喉返神经监测技术在困难甲状腺手术中的应用体会

傅平，周凯，洪华章，王俊，林良庆，李坚

(江西省人民医院二部普外科，南昌 330006)

喉返神经损伤是甲状腺手术最严重的并发症之一，也是甲状腺手术相关纠纷以及影响术后生活质量的主要原因[1-3]。据统计，甲状腺手术喉返神经的损伤率为0.3%～18.9%[4-6]。而甲状腺再次手术时，因初次手术造成的解剖间隙、层次消失、瘢痕牵拉等因素，喉返神经损伤发生率甚至可高达25%[7]。2016年11月开始我科将喉返神经监测技术（intraoperative neuromonitoring，IONM）应用到困难甲状腺手术中，取得了很好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例共6例，女4例，男2例，年龄39-65岁。其中结节性甲状腺肿并甲亢1例；胸骨后甲状腺肿1例；甲状腺乳头状癌2例；首次行单侧甲状腺次全切除术，术后病理提示乳头状癌，1周后再次手术2例。2例良性疾病行双侧甲状腺次全切除术，4例恶性疾病行甲状腺全切除+中央组淋巴结清扫术。

1.2 操作方法 ⑴喉返神经监测仪 （型号为NIMResponse3.0，Medtronic公司生产）的连接：①所有病例均采用气管插管全身麻醉，麻醉医师使用可视喉镜，使NIM气管插管式电极与双侧声带充分接触。②将2根已消毒金属导丝穿刺针一端分别穿刺固定在患者左胸皮下及左肩皮下，电极接头一端与神经监测仪相应接口连接。③将已消毒探针与探测仪相应接口连接。⑵喉返神经探测仪的术中使用：①常规打开颈动脉鞘，用探针以3.0mA电流刺激迷走神经，获得明显的双相肌电信号（V1信号），证明监测系统运行良好。②甲状腺下级下方用探针先在其走行区垂直气管，然后平行气管，应用“十字交叉法”定位喉返神经，以1.0mA电流刺激神经，获得喉返神经的肌电信号（R1信号）。③本组病例手术均较为困难，术中容易损伤喉返神经，采取持续监测法[8]全程暴露喉返神经，探测入喉点获得喉返神经肌电信号（R2信号）。在显露喉返神经后开始切除甲状腺组织或清扫气管旁淋巴结。④手术完成后术野彻底止血，关闭切口前，再次探测迷走神经肌电信号（V2信号）。

2 结果

6例患者术中均使用了IONM技术，无1例出现喉返神经损伤；其中再次手术1例出现暂时性甲状旁腺功能低下，给予口服补钙治疗，术后2个月甲状旁腺功能恢复正常。

3 讨论

甲状腺术中IONM技术自1966年Shedd等[9]首次报道以来，至2000年在欧美逐年普及，已成为术中神经保护的重要辅助工具，并制定了“2010年国际甲状腺及甲状旁腺手术中神经电生理监测临床指南”。IONM技术利用了电生理原理，在术中通过电流刺激运动神经，形成神经冲动并传导至支配肌肉产生肌电信号，形成肌电波形及提示音，进而判断神经功能完整性[10，11]。

我国自2008年将IONM技术引入到甲状腺手术中，已被广大外科医生逐步认可，中国医师协会外科医师分会甲状腺外科专业医师委员会于2013年制定了《中国版甲状腺及甲状旁腺手术中神经电生理监测临床指南》(以下简称 《指南》)。但由于IONM费用较为昂贵等各种原因，尚未在各级医院普遍开展，常规甲状腺手术技术已经成熟，出现损伤的可能性极小。《指南》建议以下情况优先考虑使用IONM：⑴甲状腺肿物位于腺体背侧，可疑近期囊内出血或甲状腺癌者；⑵甲状腺功能亢进患者，术前超声提示腺体大且内部血供丰富者；⑶甲状腺恶性肿瘤需行颈部淋巴结清扫；⑷甲状腺再次手术；⑸胸骨后甲状腺肿，考虑喉返神经移位者；⑹可疑非返性喉返神经者；⑺已有一侧声带麻痹，对侧需行手术治疗者；⑻需行甲状腺全切除术；⑼喉返神经损伤后的修复手术；⑽对音质、音调有特殊要求者等。我科在2016年首次开展该项技术，在征得患者及家属同意后，主要用于困难甲状腺的手术，本组病例均符合以上适应症。6例患者无1例出现喉返神经损伤，其中1例结节性甲状腺肿并甲亢患者和1例二次甲状腺癌手术患者术中发现一侧喉返神经与甲状腺包膜粘连致密，显露甲状腺背面时，将神经牵拉出了气管食管沟等常规走行位置，在应用IONM技术后成功保护了神经。

使用IONM技术时，应严格按照《指南》中的标准化步骤操作，以提高术中神经监测技术的质量。同时特别注意术中IONM故障发生率可达3.8%～23.0%[12]，监测故障会给术者带来极大的困扰，甚至使术者做出错误决策，术中如出现故障一定要冷静分析处理，尤其是初次使用者。我科第1例患者术中就出现了神经监测信号缺失，反复肉眼检查未发现神经明显损伤，后发现是接地电极接头松脱，给予重新连接固定后，设备恢复正常运行，重获正常信号。

总之，在困难甲状腺手术中，IONM有利于术中快速准确识别喉返神经，避免盲目解剖操作造成的神经损伤。笔者体会，使用IONM技术时需注意以下几点：a.操作神经监测仪探头时，应轻柔，勿用电极探头分离组织，避免损伤喉返神经；b.探测仪的刺激电流大小可以根据实际情况适当调整；c.需获得麻醉医师理解和配合，麻醉诱导后不再使用肌肉松弛剂，气管插管时套管电极与双侧声带需充分接触。