急性心肌梗死患者冠状动脉介入治疗术后造影剂肾病一例

曾均凤 陈世群 陈艺 刘晓琦 刘勇 陈纪言

(1.广东省人民医院 广东省医学科学院 广东省心血管病研究所，广东 广州 510080； 2.广东药科大学药科学院 广东 广州 510000； 3.广东省人民医院珠海分院 珠海金湾中心医院，广东 珠海 519040)

1 病例报告

患者刘XX，男性，53岁，因“胸闷、气促15 d”于2017- 08-14入我院。患者于2017-08-01晚间无明显诱因突发胸闷、气促、喉头紧缩感，伴大汗淋漓。于外院心电图示：“窦性心动过速，ST-T异常改变”。心肌酶0.86 g/L，肌红蛋白49.29 μg/L，肌钙蛋白I 5.58 μg/L(阳性)，B型钠尿肽857.47 pg/mL，诊断“急性非ST段抬高型心肌梗死、急性左心衰竭、肺部感染、2型糖尿病、高血压1级、慢性肾功能衰竭”，予抗感染、控制血压、控制血糖、利尿、扩冠状动脉、冠心病2级预防等治疗。患者活动后仍有胸闷、气促等症状发作，为求进一步治疗入我院。既往高血压病史2年，血压最高150/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)，平时服用波依定，血压控制可；2型糖尿病病史5年，平时服用降糖药，血糖控制欠佳。查体：神清，身高165 cm，体重63 kg，血压126/83 mm Hg，双下肺可闻及湿啰音。生化检查：肌酐167.70 μmol/L，红细胞比容37%，心电图：窦性心律，急性心肌梗死。心脏彩超：左心室射血分数31%，符合冠心病超声改变，左室心尖部室壁瘤形成，中度二尖瓣反流。08月18日行冠状动脉造影+经皮冠脉介入术(PCI)，术前给予0.9%生理盐水500 mL水化，术中使用造影剂优维显95 mL，造影结果显示前降支近中段狭窄80%～90%，第一对角支开口狭窄80%～90%。选择PCI，于前降支先后植入MONRATL 2.75 mm×38 mm药物支架、MONRAIL 3.00 mm×16 mm药物支架。术后第3天在当地医院复查：B型钠尿肽 2 663.03 pg/mL，肌酐711 μmol/L。拟诊为造影剂肾病(CIN)，给予补液等治疗后肾功能改善，术后第9天生化：肌酐239 μmol/L，B型钠尿肽1 089.30 pg/mL。

2 讨论

2.1 危险因素

随着PCI治疗不断发展，造影剂的使用愈加普遍，但是因造影剂而导致急性肾损伤，即CIN的发生依然不断上升。造影剂导致的CIN已成为造影剂应用的常见并发症之一，是医院获得性急性肾功能不全的第三大疾病，其死亡率占院内全因死亡率12%[1]。CIN应用最广泛的定义是暴露于碘化造影剂(CM)后48～72 h的血清肌酐(Scr)水平的绝对值≥0.5 mg/dL(≥44 μmol/L)或相对升高≥25%[2]。CIN的发病机制尚未明确，可能与肾脏血流动力学变化，局部缺氧，造影剂对肾小管上皮细胞和内皮细胞的直接损害，氧自由基损伤等等因素有关[3]。由于肾脏具有较强大的贮备能力，当Scr持续增高时，提示已有严重肾小球损害，因此Scr是肾功能的一个灵敏的指标。Scr升高多见于造影后24～48 h内，3～5 d达高峰，7～10 d时Scr和尿量恢复至基础水平。

Mehran评分为目前预测CIN风险的一个常用模型[4]，Mehran评分显示发生CIN的主要危险因素和所占分数如下：(1)低血压[在围手术期24 h内，收缩压<80 mm Hg持续至少1 h，且需要使用药物或主动脉内球囊泵(IABP)进行强心支持治疗]；5分。(2)IABP；5分。(3)充血性心力衰竭(纽约心功能分级Ⅲ/Ⅳ级和/或肺水肿史)；5分。(4)高龄(>75岁)；4分。(5)贫血(男性的基线红细胞比容值<39%，女性<36%)；3分。(6)糖尿病；3分。(7)造影剂剂量；每100 mL占1分。(8)肌酐>1.5 mg/dL(132.6 μmol/L)，4分或者肾小球滤过率<60 mL/(min·1.73 m2)(40～60，2分；20～40，4分；<20，6分)。Mehran评分累计总分为≤5分、6～10分、11-16分和≥16分范围内，其CIN风险分别为7.5%、14%、26.1%和57.3%，需要透析风险分别为0.04%、0.12%、1.09%和12.6%。累计总分越高，患者发生CIN的可能性越大。

2.2 预防措施

CIN目前还无明确有效的治疗方法，关键在于围手术期进行积极的预防措施，目前有学者针对CIN防治，提出分层、水化、限量、等渗4个预防原则[5]。

预防CIN，首先要对患者进行危险分层，完善术前评估，完善肝肾功能、血尿常规、血糖血脂等生化指标，结合相关病史和Mehran评分，评估其CIN危险程度。本病例患者评分如下：充血性心力衰竭(5分)；糖尿病(3分)；贫血(3分)；肌酐为167.70 μmol/L(4分)；造影剂剂量约100 mL(1分)；其总分为16分，属于CIN极高危人群，CIN发生风险约57.3%，透析风险约12.6%。其次是水化疗法，通常患者在PCI术前进行常规水化，术前6～12 h及术后12～24 h使用0.9%生理盐水按约1 mL/(kg·h)的速度水化(左心室射血分数<40%或者肺水肿的患者速度减半)。手术前患者水化不充分，容易导致血容量不足，而血容量不足造成肾前性的肾功能损害，同时脱水造成体内高渗状态，高渗可引起血管收缩，激发肾素-血管紧张素系统，增加血液黏度，使尿液中正常存在的TH蛋白和尿酸在肾小管内浓缩沉积，增加了造影剂与肾小管上皮细胞的接触时间，从而增加对肾脏的损害[6]。在该患者中，只有术前给予500 mL 0.9%生理盐水水化，该患者合并充血性心力衰竭，未进行更大量的水化预防，避免过量水化导致CIN及心力衰竭恶化的风险[7]。再次，需限制术中所使用的造影剂剂量，根据Cockcroft公式，肌酐清除率=[(140-年龄)×体重(kg)]/[0.818×Scr(μmol/L)]，造影剂剂量最大耐受剂量=肌酐清除率×2.62(mL)[8-9]，此患者肌酐清除率为39.96(mL/min)，最大耐受剂量为104.7 mL，术中患者给予了95 mL。 最后，造影剂的选用也很重要，目前临床上常用的造影剂包括等渗造影剂和低渗造影剂，研究表明与低渗造影剂相比，使用等渗造影剂的患者发生CIN的比例明显低于低渗造影剂组[10]。等渗造影剂亲水性较强，很难通过细胞膜，相比低渗造影剂，毒副作用更小，而且该类造影剂在体内不被代谢，主要经肾小球滤过，以原型经肾脏排出体外，对肾脏的影响更小。此患者使用的造影剂优维显是一种等渗造影剂，对肾脏的影响较小。

在该病例中，虽然围手术期给予了水化等预防措施，但患者属于CIN的极高危人群，在接触造影剂后48～72 h内肌酐升高到603.3 μmol/L，因此发生了CIN，期待未来有针对极高危CIN患者，探寻更加有效的预防策略，降低CIN等并发症风险。

[ 参 考 文 献 ]

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