VSD负压引流装置在儿童大面积皮肤缺损中的应用

陈伟东 洪 恺

儿童大面积皮肤缺损是小儿创伤的常见损伤形式，同时也见于部分严重感染导致的皮肤坏死，视创面面积和深度，其治疗方式不尽相同。对于无法拉拢缝合的较大面积皮肤缺损，植皮是目前唯一行之有效的治疗手段。游离皮肤移植需要植皮床清洁无感染，血供良好，在获得良好的植皮条件前，应尽可能地控制感染，引流渗液，促进肉芽生长，这类伤口的治疗时间长，频繁的换药给患儿带来了巨大的痛苦，也增加了感染机会，延长了住院时间，增加了医疗费用。而封闭式负压引流技术(Vacuum Sealing Drainage, VSD)是近年来用于创面处理的新技术，尤其适用于大面积的皮肤缺损或感染创面。VSD装置由三部分组成：①高分子聚乙烯醇制成的海绵敷料，对组织刺激性小，抗张力好，可根据创面需要自由裁剪；②包埋在海绵中的引流管，包括冲洗管和吸引管，具有多个侧孔，外接中心负压或负压瓶；③透明密封膜，用于封闭创面，形成密封环境。因其能有效地预防和控制感染，促进肉芽组织形成，减轻组织水肿，已在成人骨科有着广泛的应用[1]，并取得了明显的疗效，被认为是安全、并能缩短愈合时间的伤口治疗新方法，而其在儿童中的应用经验尚不丰富。我院从2010—2017年治疗59例大面积皮肤缺损患儿，现将应用体会报告如下。

1 资料和方法

1.1 纳入和排除标准

1.1.1 纳入标准 2010年1月1日—2017年12月31日在我院的住院患儿；年龄在0～12岁之间；因各种原因导致的皮肤全层缺损；面积>10 cm2且无法直接拉拢缝合；采用了VSD负压吸引+游离皮肤移植的治疗。

1.1.2 排除标准 年龄超过12岁；受伤面积不足10 cm2；创伤深度未超过真皮层，或创面深达骨面；未使用或拒绝使用VSD负压吸引，或使用VSD后直接拉拢缝合而未进行植皮；合并胸腹部脏器或神经系统严重合并伤。

1.2 一般资料

59例患儿中，47例(79.7%)意外伤害，10例(16.9%)坏死性筋膜炎，2例(3.4%)介入手术并发症导致皮肤软组织坏死。男性患儿43人(72.9%)，女性16人(27.1%)，平均年龄32.2月(6月～9岁)。上肢20例(33.9%)，下肢34例(57.6%)，躯干部5例(8.5%)。均有不同程度的皮肤和软组织缺损，伴或不伴感染。平均缺损面积(50.3±18.5)cm2。

1.3 治疗方法

彻底清创，去除异物、坏死组织和严重污染的组织，止血后，将VSD装置的海绵敷料裁剪成和创面一致的性状，直接覆盖于创面，不留死腔，使VSD海绵与创面充分接触，以丝线固定于周围皮肤，引流管调整到合适的长度后，使用透明密封膜密封创面，测试负压吸引和冲洗通畅，密封良好后结束手术。术后预防性使用一代头孢菌素抗感染，或根据病原学检查和药敏结果使用。吸引管接中心负压持续引流，压力-10～-40 kPa(-75～-300 mmHg)，每日2次从冲洗管冲洗VSD装置。约7 d左右拆除VSD装置，视创面情况植皮或更换VSD装置继续吸引。当创面分泌物少，肉芽组织生长良好，颜色鲜艳、组织无明显水肿时，可以植皮，游离皮肤取自腹股沟或使用滚轴式取皮刀取自大腿前外侧，所取皮肤裁剪成创面形状后，覆盖缝合在创面的新鲜肉芽组织上，无菌纱布加压包扎，使受区和移植皮肤紧密贴合，9 d左右给予首次换药，然后每2～3 d常规换药。

1.4 效果评价

统计负压引流的使用天数、并发症发生率、植皮存活率、术后伤口愈合情况。对于无并发症，植皮存活，伤口无裂开、感染的患儿，定义为效果良好。

1.5 统计学分析

本研究为描述性研究，数据记录和分析通过Excel 2013和SPSS 20完成，VSD使用次数、天数、创面面积、年龄表示为“均值±标准差”的形式。

2 结果

59例患儿中，42例(71.2%)在第1次VSD装置拆除后，即达到了植皮的条件。13例(22%)更换了第2次VSD装置，3例(5.1%)更换了第3次，1例(1.7%)更换了第4次。平均使用了(1.37±0.67)次，平均使用天数(9.51±4.64)天。所有的患儿在住院期间均没有出现无法控制的感染，1例出现了伤口出血，予调低负压压强和静脉应用止血药物后出血停止，应用负压期间有22例(37.2%)出现了冲洗/引流管堵塞和/或漏水漏气的情况，经过加固或重新封闭，漏水漏气都得到了解决。有1例在第5天吸引管堵塞无法复通，提前拆除负压。2例(3.4%)患儿出院后伤口出现感染，再次入院植皮，其余例植皮均存活。总体效果良好率96.7%。

3 讨论

大面积皮肤缺损是外科面临的常见问题，多数由于创伤、感染等原因造成，在成人中还包括肿瘤、压疮、以及微血管病变如糖尿病足等[2-5]。由于往往无法进行一期修复重建，过去治疗是清创后定时换药，但创面感染率高，临床换药工作繁重[6]，患者痛苦大。有学者认为导致创面感染难愈的机制之一是创面局部血液循环不良[7]，影响氧和营养物质的供给[8]。此外，创面渗液引流不良也被认为是感染和愈合不良的重要原因[9]。Palolahti等[10]研究认为渗液管理不良时，慢性创面的渗液会自动溶解纤维黏连蛋白，抑制皮肤成纤维细胞的黏附，导致伤口及周围肤并发症，从而影响创面的愈合。

VSD 最先由1993 年德国外科医生Fleischmann 提出，并用于四肢感染性创面的治疗[11]。VSD促进创面修复的机制可能在于:①降低微血管后负荷，增加血流速度和血流量;②持续引流坏死渗出液，促进组织肿胀消退，抑制细菌生长;③减少毒素吸收，帮助控制感染;④创面密闭，避免外界污染;⑤促进组织释放组织修复的相关细胞因子，促进创面再上皮化[12]；⑥形成持续的低氧环境，抑制病原菌的生长[13]。吕小星等[14]在兔皮肤缺损模型中证实，负压吸引的机械应力使创周组织压力下降，微血管后负荷减小，血流速度增大，带走了创周局部所堆积的组胺、5-羟色胺、前列腺素、缓激肽等促使血管通透性增大的炎症因子，使其浓度下降，从而降低了创周组织中微血管的通透性，明显减少组织含水量，减轻组织肿胀。钱晓玲等[15]发现封闭负压引流技术可以提高慢性创面周围组织中血管内皮细胞生长因子表达和微血管数量，促进创面愈合。Morykwas 等[16]发现在持续间歇性16.67 kPa 封闭式负压吸引下，创面血流量明显增加，血流峰值可达到基线血流的4 倍。此外，VSD技术还有减少换药次数、方便观察创面情况、减少患儿痛苦的优点[17-18]。

国外学者将负压引流的适应症总结为：压力性溃疡、糖尿病足/溃疡、静脉淤滞性溃疡、愈合不佳的术后伤口、植皮区或供皮区、烧伤创面、穿通性创伤、伤口周围潜行的窦道、筋膜减张切开伤口；而禁忌症则包括：癌性创面、湿性坏疽、干性焦痂、骨髓炎、已被照射或缝合的血管、出血的血管、暴露的血管或器官、瘘管[19]。然而在临床实践中，负压引流的适应症和禁忌症也是在不断探索完善和修正的， Zhu J等[20]认为，负压引流可以通过加强骨形成和减少骨吸收，促进骨愈合。刘飞等[1]也在临床实践中发现，慢性骨髓炎患者使用VSD后，感染迅速得到控制，肉芽组织生长迅速，创面愈合好，取得了良好的疗效。

本组患儿中VSD的主要并发症是堵管和漏水、漏气，一方面和创面感染渗出程度、组织坏死情况有关，另一方面和周围皮肤情况以及手术者的技术有关，且均可以通过加固封闭、注射器冲洗等方式解决，本组患儿中未发生大量出血以及组织坏死等严重并发症。

综上所述，VSD治疗可以及时引流坏死渗出液，有效地控制和预防感染，防止脓毒血症的发生，促进组织修复，减少并发症，并且可以减轻临床工作量，增加患儿的舒适感，在儿童大面积皮肤缺损的治疗中的应用是安全而有效的。