药品零加成下的公立医院运营管理策略分析

张远妮 姜 虹 邓光璞

有效缓解群众看病难、看病贵问题，是城市公立医院综合改革的基本目标之一。取消药品加成，是实现患者就医费用负担明显减轻、提升群众满意度的有效途径。2008年，《关于深化医药卫生体制改革的意见(征求意见稿)》第一次提出了“药品零差率销售”；2017年4月，《关于全面推开公立医院综合改革工作的通知》要求9月30日前，所有公立医院全部取消药品加成(中药饮片除外)。公立医院实施药品零差率，减少了药品收入这一部分的重要经济来源，势必对其产生一定的运营压力。零差率之后药品利润差额由调价后的医疗服务补给、政府补贴、医院内部精益运营来弥补，倒逼医院改革运行机制，这意味着医院更需要通过精益管理，降低运行成本。本文分析医院药品零加成改革对医院的影响，提出应对药品零加成改革的运营管理策略，为推进公立医院改革提供参考依据。

1 药品零加成下公立医院可能面临的困境

1.1 运营压力增大，医院收入结构亟待调整

目前，许多医院的医疗服务项目收费的配套政策还未成熟，政府财政投入也还不到位，不能马上有效实现补偿，医院收入明显下降，再加上有些医院可能存在负债现象，医院财务压力比较大，经营中的收支平衡或略有结余的格局将被打破[1]。同时意味着医务人员收入可能下降，医务人员的工作效率和积极性都会受到很大程度的影响。而且，药品收入取消而药品的贮存和管理成本依然存在，医院运营成本压力增加。而诊疗费、手术费、护理费偏低，医务人员技术劳务价值的还有很大上升空间，必须进一步构建合理的医院收入结构。

1.2 药学部门人员面临转型

取消药品加成后，药学部门从收入来源主要部门变成零收入部门[2]，药学部门人力成本、药品存储成本等，给医院带来额外负担，因此，药学部门人员面临转型。如何控制药学部运行成本、如何保障药师收入待遇、如何定位学科发展方面成为医院管理者的三大现实问题。而且药事服务费的分配问题及收费机制是否能体现药学服务人员的劳动价值，是否能调动药学服务的积极性可能将是医疗机构面临的新困境[3]。

1.3 新的补偿机制实施存在困难

“技术服务费”提高比较困难且难以落地。根据2014年25家委属委管医院的统计数据分析，即使在检查收入不下降的情况下，由于补偿未到位，平均医疗服务价格在现有基础上至少要提高40%以上，才能弥补医院取消药品加成后带来的损失[4]。其二，药事服务费的收取和分配难以确定。但是现实情况中药事服务费的收取与分配难以理清，多以医事服务费代替，而且定价随意，并不能实际体现医师服务内涵。其三，医院全成本核算体系不健全。公立医院普遍核算体系不健全，运营成本比较高。财政补贴一般按照上一年度药品利润的10%左右的额度落实，财政补贴是否能够及时足量到位存在问题。其四，医保联动制度没有落实。部分医疗服务价格调整之后，医保支付的价格改革没有跟上，补偿不到位。

2 药品零加成下的运营管理措施

实行零差价后，药品加成收入渠道被取消，建立在医疗技术和管理水平上的核心竞争力对各所医院变得突出重要。公立医院应该合理利用医院人、财、物相关资源，提高自身精细化管理水平，需要将精细化管理的文化、理念和规则落实到实际操作中，向管理要效益。

2.1 加强成本管理，提高核心竞争实力

统筹谋划，深化成本管理与预算管理，完善医院内部绩效考核机制与成本核算机制。建立非收入科室绩效管理模式，厉行节俭。建立根据医院发展规划严格计划资金使用的运营机制。同时以预算为主线管控成本。通过完善财会管理严格预算管理制度。提高预算编制水平，制定相应的核算、分析、考核、奖惩办法，控制开支[5]。开展院级和科室、部门预算，进行零基预算、弹性预算，并根据业务量编制预算，及时跟踪、提醒，加强控制。包括采购预算、销售预算、库存预算、生产预算、人力资源预算、投资与设备维修预算、专项预算等等。实行定编、定岗、定员管理，合理配置人力资源。提高工作效率，降低单位成本、固定成本。另外，强化非核算单位成本管理，细化非核算单元，包括对非核算单位的部分可核算单元实行成本核算和对非核算单位的可控成本实行定额成本管理。

2.2 严格药品采购和使用管理，降低药品流通管理成本

分析医院药占比以及药物流通、使用管理情况，制定“取消药品加成”后加强严格管理不合理用药的具体管理方案，严控不合理用药。探索制定门诊药房剥离的方案，完善药品院内流通管理模式，降低流通管理成本。完善药品采购机制，降低药品成本，比如带量采购、谈判采购等方式。另外，加强药品使用监管力度，严格控制药占比。明确各临床科室药品使用比例和抗菌药物使用强度，加强处方点评等，促进临床合理用药，严格控制药品费用不合理增长[6]。在医院层面可以通过监测评估药品使用情况、分析评估药物不良事件风险、超常预警、实时调整重点监控品种目录等措施进行监督。在科室层面可以通过强化医嘱审核和处方医嘱点评。医院定期通报药品使用监测结果和处方医嘱点评结果，必要时进行科室培训和质量分析会等措施进行管控。制定严格的临床路径管理办法，将药品使用规范嵌入临床路径。

2.3 转变医院药学定位，推进临床药学服务

取消药品加成后，医院药学人员应从以往围绕药品的采、供、管等低附加值的工作中，转变到明确药学服务，保障医疗安全的实践中[7]。充分激活药师队伍活力，成为医院用药管理的得力助手，充分发挥药剂师的专业优势，加强临床参与度，协助临床合理用药，推进个性化治疗与药学知识的更新普及。可以引进或开发合理用药监测系统，实现对药品的科学化管理，借助信息化手段，促进合理用药[8]。医院须统筹谋划，使药学部门成为现代医学中一支重要队伍，从人才管理、绩效体系、服务流程等多方面着手，探索改变药学服务模式与药师的职责定位，从药品保障型向辅助临床合理用药型服务的转变，使医院药师获得合理服务性收入，并保证医院药学存在、发展的空间。从而推动药事指标建立与考核，推动药师角色转型，推动医生医疗行为规范化，推动合理用药管理精益化，推动临床药学的门诊化，向管理要效益。另外，值得一提的是，可以加大药剂科自制制剂的推广，特别加大对中药饮片的生产和应用，鼓励临床科室使用传统医药。

2.4 建立以专业技术劳动价值为核心的医务人员激励机制

开展运营分析，建立以医务人员的临床技术水平为主要依据的激励制度，扩大盈利单元份额，提高技术性收入。临床科室应多开展劳务与技术价值高的医疗服务，减少对药品、耗材的依赖；医技科室应选用性价比较高的试剂、耗材，优化人机配比，提高工作效率。药材科应做好药事人员的内部分工调整，最大限度发挥人力资源效益。持续加强人力成本控制，稳步推进绩效薪酬改革。一是要推动非创收部门定岗定员，杜绝“冗员”现象，严格控制人员增长；同时，要规范岗位职责，改善内部分配方式，提高工作效率；二是要加快推进基于RBRVS和DRGs的绩效薪酬改革，提高与工作量直接挂钩的绩效薪酬在总薪资中的比例，并落实“多劳多得、优劳优得”的二次分配方案，充分调动广大医务人员积极性[9]。三是建立科学合理的临床医技科室和管理组织架构，坚持“按需设岗，按岗聘用”的基本原则，提高工作效率，整合机构，根据病床数、门诊量、科教研、仪器设备的数量等确定岗位，减少冗员，降低人力成本。四是鼓励新技术、新项目开展。通过引入创新高新技术、高新业务，提高利润水平[10]。五是变动成本直接在绩效中扣除，促进临床成本控制。

2.5 整合医院资源，提高利用率

通过协调盘活资源，提高门诊、住院、检查、手术的数量和含金量。一是要加强门诊疏导工作，探索建立全科医学分诊机制，提高门诊患者质量，引导普通患者尽量在门诊处治，增设门诊日间病房，避免占用住院床位。二是要探索实行综合病区，床位由医院住院管理部门统一监控和安排。探索实行基于患者疾病严重度(患者价值)的住院患者排队机制，提高床位的利用效率；三是要出台日间手术激励方案，加大周末手术奖励，提高科室节假日手术积极性；调整手术室手术范围和奖励标准，引导简单的手术在门诊开展，避免占用床位和手术间。实施弹性病床管理，提高床位使用率。四是要提高大型设备利用效率。加强大型设备的监控与核算，提高设备利用效率。同时，要加快重点检查设备的论证、购置、安装和调试工作，缩短从购置到投入使用的时间；做好预约和衔接工作。五是要强化单病种管理。梳理病种项目，向上申报拓宽单独结算病种范围。发展高精尖技术，提高腔镜手术比重，提高单病种发生数量。

2.6 开展学科建设，增强医院长远发展的内核动力

通过加强学科品牌建设，打造学科集群，提高学科规模效益。推行临床学科分类管理，确定重点发展学科，做好学科品牌营销，提高临床学科知名度和辐射力度，从而提高患者收治的质量。加强临床学科横向与纵向的联合，打造学科集群，试点学科集群目标管理，体现学科群的规模效益。

3 结语

目前，医疗卫生体制改革不断深化，公立医院改革已进入深水区，机遇与挑战并存。国家医改政策提出建立现代医院管理制度的整体要求，必须加强公立医院管理规范化、精细化、科学化，提高公立医院运行效率，合理控制和管理运行成本是一项重要课题。公立医院应依据自身的发展状况，加强内部管理，开源节流，多措并举，注重成本效益，优化医院内部运行机制，探索开展药品零加成下的医院精细化运营管理模式。