经胸微创封堵术治疗室间隔缺损临床效果观察

涂洪强，明腾，邹勇

(江西省儿童医院心脏中心，南昌 330006)

室间隔缺损是常见的先天性心脏病，既往的治疗方法是在体外循环下行开胸修补手术，手术方式成熟，效果明显，但对患者创伤较大。内科介入封堵治疗解决了部分患儿微创治疗的需求[1，2]，仍有部分患儿受制于年龄，体重及室间隔缺损的位置而无法行内科介入封堵治疗[3]。近年来非体外循环下食道超声心动图（TEE）引导经胸小切口心脏表面穿刺封堵治疗室间隔缺损取得较好成绩，丰富了室间隔缺损治疗的手段[4-12]。现就我院心脏中心外科于2015年3月-2017年12月在TEE引导下行经胸微创封堵治疗室间隔缺损患儿进行回顾性分析，经验总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组527例室间隔缺损患儿，男309例，女 218 例，年龄 4 月-14岁，平均（2.6±1.8）岁，体质量 5.0-45.0kg，平均（12.4±7.5）kg。 术前TEE提示室间隔缺损位于膜周392例，干下型84例，嵴内型37例，肌部14例。

1.2 手术方法 麻醉成功后先行置入小儿食管超声探头，分别使用多个切面，主要有四腔切面、大动脉短轴切面、右室流出道切面、左室流出道切面，充分显示室间隔缺损位置、大小以及是否合并膜部瘤，确认膜部瘤开口数目、瘤壁的形态、质地、与周围邻近组织的关系，观察室间隔缺损血流走行方向。依据缺损最大径及位置选择恰当的封堵器。再根据室间隔缺损的部位和血流方向，灵活选择手术切口。一般嵴内、干下、及肌部缺损选择胸骨中下段小切口，膜周缺损选择右侧胸小切口[7]。根据TEE确认的室间隔缺损位置和血流喷射方向，在右心室表面确认穿刺点及穿刺方向（部分膜部室间隔缺损患儿选择经右心房穿刺，经三尖瓣口至室间隔缺损）。5-0prolene线带垫片做一褥式荷包，使用无菌18G动脉穿刺针在荷包内穿刺，进入右室腔后退出针芯，置入导引钢丝。在TEE引导下，将钢丝通过室间隔缺损导入左心室，退出穿刺管，将输送鞘沿导引钢丝导至左心室腔后退出钢丝及鞘芯，置入相适应室间隔缺损封堵器 (上海形状记忆合金公司)，缓慢释放左心室面伞盘（偏心伞要求Mark点向下，位于主动脉瓣对侧缘），回拉鞘管至有阻力，然后释放右心室面伞盘，轻轻拉推鞘管无松脱，经TEE证实封堵器位置可靠，对主动脉瓣和相邻二、三尖瓣膜无明显影响，无残余分流，观察一段时间心电图无明显心律失常，血压无明显波动。完全释放封堵器，再次行TEE证实封堵器位置可靠，对主动脉瓣和相邻二、三尖瓣膜无明显影响，无残余分流，心电图无异常，血压无影响。剪断封堵器牵引线。鱼精蛋白中和肝素，缝线加固褥式荷包，间断缝合部分心包。胸骨中下段小切口患儿常规置纵隔引流管一根，侧胸切口患儿不放置引流管。逐层关胸。回监护室无明显心肺功能异常，肌力恢复后拔除气管插管。常规术后预防性使用抗生素2d，阿司匹林片3-5mg/(kg·d)抗凝治疗半年。术后分别间隔1月、3月、6月、1年复查心脏彩超、胸片及心电图。

2 结果

封堵成功510例。封堵成功者中，应用对称伞346例，应用偏心伞150例，肌部伞14例。4例因置入后主动脉瓣返流明显，改为体外循环修补；6例因残余分流改为体外循环修补；4例因通过导丝困难而改成体外循环修补；2例因三尖瓣返流而改成体外循环修补；1例因残余分流加重2d后体外循环下取出封堵器同时修补室间隔缺损。随访1-30个月，无封堵器移位脱落、心律失常、残余分流、溶血、感染性心内膜炎、血栓栓塞、猝死等并发症。

3 讨论

室间隔缺损是一种常见的先天性心脏病。传统的外科体外循环下修补手术已经非常成熟，手术效果也很显著，术后死亡率接近于零。但是由于传统外科手术需要输血和使用体外循环，对机体有一定的损伤，且手术时间相对较长，围手术期并发症相对较多。此外，外科修补手术切口相对较长，影响美观。近些年来，内科使用心导管介入封堵治疗室间隔缺损的方法取得了较大的发展。但是对于小婴儿，由于心导管输送装置相对过粗，内科导管介入封堵无法进行。且内科导管介入封堵需要在X射线下进行，有一定的放射性损伤；术中造影剂的使用还可能导致患者发生过敏反应；内科导管介人封堵操作路径相对较长，手术难度大，手术相关并发症较多。此外，当术中发生一些紧急情况，如封堵伞移位或脱落、血管和心脏损伤或封堵失败需要中转开胸手术，患者需由导管室转运到手术室，可能失去最佳的抢救时间。而经胸微创室间隔缺损封堵术克服了以上不足，是室间隔缺损治疗的一种很好的选择，已在临床上逐步推广应用。该方法治疗室间隔缺损不需要体外循环，操作相对简单，创伤轻，切口小，恢复快。手术操作在手术室内进行，一旦发生任何意外或并发症，可立刻改为常规体外循环下修补手术，相对更安全、可靠。

膜部室间隔缺损周围结构复杂，与主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣以及心脏传导组织联系紧密，有潜在并发症发生的可能，术中需密切关注各瓣膜活动情况及心律情况。膜周偏流出道缺损的上缘距主动脉瓣较近，封堵器易影响到主动脉瓣的启闭。本组缺损上缘距主动脉瓣有2mm的安全距离时选用对称伞，小于2mm的安全距离时选用偏心伞。膜部室间隔缺损的后下缘即为传导束，且大多数的室间隔缺损非圆形的，过大的封堵伞会造成对室间隔缺损最小径上的压迫，可能引起传导系统水肿。所以，对于封堵器大小的选择，合适的封堵器中尽量选择小的，即宁小勿大。一般为室间隔缺损最大径增加0-2mm的封堵器[5-7]。传导阻滞可发生于术中或术后1-10d。若术中出现高度房室传导阻滞时就应放弃封堵手术，改为直视下修补。术后出现的心律失常，使用激素3-5d，对发生缓慢的交界心律可给予阿托品，或静脉泵入异丙上腺素；Ⅲ度房室传导阻滞保守治疗无效，应外科手术取出封堵器并修补缺损。仍不能复律者需安装永久起搏器[6，12]。

对于嵴内型和干下型室间隔缺损，因距主动脉瓣近，一般选择偏心伞。放置偏心伞时，可以在安装封堵器时标记好Mark点位置，释放时可以有一个大致的Mark点方向，释放后注意Mark点要远离主动脉瓣。经胸微创VSD封堵能较经皮介入更好的调整Mark点位置，凸显经胸封堵治疗的优越性。术中注意防止封堵器发生滑脱和影响主动脉瓣的功能。

残余分流为封堵治疗中常见并发症，经研究表明残余分流束＜1.0mm，或速度＜2m/s，对血流动力学影响不大，可以不予处理随访观察。本组术中细小残余分流，术后1月复查均愈合；如果分流束＞1.5mm，或速度＞3.0m/s，容易产生机械性溶血，应当更换封堵器。更换封堵器后仍存在较大的残余分流时，应当放弃封堵改体外循环下修补。术中发现该部分病例多因膜部瘤形成，右室面存在多个破口，破口间距远，或因瘤壁薄、不稳固[4，5，7]。

本组患者术后经过早、中期的随访并没有严重并发症的发生，但远期效果尚需继续观察。总之，只要术前、术中严格掌握封堵手术适应证，术后可以避免并发症的发生。经胸封堵治疗室间隔缺损是一种安全有效的治疗手段，值得推广应用。