重复人工流产人群的护理研究现状

黎 静 陈伟菊 黄新可

人工流产是指非意愿妊娠后，人为选择终止妊娠的措施，是避孕失败后的其中一项补救方式。重复人工流产是指有2次或者2次以上的人工流产,一年以内，尤其六个月以内的流产，称之为“高危流产”[1]。统计数据显示，我国每年有约1 300万名女性进行人工流产，这部分人群中，重复流产达50%，并且逐年增长，呈低龄化的趋势[2]。重复人工流产一方面给女性造成生殖健康和心理的危害，另一方面，对社会人口流动、生育文化等产生深远的影响，已成为当今社会一个广泛关注问题[3]。研究指出，护理干预可以缓解这部分人群的焦虑情绪，在减少并发症，改善患者预后，提高护理满意度中起了重要作用[4]。因此，本文对近几年来，国内外在女性重复人工流产的危害和相关现象的护理干预措施等相关方面研究进行综述。

1 重复人工流产的危害

人工流产后可能出现一系列的并发症，如：人工流产综合征、子宫穿孔、吸宫不全、漏吸、月经不调、盆腔炎症、性传播疾病、宫颈粘连等等[5]。且重复流产时，并发症的发生率更高，继发性不孕、宫外孕及乳腺癌[6]的风险增高，此外，当重复人流的女性再次妊娠时，不良妊娠结局的发生也会增加[7]。并且，除了身体上的危害，重复人工流产对女性心理上也造成了严重影响，如忧郁、焦虑、恐惧、烦躁、偏执等，并可能会影响到今后的婚姻生活[8]。

2 重复流产人群护理研究现状

人工流产后优质护理对避孕知识的普及，以及对于重复人工流产危害性的告知，可以明显提高患者对避孕知识的掌握，同时采取正确有效的避孕方式及减少意外妊娠的发生率，对女性生殖健康有重要的意义[9-10]。

2.1 加强教育，从源头上减少重复流产的发生

通过对重复流产人群实行健康教育，一方面，可以让她们做好手术准备，防止术中、术后并发症的发生，以及了解人工流产，尤其是多次人工流产对身体带来的危害，掌握更高效的避孕方法，从而避免多次人工流产；另一方面，可以转变医护人员的医疗观念,树立“以服务对象为中心,为服务对象提供优质的医疗服务”的理念[11]。

2.1.1 个体化的人工流产相关知识的教育 研究结果表明，重复流产人群避孕失败的原因主要以未能坚持科学的避孕方式或应用不可靠避孕方式为主[12]。因此，在提供相关知识教育的时候，应从个体实际出发，这也契合了现代护理的发展观念。毛琴等[13]发现，个体化的知识传授，有助于提高患者的避孕知识的掌握程度，即使在术后1个月、3个月、6个月后，这种效果依旧明显。

2.1.2 生殖健康知识的教育及避孕方法的教育 对患者进行生殖健康、避孕知识和机制、优缺点及避孕药具正确使用方法等[14-16]方面的知识宣教是预防重复人工流产的关键。Lou[14]为未婚青年提供性和生殖方面的咨询和服务，对1 220名未婚青年进行干预,评估研究对象为何不使用避孕药具，共同决定避孕的方式；研究检查的四项措施包括：在性交过程中使用过何种避孕药具、现选择的避孕药具、避孕套的使用或者避孕用品的使用。约92%人获得了成功的随访，结果表明，提供信息和技能的指导及服务的多方面干预对未婚年轻女性和男性的避孕产生积极的影响。Sarah[15]的研究发现，流产后给予避孕咨询是向妇女提供高效避孕方法的有效途径。通过避孕方法的宣教，接近半数(42.9%，n= 259)的受试者接受了高度有效的避孕措施，重复非意愿妊娠和未来不安全流产的可能性降低。

2.1.3 鼓励男性伴侣共同参与 研究[15-17]指出，除了对受术者本人的教育，对男性伴侣的指导也必不可少,男性伴侣在对避孕药具的选用方面起着主导作用。因此，男性的参与提高了有效避孕措施的落实率，从而降低了女性重复流产的风险。何春霞、杨静等[17-18]的研究中，人工流产术前邀请男伴共同参与面对面的咨询，了解本次流产的原因，流产女性及其男伴对人工流产的认识、感受、对流产后的需求，避孕措施的使用情况以及下一步的计划。结果表明，男伴参与的组别相对于无男伴参与的组别，流产后高效避孕措施立即落实率提高，术后半年重复人工流产率减少。

2.2 进行分阶段的心理护理干预

除了加强知识教育，患者的心理问题也不容忽视。人工流产术虽然用时短、范围小，但作为一种刺激，不但对身体造成危害，还影响患者的心理活动。况且，沉重的心理负担加大了人流手术的风险，影响麻醉、手术的效果及术后的康复[19]。Julia[20]研究发现，解决流产妇女的耻辱感觉会大大降低其心理困扰。Huber[21]指出提供计划生育咨询和服务时，有必要了解妇女及其伴侣的生殖意图，使女性自行选择最适合她的方法。我国现有的对重复流产女性的心理护理干预围绕人流手术展开，根据术前、术中、术后的不同时段给予患者分阶段的心理护理，各时间段的关注点及干预方式不一[22-24]。术前干预为解除患者心理顾虑；术中的关注则在缓解患者紧张情绪。护理人员通过语言与非语言技巧来给予患者支持，帮助分散患者注意力；术后则是了解患者需求及现存心理问题，对于出现负面情绪的患者,安慰、鼓励之余，还需找出针对性的解决方法。袁少玲[22]将206例患者(流产次数≥2次)随机等分为观察组和对照组。对照组给予常规护理，观察组在对照组基础上加强心理干预。研究采用焦虑自评量表(SAS) 对患者进行焦虑状态评定，采用可视化视觉模拟评分法评价两组患者手术过程中的疼痛程度。结果: 观察组患者焦虑情况改善程度优于对照组(P<0.05)，手术过程中的疼痛程度低于对照组(P<0.05)。与冯霞[23]得出的结论相同。但目前我国心理护理干预措施比较局限，较少评估患者是否存在心理问题的危险因素，包括社会支持及精神疾病史等，也没有预先向患者讲解人工流产后可能伴随的心理问题。并且现有的干预措施缺乏理论依据，一定程度上限制了对患者提供心理问题干预。

2.3 护士引导的流产后关爱服务

流产后关爱 (Post-abortion Care，PAC)是一种标准化的服务流程，通过一对一咨询和集体健康教育，分析该次避孕失败原因，对人工流产术后的患者讲解避孕知识，同时指导其选择恰当有效的避孕措施，并对这部分人群进行定期随访，从而最大限度避免重复性流产的发生[24-28]。一项评价20年间人工流产后服务(PAC)的研究[29]指出：经过培训的护士和助产士给PAC服务扩展到二级医院和初级保健机构带来巨大前景。

2.3.1 PAC服务的国内外差异 PAC服务有助于降低重复人工流产率[30],提高患者满意度，且积极的护理干预有效减轻医生的工作压力[31]。但由于研究所开展的国家不同，因此，受不同的文化特征、地方政策以及人口组成差异的影响，PAC服务开展方式、内容有所不同。美国国际开发署(USAID)的PAC模型[29]的3个组成部分是：①紧急处理；②提供计划生育咨询和服务，并在财力和人力资源的许可时，进行性传播疾病的评估和治疗，以及用于检测HIV咨询和/或转诊；③通过社区认知和动员增强社区能力。尼泊尔[32]的重点是:①通过使用群体培训和在职培训，在区级建立PAC培训中心，用负压吸引术取代刮宫术；②培训医院护士和高级助产士作为服务主要提供者，从而扩大了进入初级保健中心的机会，并将PAC与计划生育服务联系起来。与国外相比，我国护士引导的PAC服务由获得PAC咨询员资格认证的护士的出诊[32-33]，提供在院和出院后PAC延续服务[34]，但这项服务大多由大型公立医院开展，基层医疗机构的相关研究较为少见，社区资源未得以充分利用。

2.3.2 信息技术平台在PAC随访中的应用 随访方式除了传统的建立档案后进行电话随访[33,35]外，基于信息技术的平台也被应用于PAC中，并取得良好成效，其更加方便、服务形式更广泛，符合时代发展，是PAC服务的未来发展趋势。Chris[36]根据世卫组织和儿童基金会的指导方针，制定适应性良好的信息。通过移动生殖健康(Mobile for Reproductive Health，m4rh)设施，定期发送包括口服避孕药提醒的各种日常教育短信和信息。结果表明，通过干预后，4～12个月的长效避孕用法增加。邓玉环等[37]根据流产后关爱服务全程追踪随访的需求，研发流产后关爱服务信息管理系统，流产后关爱服务咨询师对术后1个月、3个月、6个月、12个月的人工流产后患者进行随访咨询工作。利用系统的首次咨询记录以及提醒功能，可查到各时段应随访的所有患者信息，对患者进行一对一个性化随访，指导落实避孕措施，以免漏访。研究结果表明，随访咨询落实率为100%；流产后妇女的高效避孕率提高24.3%；崔雪梅[38]对观察组和对照组患者均进行PAC服务，观察组在此基础上同时采用QQ平台信息服务，形式包括智能挂号、咨询服务、医技检查结果发送、费用查询清单发送、患者回访、满意度调查及投诉、医院信息查询、其他关怀服务等。研究发现，观察组避孕知识和保健知识掌握程度优于对照组，重复流产率低于对照组，生活质量优于对照组，两组比较有显著性差异(P<0.05)。

2.3.3 提供PAC服务的护理人员规范化培训 降低重复流产率不仅依靠于流产后关爱的服务的开展，提供服务的护理人员的规范化培训也必不可少。但目前为止，国内外将PAC服务作为产科护士培训内容以及如何设置培训内容的相关研究较少，这也是有待未来继续考证之处。国际助产士联合会 (The International Confederation of Midwives,ICM)将流产后关爱和后期计划生育纳入了他们的“助产士基本能力实践”的基本技能[39]。而系统地对流产后关爱的服务提供者进行培训，则有利于提高医院提高PAC服务质量[40]。Mandira[41]在对7个卫生机构对流产后关爱服务提供者进行了深入访谈(27例)，数据采用归纳法进行专题分析。研究发现，医护人员缺乏提供优质护理的相关技能。此外，由于缺乏医生，助产士有时被迫在其定义的任务区域之外提供服务。因此，需要修改护士和助产士的教育课程，以促进包括避孕咨询PAC的任务分配。有效实施任务分配利于提高护理质量和服务的可及性，这样将会降低人工流产发生率。

3 未来与展望

长期以来，由于生殖健康知识和避孕知识的缺乏，加上不规范人工流产广告的误导，目前，我国人工流产的现状呈现出“四高一低”的特点：在行人工流产术的人群中，以未婚未育的流动人口妇女数量高，且属于非意愿妊娠比例高，她们采取科学避孕方式的比例低，因此，重复流产率高，高危人流率高[42]。这给女性带来身心伤害的同时，也对社会产生了深远的影响。因此，多加关注流产女性生殖健康，提供系统及个体化生殖健康与避孕服务已刻不容缓。由于人工流产女性中年龄段不一，进行人流术的原因也各不相同，因此提供咨询的时候可以借鉴国外在青少年人群中实行性教育时的经验[43-44]：采取灵活多样的教育方式，并且根据各年龄阶段的心理特点设置针对性教育内容，层层深入。此外，也应争取更多的社会支持，由政府牵头，形成家庭、社区、医疗机构等社会多部门[44-45]合作的模式，促使育龄女性选择正确的处理方式，从而避免非意愿妊娠，减少人工流产及重复人工流产的发生。未来的研究可以在现有研究内容的基础上，以人群的需求出发，考虑个体化特征，依据健康理论，建立更加合理的干预方法。