先天性心脏病患儿营养风险筛查工具的研究现状

杨玉霞，顾莺

(1.复旦大学附属儿科医院 心血管中心，上海 201102；2.复旦大学附属儿科医院 护理部)

先天性心脏病(congenital heart disease，CHD)简称先心病，是小儿常见的出生畸形，其患病率约占新生活产婴儿的8‰～12‰[1]。CHD患儿由于疾病的影响，易发生营养不良[2]。研究[3-4]显示，住院患儿营养不良的发生率为15%～30%，而CHD住院患儿营养不良发生率高达34.7%。长期的营养不良使CHD患儿住院频率、手术风险及术后并发感染的可能性增加，术后伤口愈合延迟[5]。目前，国内外儿科肠内肠外营养支持指南均指出，对住院患儿常规进行营养风险筛查，使存在营养高风险的患儿得到及时的识别和干预，有助于CHD患儿的疾病预后和远期生长发育[6-8]。营养风险筛查作为CHD患儿营养管理的第一步，其筛查工具尤为重要，现就CHD患儿营养风险筛查工具的研究现状与分析综述如下。

1 营养风险筛查的相关概念

欧洲肠内肠外营养学会对营养风险筛查进行了清晰的定义，即由特定的人员或社区健康服务团队进行的以识别患者是否存在营养问题(有无营养不足和营养不足危险)的快速及简单过程[9]。来自国内外儿科肠内肠外营养权威组织的2份指南[6,9]中对用于营养风险筛查的工具进行了清晰的定义，即筛查工具是用来探测被筛查对象是否存在蛋白质及能量营养低下和/或预计营养低下，在患者目前及将来的疾病状态下是否可能发展或加重。欧洲肠内肠外营养学会[9]建议无论使用何种营养风险筛查工具，都应该包括以下4个方面的评价：(1)目前的营养情况如何？(2)目前的营养情况稳定吗？(3)目前的营养情况还在恶化吗？(4)现有疾病的过程是否会加速营养状态的恶化？筛查工具中的每一个变量应赋予一个分值，才可对营养风险的程度定量分析，便于制订明确的营养干预计划。

2 CHD患儿营养风险筛查的重要性

异常的血流动力学、能量相对摄入不足、营养吸收能力受损、营养消耗过多、各种治疗影响以及喂养者主观行为都会导致CHD患儿发生营养不良[5，10-12]。营养不良除了影响CHD患儿的生长发育外，还可进一步增加术后病死率，降低长期存活率[11]。CHD患儿的营养状况是决定治疗时机和方法的重要因素之一，是近远期手术效果的重要影响因素之一。研究[13]显示，对CHD患儿进行营养风险筛查，根据筛查结果进行干预，可以提高患儿的营养水平及抵抗力，缩短术后康复时间，减少术后并发症的发生。因此，重视对CHD患儿的营养状况进行评估并纠正CHD患儿的营养不良非常重要。但在国内营养不良对CHD患儿疾病及预后的影响尚未引起临床工作者的足够重视。

3 CHD营养风险筛查工具

理想的营养风险筛查工具应该能简便、快速、可靠、有效地识别出营养风险患儿，由经过培训的临床医护人员或营养师在入院时或入院24 h内完成，并定期重复进行(一般1次/周)[6-8]。以“congenital heart disease”、“nutritional risk”和“screening tools”为关键词广泛查阅Medline、Pubmed、Embase、Ovid等外文数据库；以“先天性心脏病”、“营养风险”和“筛查工具”为关键词广泛查阅万方、维普、中国生物医学文献系统、中国知网等中文数据库，经过文献分析发现，国内外均缺乏简单、有效、统一的CHD营养风险筛查工具。在国内外的相关研究中CHD患儿营养风险筛查工具主要有以下几种。

3.1 儿科营养风险评分(pediatric nutritional risk score，PNRS) PNRS由法国学者Sermet-Gaudelus等[14]于2000年研制，该工具在患儿(年龄>1个月)入院48 h内完成，包括疼痛情况、饮食情况(是否达到推荐量的50%)、消化系统症状(有无呕吐、腹泻等)和疾病严重程度等内容，每个部分均有评分标准，根据得分分为低风险(0分)、中风险(1～2分)、高风险(≥13分)。PNRS在儿科住院患者营养风险筛查中的有效性已被验证[14]，但由于需详细记录患儿入院48 h的膳食，使用过于繁琐和费时，在CHD患儿中使用较少，其临床实用性还需进一步研究。

3.2 主观全面营养评价(subjective global nutritional assessment，SGNA) SGNA是加拿大学者Seeker等[15]于2007年研制，该评价方法适用于年龄>1个月患儿，评价内容包括患儿近期体格指标变化(包括皮脂肌肉消耗程度)、饮食改变、消化道症状，以及潜在疾病和既往疾病影响等。根据得分分为营养良好、轻中度营养不良和重度营养不良。研究[16]显示，SGNA是唯一一个将营养不良分类和临床结果联系在一起的筛查工具，虽然有非常好的特异性(达100%)，但敏感性较差(仅为15%)，而且需要回顾大量的既往史，临床应用操作复杂且耗时，从评估内容看更符合结构性营养评估工具而非筛查工具，因此未能在实际临床工作中得到很好地推广和应用。

3.3 儿科营养不良评价筛查工具(screening tool for the assessment of malnutrition in pediatrics，STAMP) STAMP筛查工具是英国学者McCarthy等[17]于2008年研制，由护士对2～17岁的住院患儿进行营养评估的工具，包括与营养相关的疾病或诊疗计划、住院期间膳食摄入调查及身高、体质量的测量和评价3个方面的内容。每个部分均有评分标准，根据得分分为低风险(0～1分)，中风险(2～3分)，高风险(≥4分)。STAMP筛查工具与全面营养评估之间有较好的一致性，具有72%的敏感性和90%的特异性[17]。近年来其他学者[18]应用STAMP筛查住院患儿营养风险的报道显示，以营养师的全面评估为金标准，STAMP评估敏感性75.0%～83.3%，特异性60.8%～66.7%。一项对STAMP这一筛查工具的Meta分析[19]结果显示，以营养干预为诊断试验的金标准，低中度风险组合并和中高风险组合并为分界点时，STAMP筛查工具的敏感度分别为77%、97%，特异度分别为80%、45%。2010年欧洲儿科胃肠肝病与营养学会推荐使用STAMP筛查工具对住院儿童进行营养风险筛查。STAMP筛查工具在临床上的应用越来越多，此工具强调了疾病因素对发生营养不良风险的影响，并把其作为主要影响因素，有利于进行不同疾病营养状况的分析，但其灵敏度和特异度受诊断标准及诊断分界点影响，其在CHD患儿中的有效性和预测价值需要进一步研究证实。

3.4 儿科约克营养不良评分(pediatric Yorkhill malnutrition score，PYMS) PYMS评分系统由英国学者Gerasimidis等[20]于2010年研制，适用于1～16岁住院儿童，并包括BMI、近3个月内体重变化、1周内膳食摄入情况、疾病严重程度4个方面的评估，评分0分为低风险，1分为中度风险，≥2分为高风险。Gerasimidis等[20]将该工具与全面营养评估的“金标准”和其他儿科营养评估方法进行比较，发现该工具有较好的敏感性和特异性。于圣娟[21]在2013年对该量表进行汉化及信效度检验，2名护士使用该评分表评价结果的一致性Kappa系数为0.827，各条目得分与总分的Pearson相关系数在0.438～0.756之间。该工具评估内容简单，耗时少，但没有考虑到潜在疾病及药物影响下的因素，不同评估者筛查结果相差较大，重复性差，需要对评估者进行专业培训。

3.5 营养风险及发育不良筛查工具(screening tool for risk on nutritional status and growth,STRONG kids) STRONGkids筛查工具是荷兰学者Hulst等[22]在2010年研制，该工具包括主观临床评估、疾病风险度、营养摄人情况以及体质量丢失等4个方面的评估。评分0分为低风险，1～3分为中度风险，4～5分为高风险。一项对STRONGkids这一筛查工具的Meta分析[23]结果显示，以人体测量学指标(身高/体质量Z值)作为诊断试验金标准，STRONGkids筛查工具的合并敏感度80%，特异度49%。此筛查工具简便易行，具有较好的敏感度，但特异度稍差，“主观临床评估”需由有经验的儿科医生进行评价，而理想的筛查工具应该可以由所有的医护人员进行操作，“体质量丢失或增长不良”这项指标动态变化获得较为困难，体格测量工作较为耗时[24]。近几年的研究[25-26]显示，STRONGkids量表用于CHD患儿营养风险筛查具有可行性。

3.6 CHD患儿喂养及营养核查表(infant feeding & nutrition checklist for congenital heart disease，IFNC：CHD) IFNC：CHD筛查工具是目前检索到的唯一一个用于CHD患儿营养及喂养风险筛查的专用量表。该量表由加拿大学者[27]于2010年研制，是由护士、医生或保健专业人员对CHD患儿进行喂养和营养风险筛查的工具。研究者采用德尔菲法，与来自加拿大、美国、英国等14名专家达成共识确定快速核查项目、营养评估项目、喂养评估项目3个维度11个条目。每个条目设“是”、“不确定”、“否”三个答案，有 1个条目回答为“是”即提示CHD患儿存在喂养和营养风险，需通知营养师，回答“是”的比例越高提示喂养和营养风险越大。杨玉霞等[28]于2017年对该量表进行汉化及信效度检验，该量表可以很好地筛查出具有营养及喂养风险的CHD患儿，信效度较高，Cronbach’a 系数为 0.803，CVI为0.90。此表简短，使用方便，但“脑损伤”、“声带麻痹”条目评价应结合相关专业检查，“喂养评估项目”项目建议由有经验的儿科医生或护士进行评价。

综上，尽管有如此多的营养风险筛查工具供临床应用，但由于缺乏营养风险筛查与临床结局相关性的多中心研究，且筛查过程费时费力，因此尚无公认的CHD营养风险筛查工具。营养风险筛查工具的选择应综合考虑其敏感度、特异度、可重复性及工具使用的便捷性和花费时间。目前研究中CHD患儿营养风险筛查应用较多的为STRONGkids和STAMP筛查工具。

4 营养风险筛查工具在国内外CHD患儿中的应用现状

4.1 国外的应用现状 近几年的国外文献[20，24,27]显示，营养风险筛查工具在CHD患儿中的使用并不统一，目前没有足够的证据表明某个筛查工具优于其他工具，但推荐STAMP作为CHD患儿的营养风险筛查工具，并开始研制CHD患儿营养风险筛查的专用量表。Gerasimidis等[20]和Hartman等[24]对营养风险筛查工具与全面营养评估进行比较发现，虽然SGNA工具有较高的特异度，但与PYMS工具相比敏感度较低。而STAMP工具尽管与PYMS工具有相似的敏感度，但后者阳性预计值较高。虽然PYMS工具临床操作性较强，也被认为是一种较好的儿童营养风险筛查工具，但目前尚未有其他机构应用该工具进行筛查结果的报道。目前欧洲营养学会推荐使用儿科营养不良评价筛查工具STAMP对住院儿童进行营养风险筛查，但该工具的有效性仍有待进一步的临床验证。国外研究[11]显示，CHD住院患儿中、重度营养风险率为25%～50%。有研究[27]报道“Infant Feeding & Nutrition Checklist For Congenital Heart Disease”可以作为CHD营养风险筛查的专用量表，但仍需大样本、多中心的研究进一步验证其信效度及临床适用性。

4.2 国内的应用现状 与国外对CHD患儿营养风险的研究相比，国内主要存在起步晚、缺乏多中心研究数据、对CHD患儿营养状况重视不足等问题。戚继荣等[26]应用STRONGkids工具对780例CHD住院患儿进行营养风险筛查，结果示中、重度营养风险的发生率为33.3%，CHD营养风险与营养不良密切相关，此工具能有效的评估CHD患儿围术期营养风险，为良好的营养支持提供依据。李荣等[29]应用STRONGkids工具对460例CHD住院患儿进行营养风险筛查，结果示中、重度营养风险的发生率为32.2%。张慧文等[25]应用STRONGkids工具对南京、武汉、深圳、杭州和重庆地区6所医院就诊的669例CHD婴儿进行营养风险筛查，结果示低风险的发生率为27.5%，中风险的发生率为53.2%，高风险的发生率为19.3%，CHD住院患儿营养风险较高，STRONGkids量表用于CHD婴儿营养风险筛查具有可行性。但研究显示[24]，STRONGkids量表筛查CHD患儿营养风险评分偏高，“高危疾病”评分项目分类不全面，可进一步细化CHD类型，使其更适用于CHD患儿。目前，国内尚无CHD营养风险筛查专用量表。

5 小结

国际上CHD营养风险筛查和支持工作近几年发展较快，国外一些大的心脏中心均配备了专业的营养支持小组，针对围术期营养风险进行筛查及支持，特别针对低年龄CHD患儿进行动态化能量需求筛查和支持。但是，国内目前尚缺乏CHD围术期营养风险筛查和支持的标准，CHD营养风险筛查及支持尚处在起步阶段，特别是婴儿CHD围术期临床营养的规范化管理远远落后于发达国家。目前临床应用的营养风险筛查工具都是借用一些国外成熟的儿科营养风险筛查工具，缺乏CHD营养风险筛查的专用测评工具。因此，考虑到目前我国对CHD营养风险筛查工具的研究尚不完善，需要对其进行进一步的研究。