血管活性药物。对于术前低血容量的患者，在非心脏大手术中进行目标导向的液体治疗(goal-directed fluid therapy)有益于患者预后[22]。术中用平衡晶体溶液取代传统的0.9%氯化钠溶液以维持血容量，避免后者导致的高氯血症性酸中毒[6]。

5 问题与展望

关于加速术后康复在肝切除术患者中的应用，目前回顾性和观察性研究较多，而高质量的随机临床试验数量不足。现有的随机临床试验存在不同缺陷，例如对照组过少、未区分开腹手术和腹腔镜手术和纳入的ERAS策略不尽相同等，缺乏可比性。2016年ERAS肝切除术应用指南中，部分建议是基于其他类型手术的经验，如结直肠手术和胰腺手术等。而肝切除术影响到人体最大的合成和代谢器官，故应有更严谨的随机临床试验以支持ERAS在肝脏功能恢复方面的优势，以及术后减少肝脏相关的并发症，如肝衰竭、门脉高压、低蛋白血症和凝血功能异常等。此外，许多研究未报道患者对ERAS管理的依从性，将来应完善对这项重要因素的观察[23- 24]。

肝切除术是术后并发症发生率和病死率高的腹部大手术，对于患者、麻醉医生、外科医生和护士而言都是巨大的挑战。目前有临床研究认为对肝切除术患者应用ERAS策略，可加快术后器官功能恢复，降低并发症风险，缩短住院时间。本文就临床麻醉最关注的术前肝脏功能及病变评估、术前预防血栓形成、个体化多模式麻醉镇痛和术中维持中心体液零平衡进行了综述，这些措施需要贯穿到ERAS多学科和多模式合作的背景下，才能使患者的获益最大化，达到改善肝切除术后临床结局的目的。