早产儿真菌性败血症11例临床分析

黄珊华 许钰枚 谢石坤 林 艳 张庆云

早产儿生后因各种合并症、并发症需接受多种侵入性诊断及治疗，广谱抗生素的广泛应用常造成菌群失调，自身免疫功能低下且需要长期住院，使院内真菌性败血症发病率明显升高。真菌性败血症的临床表现多样，缺乏特异性，若不能及时诊断及治疗，可使前期治疗功亏一篑，本文将11例早产儿假丝酵母菌败血症的临床资料总结如下，为预防、早期诊治早产儿假丝酵母菌败血症提供临床借鉴。

1 资料与方法

1.1 资料来源

2014年7月—2017年7月本院真菌血培养阳性,同时具有感染临床症状及体征的11例真菌性败血症早产儿。

1.2 研究方法

采用回顾性分析方法，记录11例患儿的一般资料，如性别、胎龄、出生体重、发病时间、高危因素、临床表现、实验室检查特点、诊治经过和转归等，对相关数据经行数据分析。

1.3 治愈标准

临床症状消失并且连续2次复查血培养结果阴性。

2 结 果

2．1 一般资料

11例患儿中男9例，女2例，胎龄26～34周，出生体重1 000～1 740 g，<1 500 g患儿9例(81.8%)，发生时间生后(24.50±10.00)天。发病率占同期住院早产儿1.18%。发病月份为3～9月，春季(3～5月)为高发期，共有6例(54.5%)感染病例，其中3例白色假丝酵母菌败血症在3月份1周内集中爆发。

2.2 高危因素

11例患儿均为生后第1天因早产入院，4例存在出生窒息史，6例合并肺透明膜病及早发感染。11例患儿均非母乳喂养，不同程度出现开奶延迟，均经外周中心静脉置管并长期使用静脉营养，8例患儿曾行气管插管术，其中7例曾使用常频机械通气。 5例患儿曾使用H2受体阻滞剂、1例暴露于激素，9例患儿使用过广谱抗生素(美洛西林舒巴坦钠、头孢塞肟、头孢哌酮舒巴坦钠、美罗培南)，5例使用过2种以上抗生素。

2.3 临床表现

患儿临床表现为反应差、呼吸暂停7例(其中因严重呼吸暂停需气管插管者1例，需CPAP支持治疗者2例)，发绀、心率增快、血糖异常5例，腹胀4例，低热3例，气促2例。

2.4 实验室检查

患儿出现临床症状当天血常规示白细胞>20×109/L 2例，<5×109/L 6例；血小板<100×109/L 7例，其中<20×109/L 2例，最严重1例血小板降至13×109/L，合并血小板减少的病例中均无发生全身出血倾向，在抗真菌治疗后3～4天PLT>50×109/L；11例患儿均出现不同程度C反应蛋白升高，最高42.96 mg/L。PCT仅1例轻度升高。血培养中病原体均为假丝酵母菌，其中白色假丝酵母菌7例，近平滑假丝酵母菌3例，无名假丝酵母菌1例；真菌药敏结果中对两性霉素B和氟康唑敏感性均为100%，而伊曲康唑、氟胞嘧啶敏感性仅18%。3例PICC导管培养阳性，与血培养菌种一致。其中4例患儿行脑脊液检查，1例蛋白轻度升高，糖降低，脑脊液培养均阴性。11例患儿出院前均行MRI检查，结果2例脑白质软化，2例脑室内出血。

2.5 治疗经过

11例真菌性败血症患儿均于出现临床症状当天给予氟康唑6 mg/kg·d静滴，首剂加倍，持续使用2～3周。血培养结果明确真菌感染后停用抗生素，拔除外周静脉置管，根据病情需要给予输注丙种球蛋白、红细胞、血浆、血小板等血液制品，静脉营养进行对症支持治疗，使用氟康唑治疗期间未见肝肾损害等不良反应。

2.6 转归

11例患儿中2例合并支气管肺发育不良，1例合并坏死性小肠结肠炎，1例合并早产儿视网膜病变，2例脑白质软化，2例脑室内出血。经抗真菌治疗治愈7例(63.6%)，好转自动出院2例，2例因并发症需手术干预转院治疗。

3 讨论

早产儿真菌性败血症多为院内感染，先天性感染少见。近年来报道的早产儿真菌感染率呈上升趋势，其中极低/超低出生体重早产儿是真菌性败血症发病的高危人群，且真菌性败血症的发生率、病死率与出生体重、胎龄成反比， 2011年国外学者报道极低出生体重早产儿侵袭性真菌感染发生率为1.6%～3.0%，超低出生体重早产儿发生率上升到为15%～20%，病死率25%～55%[1]。本院发生真菌性败血症的早产儿胎龄均小于34周，主要为极低出生体重儿，其发病率与国内研究报道的发病率1.1%～1.2%[2-3]相近。本次研究中检出的病原均为假丝酵母菌，以白色假丝酵母菌为主要菌种，其次为近平滑假丝酵母菌。其中3例超早产儿白色假丝酵母菌败血症在1周内集中爆发，可能与白色假丝酵母菌具有较强侵袭力有关[4]。

早产、低出生体质量、中心静脉置管、机械通气、广谱抗生素及类固醇激素应用、全肠道静脉营养、多部位真菌定植、外科手术等多种因素与早产儿院内侵袭性真菌感染相关。其中真菌在导管表面定植，特别是PICC留置≥14天明显增加真菌感染的危险性[5]。本组中11例患儿均留置中心静脉置管并长期使用静脉营养，72.7%患儿有机械通气史，81.2%患儿曾经使用广谱抗生素符合上述危险因素。尽量减少有创操作，缩短静脉置管使用时间，加强置管后护理从而降低真菌定植概率有助于减少院内真菌感染。早期肠内母乳喂养，有助于建立肠道正常菌群，维持肠道功能，缩短肠外静脉营养使用时间。基础疾病中以肺透明膜病及早发感染为主，合并严重RDS早产儿接受气管插管、有创机械通气等有创操作可能性更大，抗生素使用率更高。早发感染患儿生后即使用广谱抗生素，特别是长时间使用头孢三代菌素及碳青霉烯类药物会使某些条件致病菌生长,增加真菌感染机会[6]。季节因素的影响存在地域差异，有长春地区报道秋冬季节易感染非白色假丝酵母菌，而春夏季节易感染白色假丝酵母菌[7]。对本院感染病例统计可发现春季是真菌感染高发季节，可能与本地区春季天气潮湿闷热，有利于假丝酵母菌生长。

真菌性败血症临床表现不典型，常表现为反应差、呼吸暂停、发绀、腹胀，发热少见，有些患儿可表现为不明原因心率增快或以高血糖为特征的糖耐量异常。在实验室检查方面，血培养仍然作为真菌性败血症的诊断金标准,但培养时间长，且易出现假阴性结果，可能使患儿错过最佳治疗时机，血常规和CRP检查在基层医院早期诊断真菌性败血症上有一定价值。李秋平等[8]曾报道真菌性败血症时CRP呈中、重度升高，本组患儿早期亦出现不同程度C反应蛋白升高，可作为早期诊断参数。在本次报道的11例患儿72.7%出现外周血白细胞变化，以白细胞减少多见，高达81.8%患儿出现血小板计数进行性下降，国内有研究比较细菌性和真菌性败血症的血常规指标,结果两者白细胞变化差异无统计学意义，但血小板计数及血小板比容在真菌性败血症感染早期显著降低，平均血小板体积显著增大[2]。临床观察显示血小板在治疗中恢复较白细胞、CRP快，可作为抗真菌治疗早期判断疗效的重要指标[9]。

目前治疗新生儿真菌性败血症的抗真菌药物主要有氟康唑和两性霉素B脂质体，以氟康唑在临床应用最广。有报道预防性应用氟康唑可能增加病原菌对药物的耐药性，使白色假丝酵母菌对氟康唑的耐药率从20%上升至50%[10]。本组真菌药敏结果氟康唑敏感性为100%，可能与本院未使用氟康唑作为防治早产极低出生体重儿真菌感染的常规手段有关。真菌性败血症预后与治疗开始时间密切相关，在对于高度怀疑真菌感染的早产儿经验性使用抗真菌药物能改善其预后[11]。真菌性感染病死率高，且神经系统后遗症发生率亦高，而本组资料治愈率63.6%，其余4例好转，无死亡病例，与早期及时使用抗真菌药物，并予积极支持治疗有关，除此之外，也与本组中小胎龄超低出生体重儿、重症感染比例不高有关，对远期神经发育情况仍需继续跟踪观察。