右美托咪定联合布托啡诺对剖宫产术后镇痛和恢复的作用

孙巧霞，王瑞雯，李 志，刘少慧，王朋朋，常江涛，马加海

(青岛大学附属烟台毓璜顶医院 麻醉科, 山东 烟台 264000)

剖宫产术后疼痛和疲劳严重影响产妇生理和心理功能，妨碍母婴间交流，延迟产后恢复[1]。因此，术后有效镇痛并缓解疲劳对于促进产妇早期恢复十分必要。

布托啡诺(butorphanol)广泛应用于术后患者自控静脉镇痛(patient-controlled intravenous analgesia, PCIA)，但单独应用会发生恶心呕吐等不良反应[2]。右美托咪定是选择性α2肾上腺素能受体激动剂,具有镇痛、镇静、抗焦虑和抗交感等多种作用[3]；研究报道，右美托咪定(dexmedetomidine)可以增强布托啡诺的镇痛效果，联合应用能够减少其不良反应[4]。此外，术中应用右美托咪定对促进患者术后恢复产生积极作用[5- 6]。本研究以剖宫产产妇作为观察对象，旨在观察右美托咪定联合布托啡诺用于术后PCIA的镇痛效果和安全性，以及在患者术后恢复中的作用。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 病例：该研究经院伦理委员会批准，征得患者知情同意并签署知情同意书。择期在硬膜外麻醉下行剖宫产术初产妇84例，足月妊娠，单胎，年龄25～35 岁，ASA Ⅰ～Ⅱ级，体质量60～85 kg；既往无麻醉手术史，无抗抑郁药、镇静和镇痛药依赖史，排除硬膜外麻醉禁忌和麻醉效果不佳等。随机数字表法分为对照组和实验组，每组42例(表1)。

1.1.2 药品试剂：盐酸右美托咪定注射液、酒石酸布托啡诺注射液(江苏恒瑞医药股份有限公司)；盐酸罗哌卡因注射液、盐酸帕洛诺司琼注射液(齐鲁制药有限公司)；盐酸利多卡因注射液(石药银湖制药有限公司)。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法：患者取右侧卧位于L1～L2间隙进行腰椎穿刺，确定针尖进入硬膜外腔后给予2%利多卡因3 mL，硬膜外腔向头侧置管2～3 cm，分次追加0.75%罗哌卡因控制麻醉平面上界达T6水平。

1.2.2 研究方法：实验组在胎儿娩出夹闭脐带后静脉泵注右美托咪定0.5 μg/kg，使用0.9%氯化钠溶液稀释至50 mL，输注时间>10 min,对照组泵注等量0.9%氯化钠溶液。两组患者均在手术结束前15 min给予布托非诺1 mg，帕洛诺司琼0.25 mg；术后行PCIA，实验组：右美托咪啶200 μg+布托啡诺10 mg；对照组：布托啡诺10 mg，均用0.9%氯化钠溶液稀释至100 mL，背景输注速率：2 mL/h，自控给药剂量：0.5 mL/次，锁定时间15 min。

1.2.3 观察指标： 1)持续监测平均动脉压(mean arterial pressure, MAP)、心率(heart rate, HR)和脉搏血氧饱和度(pulse oxygen saturation, SpO2)。记录并分析以下各时间点的MAP和HR[泵注前 (T0)、泵注后5、10、15、20、25和30 min (T1～T6)和手术结束时(T7)](表4)。2)术后1、2、4、12和24 h (PT1～PT5) 静息和活动时疼痛视觉模拟评分(visual analogue score, VAS)(0 分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛)和镇静评分(0分为清醒，1分为呼之睁眼，2分为摇能睁眼，3分为不能唤醒)；3)术后24 h镇痛泵总按压次数以及因镇痛不足需追加补救镇痛药种类、剂量和次数；4)不良反应：眩晕、恶心呕吐、瘙痒、低血压(MAP<60 mmHg)和心动过缓(HR <50次/min)；5)术后恢复情况：分别于手术前(BSL)和术后第1、3、5天(POD1～ POD5)采用 QoR- 40量表(40-item quality of recovery question-naire, QoR- 40)[7]和FSS疲劳量表(9 questions fatigue scale, FSS)[8]评估。

观察记录项目均由不知晓实验分组同一麻醉医生完成。

1.3 统计学分析

2 结果

与对照组比较，实验组患者各观察时间点静息和活动时VAS评分均显著降低(P<0.05)(表2)；

表1 两组患者一般资料

表2 两组患者术后静息和活动时VAS评分、镇静评分Table 2 VAS score and sedation n=40)

VAS score.visual analogue score; PT1-PT5.postoperative 1, 2, 4,12 and 24 hours;*P<0.05 compared with control group.

24 h内镇痛泵按压次数显著减少[(7.98±2.14)次/人vs(19.43±4.13)次/人)](P<0.05)，布托啡诺消耗量显著减少(P<0.05)；眩晕、恶心呕吐发生率显著降低(P<0.05)(表3)。两组患者术后FSS疲劳量表评分均显著高于术前基础值，但实验组患者评分显著低于对照组 (P<0.05)，对照组术后第5天FSS疲劳量表评分仍显著高于基础值(P<0.05)；实验组患者术后第3天QoR- 40量表评分显著高于对照组(P<0.05)(表5)。

3 讨论

剖宫产术后镇痛不仅需要同时兼顾切口痛和内脏痛，还要关注药物是否会影响子宫收缩和新生儿。布托啡诺广泛应用于中-重度疼痛的治疗，其用于剖宫产术后镇痛具有独特的优势； 首先，κ受体的激动作用使其能够有效管理内脏痛；其次，治疗剂量的布托啡诺在乳汁中药物浓度极低，几乎不会影响新生儿[9]；然而，嗜睡、眩晕和恶心呕吐等不良反应呈现剂量依赖趋势[3]。右美托咪定能够增强布托啡诺镇痛效果，联合应用能够减少布托啡诺的使用量，从而降低其不良反应[10- 11]。此外，右美托咪定用于剖宫产术后PCIA不仅不会导致泌乳延迟和产后恶露量增加[4]；而且对人子宫平滑肌有收缩作用，可以促进产后子宫收缩与复旧，减少产后出血[12]。本研究采用右美托咪定联合布托啡诺的镇痛方案，能够充分发挥两种药物用于剖宫产术后镇痛的优势，结果提示二者联合应用能够达到满意的镇痛效果，并且能够减少布托啡诺的使用量，从而减少其剂量相关的不良反应。

表3 两组患者不良反应情况 Table 3 Side effects(%, n=40)

PONV.postoperative nausea and vomiting;*P<0.05 compared with control group.

表4 两组患者平均动脉压、心率

MAP.mean arterial pressure; HR.heart rate; T0.before infusion of dexmedetomidine; T1-T6.5 min, 10 min, 15 min, 20 min, 25 min and 30 min after infusion; T7.at the end of surgery.

表5 两组患者FSS评分和QoR- 40评分Table 5 FSS score and global QoR- 40 n=40)

FSS score.9 questions fatigue score; Global QoR- 40 score, 40- item quality of recovery questionnaire; BSL.Baseline; POD1, POD3, POD5.postoperative day 1, 3 and 5;P<0.05 compared with control group;P<0.05 compared with BSL.

此外，手术相关的疲劳可以导致患者术后恢复延迟[5]。术中应用右美托咪定对促进患者术后恢复发挥积极作用[5- 6]。本研究中采用FSS疲劳量表和QoR- 40量表评估患者术后疲劳程度和恢复情况，结果证实右美托咪定能够有效缓解患者术后的疲劳程度，促进术后恢复。

然而，本研究尚存在不足。首先，本研究为单中心研究。其次，未监测新生儿及乳汁中的血药浓度。

综上所述，右美托咪定联合布托啡诺用于剖宫产术后患者自控静脉镇痛可以减少布托啡诺的使用量，并且能够缓解患者术后疲劳，促进术后恢复，提高满意度。

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