无导线起搏器的现状与未来

何树楠 综述 李述峰 审校

(1.首都医科大学附属北京潞河医院心内科，北京 101149； 2.哈尔滨医科大学附属第二医院心内科，黑龙江 哈尔滨 150081)

起搏器是治疗永久性缓慢性心律失常的唯一方法。随着技术的进步，起搏器替代自身心律的功能已接近完美，然而在起搏器治疗中，居高不下的导线和囊袋的相关并发症却是这种传统起搏系统的致命弱点。文献报道传统起搏器植入2～6个月的主要并发症发生率为9.5%～12.4%[1-2]，在这些并发症中，很大部分是囊袋、导线的相关并发症。因此挣脱囊袋束缚，进入无线时代，具有非常迫切的临床需要，这也是起搏器面临的一场新的革命。最初设计出的的无导线起搏器，是利用皮下的脉冲发生器以超声波或磁场能量来释放起搏信号，再由置入心腔内的换能器接收到该信号并转换成电信号刺激心脏跳动。虽然实现了无导线起搏，但仍然需要为能量的来源装置(发射器)制作皮下囊袋。随着起搏器电池技术的不断发展和电子线路的微型化，无导线起搏器体积得以不断缩小，这样就无需经过能量的转换、发射及接收过程，起搏器直接接触心内膜，采用传统电刺激的方法进行起搏，减少了转换、传输过程中能量的损耗，延长了无导线起搏器的使用寿命。目前，通过认证的无导线起搏器主要有两种，一种是NanostimTM无导线起搏器 (LCP,St.Jude Medical),另一种是MicraTM无导线起搏器(TPS,Medtronic) 。两种起搏器均获得了临床试验数据和随访结果，现就无导线起搏器的现状与未来进行综述。

1 临床试验结果

在Nanostim LCP的临床研究中，共入选33例患者，32例患者成功植入无导线起搏器，1例患者出现心脏穿孔，进行外科手术治疗，5 d后因卒中死亡；1例患者是误将无导线起搏器植入左室。3个月内的无并发症率为94%[3]。在接下来的LeadlessⅡ非随机临床研究中，共纳入了527例患者，植入的成功率为95.8%，不良事件发生率为6.5%，其中心脏穿孔8例，起搏器移位6例，4例因阈值升高将起搏器拔除，血管穿刺并发症为1.2%[4]。在首批入选患者，因较高的心脏穿孔发生率，研究被叫停，经过对植入者的培训和植入步骤的更新讲解，在LeadlessⅡ研究中心脏穿孔及心包压塞并发症由4.1%降至1.5%[5]。

Micra TPS是一项前瞻性、非随机、多中心临床研究，共入选725例患者，将来自6个临床实验的2 667例患者作为历史对照组，99.2%(719/725例)成功植入无导线起搏器，96%的患者无主要并发症，并发症发生率为4%，1例死于肾功能不全的代谢性酸中毒，5例腹股沟穿刺并发症，11例心包压塞，但没有起搏器移位和感染并发症[6]。随访6个月，与传统的起搏系统相比MicraTM起博器降低主要并发症发生率51% (4.0% vs 7.4%，HR0.49，95%CI0.33～0.75,P=0.001)。Duray等[7]报道，随访至1年，无并发症率稳定在96%，新增的4例并发症中，3例为新发的心功能不全，1例为起搏器综合征，无起搏器移位、程控失败及感染并发症的发生，与历史对照组相比，仍使主要并发症降低了48% (HR0.52,95%CI0.35～0.77)。

目前为止，还没有针对两种无导线起搏器的对比性研究，从研究结果看，两者在降低总体并发症的发生率上基本相当，只是LeadlessⅡ研究报道了1.1%的急性起搏器移位[4]。

2 无导线起搏器植入的心脏穿孔发生率不优于传统起搏器

研究已经证实，在总体并发症的发生率上无导线起搏器明显优于传统起搏系统；但在无导线起搏器植入时心脏穿孔和心包压塞的发生率却高于传统的经静脉系统植入电极导线。一项包含28项研究的60 744例患者的meta分析显示：传统起搏器植入中心脏穿孔的发生率为0.82%[8]，然而在无导线起搏器的两项研究中心脏穿孔及心包压塞的发生率为1.6%。无导线起搏器心脏穿孔的发生率较高可能与植入者的技术情况及患者选择有关。经过对植入者技术的培训有可能减少心脏穿孔的发生率，使无导线起搏器并发症的发生率进一步降低。

3 无导线起搏器在部分特殊人群中获益更多

无导线起搏器更适合于既往经静脉系统植入电极导致静脉系统损坏或导管相关感染、胸部手术、食道肿瘤进行放疗、创伤或其他原因导致的血管通路阻碍。因为无导线起搏器体积小，周围有快速的血流冲涮，心腔密闭与外界无交通，因此不易发生感染相关并发症，到目前还没有无导线起搏器感染的相关报道。对于血液透析的患者需要植入起搏器，强烈建议植入无导线起搏器，血液透析可能会造成短暂的菌血症，增加起搏导线感染的机会，而无导线起搏器完全避免了感染的发生，还为患者保留了宝贵的静脉系统。

对于血管迷走性晕厥-心脏抑制型的患者，植入无导线起搏器可能获益更多。对于出现心脏停搏、反复晕厥的年轻女性患者，选择无导线起搏器可能会避免在未来的几十年因传统的起搏器导线引发的相关风险，如感染、破溃和移位等，并且可以保持年轻女性的皮肤美观性。

4 无导线起搏器的未来。

无导线起搏器摆脱了囊袋和导线的束缚，完全避免了囊袋和导线感染的相关并发症，使起搏器植入的并发症显著下降，虽然目前的研究数据表明，无导线起搏器的心脏穿孔发生率较高；但有望通过对植入者技术的培训控制并发症的发生。在部分特殊人群，无导线起搏器显现出来特有的优势，增加了美观性。此外，无导线起搏器提供的腔内心电信息，结合收集的体表心电图信息，可用于辅助全皮下体内心脏除颤器识别室上性心动过速或T波过感知，从而减少全皮下体内心脏除颤器的误放电。

然而，无导线起搏器仍存在一些问题有待解决。

首先，现有的无导线起搏产品只能进行右心室的单心室起搏，无法满足房室同步和双心室同步。目前正在研究通过心房同步心室频率应答模式的起搏模式来实现心房感知功能，可能的解决办法是采集体表的心电图波形，例如已经证实植入性的心电记录仪可以很好地识别和记录心房(P)波。

此外，无导线起搏器电池耗竭时如何处理是目前面临的又一难题。无导线起搏器与传统的起搏系统不一样，当电池耗竭时需要整体从心脏中取出，目前已经研发取出无导线起搏器的工具和辅助的鞘管。Reddy等[9]在11例植入无导线起搏器6周的患者进行拔除，10例患者成功地拔除了起搏器。Bongiorni等[10]报道在山羊植入28个月后成功取出无导线起搏器；但是取出无导线起搏器的临床数据十分有限，而且，尚缺乏在人体植入超过3年的取出无导线起搏器的数据。随着时间的延长，植入的无导线起搏器有可能被全部包埋入心内膜纤维组织中，在这种情况下对耗尽电量的起搏器很难经静脉实现拔除，只能将起搏器关闭(程控起搏器模式为OOO)。研究证实在右心室内至少可容纳植入3枚无导线起搏器[11]。在无法将无导线起搏器取出时，可以旷置已经没有电的起搏器，将其关闭；但这种旷置在右心室的起搏器是否会增加血栓风险、右心功能不全及系统移位风险，目前尚不得而知。

结语：无导线起搏器摒弃了起搏器囊袋和导线，大大地降低了并发症的发生率，虽然仍存在很多问题需要解决，但在起搏器的无导线革命中，已经有了质的飞跃。相信在未来，随着无导线起搏器的不断发展完善，将使越来越多的患者从中获益，最终完全取代传统的起搏系统。

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