内镜黏膜下剥离术在治疗胃黏膜下肿瘤中的应用

赵飞，徐启顺，杨建民

胃黏膜下肿瘤（SMT）是指起源于胃上皮层以下的肿瘤，主要有间质瘤、胃平滑肌瘤、脂肪瘤、神经源性肿瘤及异位胰腺等。传统治疗方法为外科手术，近年来随着内镜技术的飞速发展，内镜黏膜下剥离术（ESD）已成为治疗上述病变的主要方法。浙江省人民医院消化内科采用ESD治疗胃黏膜下肿瘤85例，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本院2010年1月至 2016年12月接受内镜下治疗的胃SMT患者85例，其中男33例，女52例；年龄29～ 77岁，平均（53±11）岁；SMT位于贲门3例，胃底l6例，胃体33例，胃窦32例，胃角1例。治疗前均接受超声内镜及腹部CT检查，明确SMT病变层次和性质，其中18例起源于黏膜肌层，20例起源于黏膜下层，47例起源于固有肌层。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 行ESD治疗之前，均完善超声内镜、CT等常规术前检查，判断病灶浸润层次深度、性质及有无淋巴结转移，判断预切除部位(尤其是浆膜侧)是否有大的血管。术前患者至少要空腹8 h以上，术前可给予质子泵抑制剂（PPI）。治疗均在气管插管和全身麻醉下进行。

1.2.2 ESD操作方法 （1）标记：应用APC于病灶边缘0.5cm进行电凝标记。（2）抬起病灶：0.9%氯化钠注射液、肾上腺素及亚甲蓝注射液在病灶边缘的标记点外侧给予环周多点黏膜下注射。（3）切开病变外侧缘黏膜：应用钩形电切开刀沿病灶边缘标记点切开黏膜及黏膜下层。（4）剥离切除病变：应用HOOK刀或 IT刀于病灶下方对黏膜下层进行剥离；剥离中反复黏膜下注射，始终保持剥离层次在黏膜下层。（5）创面处理：切除病灶后对于创面可见的小血管应用氩离子血浆凝固术凝固治疗及止血钳止血。对于创面较大的病变，应用金属钛夹夹毕创面，见封四彩图5。

1.2.3 标本处理 切除病变标本展平并用细针将标本的四周固定，测量病变大小，浸泡于4%甲醛溶液中固定，以2mm间隔连续平行切片；然后对完整切除的标本进行详尽的病理学检查，确定其浸润深度，病变基底和切缘有无肿瘤累及，有无淋巴及血管浸润等，组织来源难以确定时作免疫组化染色。

1.2.4 术后处理 术后予卧位、禁食、胃肠减压，保持减压管引流通畅，并予抑酸，补液及止血等治疗，24 h后流质。术中穿孔患者置入胃肠减压管及抗感染治疗，48h后如无腹痛、出血可进食少量流质，72 h进食无渣半流质。

2 结果

SMT直径为0.65～2.50 cm，平均（1.31±0.6）cm。8例患者因术中穿孔或者出血，内镜下无法处理中转手术，内镜治疗成功率为90.6%。

ESD患者术中均出现不同程度创面出血。5例 ESD术中出血不止中转手术，其余术中出血予以内镜下氩离子凝固术、止血钳等治疗后好转；3例ESD术中穿孔创面较大，钛夹不能封闭，中转手术，2例病变穿孔均予以钛夹封闭；77例患者均未发生迟发性出血。术后病理及免疫组化明确诊断间质瘤35例，平滑肌瘤22例，异位胰腺10例，脂肪瘤8例，神经鞘瘤2例。除去8例中转手术患者，77例患者整块切除术与完全切除率均为100.0%。所有病例术后随访6、12个月，无肿瘤复发及远处转移发生。

3 讨论

SMT是病变位于黏膜层以下，内镜下为表面光滑的隆起性病变。病理主要为间质瘤及平滑肌瘤，少数为脂肪瘤、异位胰腺及神经鞘瘤等[1]。既往治疗以外科手术为主，但外科手术创伤大、费用高，影响患者术后生活质量。近年来，随着内镜技术迅速发展，以及电刀器械的不断研发，如IT、HOOK刀等；ESD治疗SMT的疗效和安全性已逐渐被临床医师认可。许多研究表明，ESD对治疗胃黏膜下病变有很高的有效性和安全性，ESD治疗胃黏膜下病变可以保持胃的解剖及生理功能；而且ESD患者并发症更少，术后生活质量更高。

本组85例术前均行超声内镜检查，18例起源于黏膜肌层，20例起源于黏膜下层，47例起源于固有肌层；ESD治疗77例，因术中出血或穿孔转外科手术8例，ESD治疗成功率达90.6%。8例病例中，2例行完全腹腔镜切除术，6例行腹腔镜修补术。术后病理提示大部分为间质瘤及平滑肌瘤，少部分为神经鞘瘤。

ESD治疗胃黏膜下病变主要的并发症是出血与穿孔[2-3]。Ohta等[4]认为胃体上部及病变大于20 mm的病变是发生穿孔的独立危险因素，已有文献报道穿孔发生率0～20%[5-6]，本院穿孔发生率为5.88%（5/85），与文献报道相符。病灶起源于固有肌层的病变更接近胃浆膜层，因此有较高穿孔发生率。当穿孔发生时，可应用金属夹闭合穿孔；对于钛夹不能一次性闭合者，可以进行荷包缝合或借助大网膜进行缝合。

出血是ESD另一个常见的并发症。病变越大，ESD术中出血风险就越大，这可能与越大的肿瘤血供更丰富有关；异位胰腺与其他肿瘤不同，它多有来源于固有肌层的串通支动脉血供，故较容易发生术中出血。ESD时间的长短很大程度上取决对出血的处理，术中大量的出血可能是致命的。本研究出血发生率为5.2%，与文献报道相符[7]。术中出血的发生影响手术的操作，因此术中必要的止血措施极其重要。ESD手术中须有意识地预防出血的发生，术中发现的较小黏膜下层血管，可以直接应用切开刀头端直接电凝，较粗的黏膜下层血管，可用止血钳钳夹。一旦发生出血，应用冰0.9%氯化钠注射液对创面进行冲洗也极为重要。

综上所述，ESD治疗胃黏膜下肿瘤并发症少，其并发症多可通过内镜下及其他内科手段成功治疗，是治疗SMT安全可靠的方法。

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