冠状动脉心肌桥临床研究进展

骆雅丽 综述 王丽娟 审校

(1.中国医科大学，辽宁 沈阳 110001； 2.中国医科大学附属第一医院心内科，辽宁 沈阳 110001)

冠状动脉及其分支一般走行于心外膜下的脂肪组织中，当冠状动脉或其分支的某一段走行于心肌纤维中，被形似桥的心肌纤维所覆盖，该心肌纤维被称为心肌桥,被覆盖的冠状动脉被称为壁冠状动脉。Grainiciance于1922年首先报道了心肌桥的存在，1960年Postman和 Lwig发现了心肌桥的典型影像学表现——收缩期一过性狭窄。目前许多报道指出心肌桥可引起严重的心血管事件，如急性心肌梗死、心律失常甚至猝死等[1-3]。现就心肌桥的发病率及解剖学特点、发病机制、病理生理、 临床表现、诊断、治疗及预后做一综述。

1 发病率及解剖学特点

心肌桥的发病率各文献报道不一，Ishikawa等[4]通过研究汇总得出心肌桥检出率分别为：尸检4.7%～60.0%，冠状动脉造影0.4%～15.8%，冠状动脉CT血管成像3.5%～58.0%。心肌桥大多单个出现，单支多个或多支多个心肌桥亦可出现，男性多于女性，最常见于前降支中段，回旋支、后降支、右冠状动脉等较少累及,其长度一般在4～40 mm,厚度多在1～4 mm。Ferreira等[5]将心肌桥分为2个型：(1)表浅型：主要走行于室间沟内，组成心肌桥的一般是薄层结缔组织、神经、脂肪等组织；(2)纵深型：主要走行于靠近右心室的室间隔内，组成心肌桥的组织是心肌纤维，纵深型较表浅型少见。Noble等[6]根据收缩期壁冠状动脉狭窄程度将心肌桥分为3级：1级狭窄程度<50%；2级狭窄程度50%～75%；3级狭窄程度>75%。

2 发病机制

心肌桥是一种冠状动脉先天性解剖变异，经研究发现，冠状动脉并非主动脉的直接延续，其平滑肌细胞肌球蛋白1、平滑肌细胞肌球蛋白2、平滑肌肌球蛋白重链的结构及功能均与主动脉不同，主动脉的平滑肌来源于神经鞘，而冠状动脉的外膜、中层与心包均来源于中胚层。外膜及中层向内迁移包裹冠状动脉内皮，如迁移不全，就会有心肌纤维覆盖在冠状动脉上形成心肌桥，此为“细胞迁移不全学说”[7-8]。

3 病理生理

3.1 心肌血流特点

收缩期壁冠状动脉内血流速度明显增加，狭窄程度超过80%，舒张期狭窄逐渐恢复，至舒张中期才达到血管最大面积[9]，而心肌血流灌注主要发生于舒张期。Klues等[10]发现壁冠状动脉壁内的血流及收缩期压力与远端和近端相比明显增加。冠状动脉血流速度的增加和冠状动脉血流储备的降低，导致心肌缺血阈值下降，引起心绞痛等症状。

3.2 冠状动脉粥样硬化

许多研究发现，壁冠状动脉近端血管与壁内及远端血管相比更容易出现粥样硬化[11]，这可能与血流切应力及血管超微结构改变有关。心肌桥的瓣膜作用使近端血管的血流速度往往显著高于壁内及远端血管，高压力和涡流对血管壁的切应力是导致动脉粥样硬化的重要原因。Kim等[12]应用血管内超声(IVUS)检查发现心肌桥患者近端血管的内皮细胞受损严重，血管迂曲并伴有粥样斑块的形成。心肌桥导致的血管内皮细胞及血小板正常形态的改变是促发动脉粥样硬化的分子机制。心肌桥与近端血管粥样硬化的发生存在独立的相关性[13]。

3.3 冠状动脉痉挛

心肌桥患者易出现冠状动脉痉挛[14]，其原因可能与心肌桥血管内皮功能紊乱有关。向定成等[15]在心肌桥合并冠状动脉痉挛患者的临床特点的研究中发现，心肌桥合并冠状动脉痉挛患者内皮功能紊乱表现最突出，血浆内皮素-1明显增高，NO水平显著降低。心肌桥合并冠状动脉痉挛可导致或加重心肌缺血，引起心绞痛等症状。

4 诊断

4.1 冠状动脉造影

冠状动脉造影检查是最早用于诊断心肌桥的检查方法，也是金标准，其诊断标准为至少在2个投影位置上发现壁冠状动脉典型的收缩期一过性狭窄征象,其狭窄可以为线状、串珠状或类似闭塞样改变，而舒张期病变段血管完全或部分恢复正常,即所谓 “挤奶效应”。但冠状动脉造影检查受到心肌桥的厚度、长度、壁冠状动脉的解剖位置、投影体位、冠状动脉自身的血管壁张力、冠状动脉近段的狭窄以及心肌收缩力等多方面的影响，术中应用硝酸甘油或硝普钠等扩张血管药物可以提高其检出率[16]。

4.2 IVUS

IVUS通过实时横断面成像来显示管腔内及管壁情况，敏感性高，是诊断及评价心肌桥的重要方法。Ge等[17]通过IVUS 发现所有心肌桥患者均有特征性的“半月现象 ”，且存在于整个心动周期。多普勒血流测定发现绝大部分的心肌桥患者于舒张早期会出现一种特征性的“指尖现象”。因 IVUS是有创性的检查，存在一定的风险，且对于硬件设施及人员要求较高，故难以作为常规检查手段。

4.3 多层螺旋CT血管造影

多层螺旋CT血管造影是一种无创性检查，可直观地判断冠状动脉与心肌的解剖关系，较冠状动脉造影明显提高了心肌桥的检出率[18]。随着CT成像的不断发展，其时间分辨率较前有了大幅度提高，心率在正常范围内且心律齐的患者检查时无需控制心率，方便了检查。但冠状动脉CT成像检查在评估收缩期血管狭窄程度的准确率不及冠状动脉造影，且其只能提供心肌桥与冠状动脉的解剖关系信息，不能直接评估心肌缺血的部位和程度[19]。

4.4 负荷心肌灌注显像

负荷核素心肌灌注显像检查时通过检测核素在心肌的分布情况，反映心肌血流灌注情况，通过评价负荷与静息状态下心肌血流灌注是否有减低或缺损，明确心肌缺血的部位和程度，弥补了冠状动脉造影及多层螺旋CT血管造影只能显示冠状动脉结构而无法直接评价心肌缺血的部位和程度。张鹏翔等[20]应用ATP负荷门控心肌灌注显像评价心肌桥患者心肌缺血，结果显示心肌桥患者主要以轻中度缺血为主，缺血的部位主要表现在前壁、间壁及心尖部，少数为下壁和侧壁。而且，ATP负荷门控心肌灌注显像心肌缺血的检出率明显高于动态心电图。

5 临床表现

5.1 心肌缺血

近年来研究证实心肌桥的位置以及解剖结构类型与心肌缺血的发生关系密切，表浅型对血管压迫较小，心肌缺血的症状不明显，但纵深型不仅与冠状动脉关系密切而且可以引起血管扭曲，显著影响血流灌注也大大降低了冠状动脉的血流储备，从而引起心肌缺血。心肌桥患者可长期无明显症状,部分患者有心肌缺血的表现,多于劳累或活动后发生,其症状各异,较常见的为胸痛、胸闷，严重时出现心肌梗死，少数患者合并有头晕、乏力、心悸症状，且使用硝酸甘油疗效欠佳,甚至可使症状加重。心肌桥合并近段血管粥样硬化患者临床症状更明显。此外,心肌桥还可与冠心病、心脏瓣膜病、心肌病及其他器质性心脏病等疾病并存而使临床表现更加复杂。

大多数心肌桥患者心电图检查无明显异常,有临床症状患者可出现胸导联 V3～V6或 V4～V6缺血性ST-T段异常改变，这可能与左前降支供血给左心室前侧壁及心尖部有关。部分心肌桥患者有早期复极综合征的表现。动态心电图有可能发现一过性心肌缺血表现，运动负荷心电图也可检出心肌桥患者的心肌缺血。

5.2 心律失常

心肌桥对壁冠状动脉的压迫限制影响了冠状动脉血流灌注，降低冠状动脉血流储备，造成心肌耗氧量增加，不仅可引起心肌缺血，还可引起房性期前收缩、室性期前收缩、病态窦房结综合征、房室传导阻滞甚至心室颤动等心律失常。Erdogan等[21]曾报道3例因病态窦房结综合征或高度房室传导阻滞安装永久性起搏器的病例，冠状动脉造影提示前降支均存在心肌桥，且收缩时冠状动脉有明显狭窄。Aparci等[22]研究发现对室性心律失常有预测价值的Tpeak-Tend间期、Tpeak-Tend离散、Tpeak-Tend/QTc的比值，心肌桥患者显著增加，表明心肌桥患者易出现室性心律失常。

6 治疗

6.1 药物治疗

药物治疗为首选的治疗方法，β受体阻滞药物通过降低循环和冠状动脉内压力，延长舒张期，使心肌桥近端和远端的冠状动脉血流储备均增加，远段血流储备接近近段水平，是治疗心肌桥的首选药物[23]。如对β受体阻滞药物有禁忌或有冠状动脉痉挛时可选择应用非二氢吡啶类钙拮抗药[24]。禁用硝酸酯类药物。如冠状动脉有粥样硬化样改变，应给予抗血小板和他汀类药物等抗动脉粥样硬化药物以减少心血管事件的发生。

6.2 介入治疗

Stables等[25]于1995年首次报道了支架植入治疗心肌桥，支架植入能缓解心肌桥对壁冠状动脉的压迫，纠正异常的壁冠状动脉血流动力学，恢复壁冠状动脉的血流储备。其近期疗效尚可，但远期支架内再狭窄率高，且支架植入治疗发生冠状动脉穿孔的危险性也较高。心肌桥对大部分患者并无严重的损害，但支架植入治疗一旦发生冠状动脉穿孔或支架内再狭窄可能会给患者造成严重的损害，因此行介入治疗的患者必需是有心肌缺血症状且经药物治疗效果不佳，且术前需应用IVUS评估冠状动脉血管直径，避免穿孔的发生。

6.3 外科手术治疗

外科手术治疗方式包括肌桥松解术(LMB)及冠状动脉搭桥术(CABG)。1977年Grondin等[26]报道了3例经LMB治疗的心肌桥，术后获得满意治疗效果，LMB可从根本上解除心肌桥对壁冠状动脉的压迫，对药物治疗效果不佳的表浅心肌桥，是首选的治疗方法[27]。但LMB可能会损伤壁冠状动脉、致左室室壁瘤、右心室穿孔等,术后瘢痕组织也可加重局部压迫，所以应严格掌握手术标准。

对于合并近段狭窄、临床症状明显及药物治疗与介入治疗后仍有顽固性心绞痛的患者，应考虑CABG。CABG可减少上述并发症的发生。2012年Sun等[28]报道了13例孤立性心肌桥患者行左乳内动脉的搭桥手术，取得了满意的结果，所以对缺血症状明显、深而长的心肌桥患者应选择CABG。但CABG存在移植动脉和壁冠状动脉间的血流竞争的问题，这可造成血栓形成及短期不良事件发生，但壁冠状动脉远段是否应结扎以避免上述问题尚未达成一致意见。

7 预后

心肌桥患者的预后取决于肌桥的长度、深度、厚度以及是否合并有冠心病、心脏瓣膜病、心肌病等器质性心脏病。单纯心肌桥预后较好，若合并其他心血管疾病其预后需要视情况而定。Juillière等[29]对61 例心肌桥患者进行(11±3) 年的随访期中，无心肌梗死事件发生。祁家祥等[30]对155例心肌桥患者进行2.5～7年的随访，仅有5例发生严重心血管事件。

8 展望

心肌桥是一种良性病变，但也会参与急性心肌梗死、心律失常、猝死等严重心血管事件。随着诊疗技术水平的不断提高，心肌桥诊断的准确率逐渐提高，其在心血管疾病中的地位日益重要。但目前尚无心肌桥诊断和治疗的相关权威指南，能够较好地指导临床治疗工作。因此，希望有更先进的技术能够进一步提升诊断的准确率，从根本上提高对心肌桥的认识，从而优化对心肌桥患者的治疗。

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