毕业后医学教育制度下内科总住院医师培训的再认识

高 鹏，赵 峻，王 君，杨俐俐*

(1.中日友好医院 教育处/急诊科， 北京 100029； 2.中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 教育处， 北京 l00730)

总住院医师制度可以追溯到19世纪，1889年，约翰·霍普金斯医院在外科培训项目内首设了总住院医师，标志着总住院医师制度的正式确立。在美国，内科住院医师培训基地通常都设有总住院医师(chief resident of internal medicine)，以便培养未来的医学领导者。其职责很早就得以明确：临床工作、医学教育和科研等[1]。一直以来担任总住院医师被看成是个人医学能力、管理能力、教学水平和综合素养得到外界认可的标志，预示着个人良好的职业发展前景，具有较强的荣誉感。

中国总住院医师培训始于1921年，北京协和医院实行24 h住院医师和总住院医师负责制[2],设立之初其培训方式与美国总住院医师角色一脉相承。建国后在主要医学院校的附属医院中实行。经过近100年的发展，中国内科总住院医师培训在国内得到普遍的认可和推崇，将其视为内科医生培养的重要内容[3]。

1 中国内科总住院医师培训现状

文献研究表明，中国内科总住院医师培训虽然实践历史悠久，但尚未见系统的效果评价研究。相关文献多为个案经验分享，效果评价缺乏数据支持。评价缺失的重要原因是内科总住院医师培训缺乏规范性，培训内容和考评标准都没有权威统一的规定，导致效果评价具有很大的局限性。

中国传统内科总住院医师培训模式受美国影响，采取大内科培训模式，即在大内科层面设置总住院医师岗位。随着传统大内科逐渐被更精细划分的专科所取代，部分医院内科总住院医师培训开始采用亚专业培养模式，即在呼吸、心内和消化等科室分别设立亚专业总住院医师。另外还有混合培训模式，住院医师先后接受大内科总住院医师岗位及亚专业总住院医师岗位的锻炼。目前国内对于内科总住院医师应采取何种培养模式，并无系统的评价，在实践中更多医院还是采取大内科培养模式。反对亚专业培养模式者担心，此模式不利于住院医师内科整体能力的锻炼。支持者则认为，这样的培训模式更加贴近目前的医疗运行体系，管理效率更高。另外内科总住院医师的具体职责、在岗人数、培训时限和遴选标准等各医院也做法不一[4]。

2 内科总住院医师培训的再认识

2.1 内科总住院医师培训的意义

中国国内很多文献都认为内科总住院医师制度是内科医师培养必不可少的环节[5- 6]，原因主要基于：1)回顾历史上知名专家的成长经历；2)培训有利于强化青年医师大内科整体临床思维。由于历史上缺乏效果评价，所以中国内科医师成长与内科总住院医师培训的关联性有待被证实。国际上，总住院医师培训并非医学人才成长的通行做法，最初总住院医师制度仅在美国和加拿大存在，其他国家并未实行。有些国家甚至直到2000年后才开始第一个总住院医师培训项目，如新加坡和西班牙[7- 8]。即使在美国，总住院医师培训也多在外科住院医师培训项目内有明确要求，在内科培训中并非住院医师成长的必经阶段。

由于中国长期缺乏住院医师规范化培训，因此内科医师的临床能力参差不齐。内科总住院医师培训作为提高临床能力的一项补充措施，有利于加强内科医师培养。随着中国住院医师规范化培训制度的建立，应着重加强培训实施规范性，让住院医师在完成内科专业培训后，就达到合格内科医师的标准。总住院医师培训对内科青年医师的培养作用不应过分强调。

2.2 内科总住院医师在毕业后医学教育体系内的定位

在国际上，医学人才培养体系分为院校教育、毕业后医学教育和继续医学教育3个阶段。其中，毕业后医学教育又分为住院医师规范化培训和专科医师规范化培训。由于中国毕业后医学教育体系一直比较混乱，内科住院医师一般在晋升主治医师之前接受总住院医师培训，由此容易造成这一错误观念：总住院医师培训属于住院医师培训的一部分。这不但混淆了住院医师和专科医师培训的概念，还将总住院医师定位背离国际做法。这一观念根深蒂固，以至于可能影响到中国毕业后医学教育体系的设计。

在美国，内科住院医师一般在完成住院医师培训后，即可成为主诊医师(attending)独立管理患者。在完成住院医师培训后，额外接受总住院医师培训，目的在于帮助其尽快适应主诊医师的工作。有意成为专科医师者，可继续申请进入专科医师培训。但在实际中，培训对象一般多会在完成总住院医师培训后再进入专科医师培训，因为这段经历将有助于其成功申请专科医师培训。在美国毕业后医学教育体系内，住院医师培训、专科医师培训和总住院医师培训各有定位，分工明确，适合不同的对象。所以内科总住院医师既不属于住院医师培训的范畴，也非专科医师规范化培训的内容。以至于1997年有保险公司根据住院医师及专科医师培训规定，认为总住院医师培训已不是毕业后教育的一部分，因此提出停止经费支持。此后在多方呼吁下，保险公司同意只要美国毕业后医学教育认证委员会(The Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME))等机构认定，便按照同等岗位50%～100%的标准给予经费支持。从而避免了内科总住院医师制度遭受巨大打击。尽管如此，出于经费考虑，在美国担任总住院医师的时间开始出现缩短趋势，由传统的1年变为6～12个月，同时出现内科总住院医师制度即将终结的声音[9]。可见随着美国毕业后医学教育体系的完善，院校教育、住院医师培训和专科医师培训各环节衔接紧密，各项配套措施完善，导致总住院医师制度地位越发尴尬。但是无论内科总住院医师如何演变，美国也从未将内科总住院医师培训纳入到住院医师或者专科医师培训体系下。

2017年国内正式启动专科医师规范化培训试点。内科架构下，呼吸与危重症医学和心血管病学纳入试点。根据公布的培训细则，在培专科医师应接受一定时长的总住院医师培训(心血管病学须6个月，呼吸与危重症医学可接受4个月培训)，这对内科总住院医师培训带来重大变化。总住院医师培训被归为专科医师培训的一部分，这和美国完全不同。专培的目的是在住院医师规范化培训基础上，继续培养能够独立和规范地从事疾病专科诊疗工作的临床医师。在有限的培训时间内，占用培训对象4～6个月的培训时间来担任总住院医师，有可能会影响其亚专业培训任务的完成，有损专科医师规范化培训的实施。鉴于专科医师培训试点阶段，试点专科对于内科总住院医师培训的规定，未来很有可能被其他试点专科所借鉴，因此非常有必要明确其定位，在医学人才培养体系重大变革背景下，正确认识内科总住院医师培训。

2.3 内科总住院医师的角色定位

美国传统上总住院医师的角色是临床和教学工作，即医生-教育者(physician-educator)。到了上世纪70年代，总住院医师制在美国越来越多的医院开展，对于该项培训制度开始有更多的研究。第一项关于总住院医师的评价始于1971年，通过向全美重点医学院附属医院的总住院医师进行问卷调查，得出结论：随着医学技术的进步和内科各专科的发展，相比专科医生，内科总住院医师的临床权威性下降[10]。此外由于主诊医师负责制的推广，导致内科总住院医师在病房内进行临床诊疗的指导意义变得无足轻重。另一方面，随着医院内部管理协调机制越发复杂，医生领导能力的重要性凸显。因此上世纪80年代，美国总住院医师逐渐由最初的医生-教育者角色，演化为管理者-教育者(administrator-educator)。但是从培训效果来看，由于总住院医师承担越来越的行政管理工作，减少了临床及教学时间[11]，总住院医师的荣誉光环显著褪色。因此有人认为总住院医师制度已过时[12]。

中国内科总住院医师角色源自美国，故其工作职责一直延承传统医生-教育者角色。由于医学人才培养体系和医疗管理体系与美国存在很大差异，导致中国总住院医师岗位未随美国，转变为管理者-教育者角色。国外的实践证明，总住院医师角色定位应紧扣本国需求。中国内科总住院医师的角色定位不应机械照搬美国做法，应根据不同医院和地区的实际需求，灵活设定其角色定位，在医疗、教学和管理3项内容中有所侧重。对于医学院校附属医院或教学医院，总住院医师岗位承担一定的教学任务，有助于其教学能力发展。对于非教学医院或基层医院，则可担更多的医疗和管理工作，帮助无意继续接受专科医师规范化培训的内科医师尽快熟悉相关工作和管理流程。

3 结论

2017年国务院印发《关于深化医教协同进一步推进医学教育改革与发展的意见》，强调遵循医学教育规律和医学人才成长规律，立足基本国情，借鉴国际经验，落实并加快完善住院医师规范化培训制度，逐步建立统一规范的毕业后医学教育制度。本文简要回顾了总住院医师培训制度的起源和现状，结合国际做法，就中国内科总住院医师培训的再认识进行了简要探讨。希望中国国内转变传统观念，根据住院医师和专科医师规范化培训进展情况，为内科总住院医师培训找到合适的功能定位。

参考文献：

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