心脏磁共振成像评估急性心肌梗死预后指标研究进展

孔燕茹 刘玉胜 综述 鹿庆华 审校

(1.山东大学研究生院，山东 济南 250033； 2.山东大学第二医院心内科，山东 济南 250033)

急性心肌梗死的发病率和病死率近年来有呈增高趋势，是致人类死亡的主要原因之一 。心肌梗死后罪犯血管再通成了处理的首要任务，但是急性心肌梗死后心肌重构、微血管阻塞等仍严重影响预后[1]。

1 心脏磁共振成像对左心房评价及其意义

(1)在过去的几十年里，急性心肌梗死后幸存患者的预后已经逐步在提高，更大程度地降低心血管负荷以减少这些患者的危险因素。现有的证据说明左房形态及功能是不良心脑血管疾病事件的重要标志[2-5]。左心房增大可导致各种心律失常的发生，如心房颤动、窦性心动过缓、窦性心动过速、室上性心律失常等，急性心肌梗死患者中，各种心律失常均可导致不良心脑血管事件等不良终点事件。(2)在急性心肌梗死后左心房的功能受心房肌急性缺血的影响，同时心肌缺血引起二尖瓣反流促进了心肌重构及左心房衰竭、心房颤动、心源性卒中等不良事件发生[5-6]。(3)心房大小及功能早期变化在普通检查方式中是不能测得的，心脏磁共振成像(cardiac magnetic resonance,CMR)可以应用非介入方法测得左房大小及功能早期变化参数[5，7-8]。CMR稳态自由进动电影图像可测得的心房肌应变及应变率用来评估左心房功能[4，7]。CMR靶向追踪、亮血电影成像序列可测定左房应变及应变率。左房的总应变、主动应变及被动应变均较无二尖瓣反流者明显升高[2，5,7]。

2 CMR对左心室结构及功能评价及临床意义

(1)在急性心肌梗死后中期随访中发现，左室收缩末期容积降低及舒张末期容积升高以保留左室射血分数，心肌恶性重构是由于大面积梗死后心肌在心脏壁受到压力下保持心脏形态引起的[9-11]。(2)CMR是评估心室功能及体积的金标准[5]。CMR具有更高的空间分辨率及客观性。心腔的体积可在双腔心短轴平面应用三维成像测得，局部的收缩功能可通过应用室壁运动评分测得[12-13]。(3) CMR相关研究显示左室射血分数恢复发生在急性心肌梗死相对早期[5，14]。Ripa等[9]的研究显示，在急性心肌梗死后1个月即发生了左室射血分数提升，随访至6个月时射血分数未再发生改变；在Mather等[15]的研究中显示，左室射血分数提升主要发生在急性心肌梗死后的2 d到1周时间内，3个月后射血分数未再出现进一步提升。心腔体积的变化则发生相对较缓慢。Ripa等[9]的研究显示，在急性心肌梗死后6个月内存在左室收缩末期容积进行性降低及舒张末期容积进行性升高的改变。Norris等[16]报告首次阐述了CMR测定左室射血分数及左室收缩末期容积对急性心肌梗死预后的重要意义[14]。(4)在对急性心肌梗死后患者的随访中，坏死心肌经过一系列的病理生理改变，包括心肌细胞坏死、水肿、微血管损害及心肌修复中形成的瘢痕组织，其远隔部位心肌也在发生一系列改变[17-18]。Raquel等[19]的研究显示急性心肌梗死再灌注后CMR显示梗死心肌远隔部位心肌T1加权象及细胞外基质容积变化可促进对这一病理生理变化与左心室重构的机制相关性的理解。Raquel等[19]发现急性心肌梗死再灌注后，梗死心肌远隔部位心肌T1加权象信号基线至随访3个月水平下降，而细胞外基质水平因左室扩张与否不同，无左室扩张者细胞外基质水平下降，有左室扩张者升高，动物实验研究显示细胞外基质容积升高为心肌纤维化的结果[20-21]。Carrick等[22]的研究显示梗死心肌远隔部位心肌T1加权象信号变化与急性心肌梗死后6个月随访中的心脏重构及不良心脏事件相关。

3 CMR对微血管阻塞

(1)急性心肌梗死后罪犯血管的PCI已经成为首选的标准治疗方案，PCI可减少梗死面积，保留左室功能及提高生存率。梗死心肌罪犯血管再通后，微循环的再灌注并不能保证。组织病理学研究[23]显示梗死范围向心外膜蔓延时，梗死中心即消失，在心肌梗死中心，坏死是由于心肌及毛细血管内皮细胞消失激发的，这就是所谓的微循环，可通过血管造影显示。(2)CMR可以通过3种方法显示微循环状态：微循环障碍的程度可反映出左室功能[23-25]。①一种可量化心肌血供(信号强度时间曲线)和信号强度达50%时间的改良后的模式；②注入对比剂后的1～3 min时间内的低灌注状态，这就是所谓的“早期微循环阻塞”；③在心肌梗死中心的延迟增强钆显像呈低信号状态，这是所谓的“晚期微循环阻塞”，达60%的患者会在急性心肌梗死后的1周内在CMR上表现出来。(3)晚期微循环阻塞是心肌梗死后随访中期左室功能及恶性重构较强的独立预测因子，可能是因为晚期微循环障碍比早期微循环障碍更能反映严重的心脏微血管及心肌损害。

4 小结与展望

急性心肌梗死目前首选的治疗方案为PCI，术后不同患者的预后不尽相同。有研究显示，有2/3急性心肌梗死PCI后患者4个月随访有左室扩大，其中约有1/3患者于6个月随访中仍有进展；有部分患者预后良好，随访中患者复测心功能及心肌梗死指标均逐渐恢复正常，患者活动及生活能力无明显受限，两种不同结果与心肌梗死后微循环相关。CMR可显示心肌微循环状态，随着CMR序列、进展，信噪比、空间分辨率均有提升，多种序列结合对心肌梗死面积、周围可挽救心肌范围、心肌微循环状态、心壁活动动度及由此计算得出的心脏功能均可得到进一步精确，对心肌梗死后心脏功能评估及治疗方案制定有指导意义；但是目前需要大量研究数据验证，且CMR检查所需时间较长，对于急性心肌梗死患者难以配合完成，希望该技术将来可以实现检查缩短时限，以满足急性心肌梗死等急症患者的临床检查需要。

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