基于SWOT分析法的“医联体”发展现状与对策思考

李梦斐 李士雪 李 斌 吴 越

自20世纪80年代起，我国就开始了对医疗资源整合的探索。2013年3月，时任卫生部部长陈竺提出：“医改下一步最重要的是让基层医院真正强起来，和大医院上下联动、沟通，最好是一体化的构架，就是‘医联体’。”作为医疗资源整合的新趋势，“医联体”的概念正式进入人们的视野，并引起各界的极大关注。2017年4月23日，国务院办公厅正式出台了《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》，标志着多种形式的“医联体”在我国的全面启动。本研究结合前期文献研究与实证研究的结果及SWOT分析法的相关理论，对当前我国“医联体”发展的优势(Strengths)、劣势(Weakness)、机会(Opportunities)与挑战(Threats)四个方面进行了思考，并根据SW、SO、WT、OT四种不同要素组合所反映出的情况提出针对性的建议，以期为“医联体”的建设与发展提供参考和借鉴。

1 当前“医联体”发展的SWOT分析

1.1 “医联体”发展的优势

1.1.1 带动成员机构的发展 学者们通过研究发现，“医联体”内核心医院专家团队出诊会诊、接收成员单位医生进修等措施为提升成员单位的医疗水平创造了条件，有利于集团内人员合理流动及人才培养[1-2]。有学者通过实证研究发现，通过整合，“医联体”内下级医院的诊疗能力和对病人的吸引力都有所提升[3]，并认为“医联体”有利于不同层级医疗机构之间转诊制度的建立，并有助于提升各医疗机构的分工协作能力及基层医疗机构对社区居民的健康管理能力[4-6]。当前，我国存在多种不同模式的“医联体”，其整合纽带、治理结构、成员构成等各有差异，但其合作内容基本都涉及技术、管理、人才培养、品牌输出等几大内容，加入“医联体”后，成员机构的技术水平、管理能力得到提升，业务量及收入得到提高等是多数“医联体”最显著且最具有共性的成效。这充分说明了“医联体”在促进优势资源下沉中的独特优势。

1.1.2 资源配置与利用更加合理 资源统一配置与利用的优势，在整合较为紧密的或一体化程度较高的“医联体”中较为明显。例如深圳市南山区，核心医院对下属社康中心的人、财、物进行统一管理。社康中心的发展得到医院的财力支持，集中采购、集中配送、统一维修等降低了社康中心的管理成本，减轻了社康中心的管理压力，也提高了运营效率。集中送检的开展势弥补了基层资源的不足，检查结果的互认为患者带来了更多的便利。双向转诊因为上下级医院之间的亲密关系而得到更有利的实施环境，一定程度上实现了患者向下转移，缓解了大医院超负荷工作的情况。山东高密的“高康”和“密康”医疗集团，通过在集团内建设人力资源、消毒供应、会诊转诊、医技检验、远程诊疗和信息管理等六个一体化的管理中心，促进了人力、技术、设备等在集团成员之间，在城乡之间的流动。

1.2 “医联体”发展的劣势

1.2.1 产权障碍 受我国卫生行政区划的影响，不同层级的医疗机构往往隶属不同的部门，导致医院集团内成员行政隶属关系不同。在这种情况下，进行不涉及产权的整合较为容易，但由于各成员单位联系不够紧密，利益存在分歧，容易产生各自为政的现象，统一管理难度大，转诊效果不理想。如果进行产权改革，意味着政府职能从管办医院的角色向医院举办者及监督者转变，将医院的资源及管理决策权交给“医联体”。因为“医联体”的成员单位属于不同层级，这种转变可能涉及多个层级的政府部门，虽然已有地区进行了实践，但实施效果还需要通过进一步实证研究，各地不同的情况也使实践的推广有一定困难[7-9]。如何突破产权障碍，对“医联体”内人、财、物、信息等资源的真正共享和统一调配，实现“医联体”内责任和利益的合理分担是目前“医联体”面临的难题。

1.2.2 治理结构与管理机制不健全 对于未实现资产整合的“医联体”，在产权障碍的影响下，较难建立起真正意义上的治理结构和完善的管理机制，成员之间多以协议、契约等约束彼此之间的权利与义务。较为松散的协作方式决定了合作的内容也局限与技术、管理等层面，难以实现人、财、物的真正融合与统一调配，也经常因为成员间利益不一致和出现合作动力问题。对于实现资产整合的“医联体”，一方面，其建立的理事会模式的法人治理结构效法西方国家，在中国尚处于摸索阶段，要熟练掌握该模式，理顺集团内各方的权、责、利关系，施行统一管理需要长时间的努力。而另一方面，核心医院在对下属机构进行人、财、物的统一管理时，又暴露出了对于资金、物资、编制分配不合理，以及由于过于紧密的管理而导致成员机构缺乏管理自主权和管理积极性的情况。

1.2.3 对基层成员的重视不足 “医联体”建设的两个重要目的就是“强基层”和重构就诊秩序，基层医疗机构应当成为“医联体”中重要的组成部分。目前多数“医联体”对于基层医疗机构绩效的考核多以与医院相同的收入、业务量等为指标，对于基层医疗机构在“医联体”中取得的成效也多以诊疗技术的提高、业务量攀升、收入提高来描述，而忽略了基层医疗机构的预防、保健、康复等功能的实现。由于各级医疗机构在基础设施建设、人才配备等方面固有的差异，再加上虹吸效应的影响，基层医疗机构与大医院之间实力上的巨大鸿沟难以仅靠“医联体”核心医院的技术、人才等输出填补。如果不能实现或者尽可能实现基层医疗机构与核心医院服务的同质化[10]，仅靠政策引导，基层首诊和双向转诊依然面临巨大阻力。

1.3 我国“医联体”发展的机会

“医联体”这个名词自从2013年提出以来，就一直得到各级政府及相关部门有力的倡导与支持，这成为了“医联体”发展的有利机会。在2016年3月刚结束的两会中，“医联体”的建设再次成为了代表们热议的话题。在全国30个省区的医改方向中，几乎都涉及到了推进分级诊疗建设、促进优质医疗资源下沉等内容，其中北京、黑龙江等省份专门提到了推动“医联体”建设的相关内容。2017年，李克强总理在《政府工作报告》中明确提出，全面启动多种形式的医联体建设试点，三级公立医院要全部参与并发挥引领作用。刘延东副总理多次主持召开会议研究部署并赴地方专题调研，提出具体要求。2017年4月23日，国务院办公厅正式出台了《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》，标志着多种形式的“医联体”在我国的全面启动。政策的倡导与支持为“医联体”的发展创造了优越的外部环境。

1.4 “医联体”发展的挑战

1.4.1 政府主导未能与市场紧密结合 目前在“医联体”的建设中存在着两种截然相反的现象，一种情况是由各级医疗机构自发组成“医联体”，这种整合由于存在一定的利益驱动，各医疗机构间能够根据各自的实际情况，通过不同方式建立起相对稳定的合作关系，但缺点是这种整合在成员构成、合作方式及内容等方面具有一定的随意性，缺乏区域整体规划。第二种情况是由政府出面，制定牵头单位，并为其划定责任区域与成员单位，甚至制定了合作方式与内容。这种整合虽然是在政府的顶层设计下完成的，但各成员单位在政令下被组织到一起，缺乏利益纽带和合作动力，时间久了会导致合作难以为继。

1.4.2 配套制度建设任重道远 ①内部利益协调机制不健全：“医联体”内部利益关系的协调决定着合作的动力。上级医院在为下级医院提供技术、人才等输出的同时，必然产生人力、物力等成本。下级医院在获益的同时，是否应当承担上级医院因为其提供帮扶而额外产生的成本？下级医院应当给予上级医院多少管理费用、品牌费用？下级医院反馈给上级医院回报是否应因帮扶效果(如等级提升、收益增加)而有所差别？这些问题在多数地区还没有明确的规定，仅通过医院之间的协商决定，没有专门机构对“医联体”内部成员之间的利益分配制定相对明确的标准，保证合作的公平性。②缺乏针对“医联体”的考核监督机制：因为“医联体”在规模、功能、运转复杂性等方面与单家医院的差异，原先用于医院的管理制度很难套用在“医联体”上。特别是对于包含基层的“医联体”，应当考虑到基层卫生服务的特点而制定不同于医院的考核标准。“医联体”需要建设一套适用的财务、人事、转诊、物流、信息等管理机制以合理配置与使用资源促进集团高效运转[11-12]。但目前针对“医联体”的有效考核监督机制还没有出台。这意味着目前对于“医联体”的整体运转过程还缺乏有效的督导检查，也难以对“医联体”运转中出现的问题进行及时的调整。③医保的杠杆作用不完善：在一些西方国家，有着严格的转诊制度，患者不能随意到上级医疗机构就诊，而我国在短期内还难以效仿。目前患者在不同层级医疗机构就诊的报销比率还没有被拉开,不同层级医疗机构之间医保报销制度的不同也成为患者在“医联体”中转诊的障碍。

2 政策建议

2.1 OS开拓型建议：加强对基层能力的建设

“医联体”可以在不同医疗机构之间建立联系，从而促进优质资源下沉，提升基层医疗机构实力，引导患者在基层首诊，建立有序的就诊秩序。正因如此，这一举措才得到了各级政府和相关部门的大力支持，使“医联体”获得发展的有利机会。“医联体”对于带动成员机构发展，合理利用和配置资源方面有着独特的优势。因此“医联体”的建设中应发挥联合所带来的优势，在“强基层”、“构建分级诊疗秩序”等政策的倡导下，在联合中加强对基层能力的带动。一方面，通过多种形式，促进对基层的资源下沉。另一方面，充分考虑基层卫生服务的特点，注重基层机构“六位一体”功能的开展，通过鼓励基层与片区居民签约，发挥网底的预防、保健、康复等功能，促进“医联体”向区域健康管理体转变。同时，鉴于基层承担着大量公益性服务的特点，政府有责任通过为其制定有区别于医院的补偿制度、提供基础设施建设的保障、加大对全科医生等人才的培养力度等，提高基层与核心医院服务同质化程度。

2.2 TS抗争型建议：以利益为纽带向紧密联合推进

在“医联体”的建设当中，不同成员机构间产权不一致造成的突出问题是利益不一致，政府主导与市场的脱节、配套制度的不到位也使得“医联体”各成员机构之间因缺乏利益关系整合的长期进行出现合作动力问题。但 “医联体”具有以不同的纽带建立成员机构之间的合作关系，促进资源的合理配置与利用的独特优势。本研究认为，“医联体”无论以什么为纽带，只要以利益为纽带，就有合作动力。在短期内无法突破产权障碍的情况下，“医联体”内的各成员应当求同存异，积极寻求利益共同点。政府在加强顶层规划的同时，应当尽快完善相应制度，明确上级医院对下级医院进行资源下沉应当获得的回报，保障上级机构医务人员的劳动价值得到应有的体现。此外，应针对“医联体”的特点，尽快完善考核监督机制，将各医疗机构参加“医联体”的情况纳入考核标准，促进“医联体”运行的规范化。

2.3 OW争取型建议：在制度变革中打破整合障碍

一方面，“医联体”自身内部在发展中遇到的产权障碍、治理结构和管理机制不健全等问题成为其进一步发展的不利条件，但另一方面，逐步推进的去行政化改革与法人治理结构建设、全科队伍的建设、医保制度的完善等其他正在逐步推进的新医改政策又为“医联体”的发展创造了诸多有利外部条件。在医院中推行的去行政化改革，正尝试建立起以董事会(理事会)为决策层，在董事会(理事会)的领导下，由院长、副院长、总会计师等组成的执行层管理医院日常事务，由出资人代表、医护人员代表及外部人士组成的监督层进行监督的法人治理结构。该政策的推行将为“医联体”打破产权障碍，实现资产整合创造重要的条件。另外，全科医生队伍的建设将对 “医联体”中基层人才短缺的现象有所缓解，而医保制度的完善对于引导患者在“医联体”内有序就医起到积极作用。随着新医改各项变革的逐步推进，打破“医联体”的产权障碍，建立起真正意义上的法人治理结构，各成员单位间实现以资产为纽带的紧密整合将成为可能。此外，在通过建立梯度的医保报销机制促进分级诊疗的实施的同时，可通过探索以“医联体”为单位的总额预付制，鼓励“医联体”中的基层机构与区域中的患者签约，在改变“医联体”内不同医疗机构之间报销不畅情况的同时，增强“医联体”进行区域健康管理的动力，促进“医联体”向区域健康管理组织转变。

2.4 TW保守型建议：以目的为导向创新整合形式

“医联体”的资产纽带、整合方式、成员构成、治理结构、管理机制等都仅是“医联体”的表现形式，“医联体”的真正内涵在于实现优质资源下沉。因此，只要从实现优质资源下沉个目的出发进行的医疗资源整合，都可以成为“医联体”。“医联体”的整合，未必是医疗机构之间的联合，也可以是专项技术的联合，只要实现了技术的下沉，就达到了“医联体”的目的。例如山东省的潍坊寿光，目前已经建立起了慢病管理联盟，即由基层负责慢性病的管理，三级医疗机构专家进行指导，如果患者病情严重，则向三级医院转诊，病情平稳后继续回到基层治疗，通过这种方法，将慢病患者留在基层。因此，在对“医联体”的建设中，不应拘泥于形式，应当以其根本目的为导向，因地制宜，积极进行整合形式上的创新。