重症监护室护理工作量相关评估系统的研究进展

王玲，唐礼丽

(解放军第三医院 传染结核防治所，陕西 宝鸡 721006)

随着科技的发展和人民生活水平的不断提高，护理学的内涵也发生了很大的改变，要求护理管理者由经验管理转向科学管理，由定性管理转向定量管理，在保证护理质量和患者安全的的前提下，根据护理工作量进行合理的人力资源配置。重症监护室(intensive care unit，ICU)是医院危重患者集中的科室，为预防和减少医院获得性感染，ICU实行无陪护制度，所有的护理工作均由护士独立完成，导致ICU的护理工作量高于其他临床科室且难以测量。因此，如何科学、客观、准确地反映ICU的护理工作量，以实现合理的人力资源配置、弹性排班和绩效考核，是ICU护理管理的重点和难点。ICU护理工作量的评估开始于20世纪70年代，之后由于对具体的ICU护理工作量评估工具的需求日益增加，使很多相关护理活动的评分系统得以发展[1]。本文对ICU护理工作量相关评估系统进行综述，以期为今后相关研究的开展提供参考。

1 相关评估系统的研究进展

1.1 根据疾病严重程度反映护理工作量的评估系统

1.1.1 急性生理慢性健康状况评估系统(acute physiology and chronic health evaluation，APACHE) APACHE是疾病严重程度评估工具，最开始由Knaus等[2]于1981年提出，APACHEⅡ是Knaus等[3]在APACHEⅠ是基础上提出，由急性生理评分(acute physiology scale，APS)、慢性健康评分(chronic health scale，CHS)、年龄评分等三部分组成，三部份分数总和为APACHEⅡ总分，分值范围为0～71分，得分越高疾病越严重。之后，又有研究者相继提出了APACHE Ⅲ和APACHE Ⅳ，但APACHEⅡ仍然是目前ICU使用最广泛的危重病情评价系统，可作为评估ICU患者病情危重程度和预后的指标[4]。

Peng等[5]证实APACHEⅡ评分可作为护理工作量的重要指标。Gao等[6]的研究得出，急诊重症监护室(emergency intensive care unit，EICU)的APACHEⅡ评分可预估护理工作量。刘春香等[7]提出，APACHEⅡ评分为医院合理利用有限的医疗设施和护理人力资源、护理管理决策者进行护理人力资源调配，提供了客观依据。熊杰等[8]依据APACHEⅡ评分对ICU患者实行分级护理使ICU护理资源得到了更合理的配置，也提高了患者对护理工作的满意度。邱宇茹等[9]根据APACHEⅡ评分调整护患比，结果显示，护理质量有所提高，护士工作强度降低、工作满意度提高。然而，APACHE原本是为综合ICU设计，在专科ICU的使用比较局限，并且其本身是疾病严重程度评分，用于护理工作量评估并指导人力资源配置还存在争议。此外，APACHE评分不能及时得出分数，要完全获取各项参数需2～24 h，也客观上限制了APACHE评分在护理上的应用[10]。

1.1.2 简化急性生理学评分(simplified acute physiology score，SAPS) SAPS和APACHE一样，是适合在综合ICU评估急危重症患者疾病严重程度的客观体系。1984年法国学者Le Gall等[11]提出SAPSⅠ，之后经过补充完善，于1993年提出了SAPSⅡ。SAPSⅡ包括17项变量，每项变量取值0～26分，取入住ICU后24 h内的最差值，各项分值之和即为SAPSⅡ总分，总分0～163分，得分越高，提示疾病越严重，病死率越高。Metnitz等[12]于2005年提出SAPS Ⅲ，虽然其具有更科学的指标和良好的预测能力，但其过高的预测了病死率，在风险评估方面没有SAPSⅡ的适用性好[13]，因此在ICU的应用还有待进一步的验证和校准。

吴荣等[14]根据SAPSⅡ评分进行人力资源配置，护理人员感觉劳动强度适中，对患者的护理措施也能够高效完成，因此提高了医疗质量及患者对护理工作的满意度。然而，Kraljic等[15]研究证实，护理工作量与疾病严重程度密切相关，但SAPSⅡ评分低却不一定说明护理工作量低。Lucchini等[16]也指出，SAPSⅡ不能完全反映护理需求，有的患者有较高的SAPSⅡ评分而护理需求量较低，相反，有的患者SAPSⅡ评分较低而护理需求量较高。SAPSⅡ使用简便，数据易收集，但其计分相对粗糙，没有包含不同疾病的权重，因此临床上常将其用于和他评价系统的效能比较上。

1.1.3 早期预警评分(early warning score，EWS) EWS评分是用来评价患者病情的潜在危险性，包括精神反应、脉搏、收缩压、呼吸频率和体温5个生理指标；2001年，有学者对其进行改进，形成了改良早期预警评分(modified early warning score，MEWS)，MEWS和EWS均是每个参数0～3分，总分0～15分，只是具体参数有差别。EWS评分3～4分常常表示病情恶化，需要提高监护级别，而MEWS则趋向于评分≥4分时提高监护级别[17]。在此研究基础上，2000年英国皇家医师学院研究形成了英国早期预警系统(national early warning score，NEWS)，在EWS 5项指标的基础上增加了血氧饱和度，每个指标设置评分0～3分，当患者病情需要吸氧时另计2分，总分0～20分，评分越高表明病情越危险[18]。以上早期预警系统通过动态监测，均能很好的识别危重患者，而且简单易行，目前已广泛应用到国内外的ICU病房。

Corfield等[18]指出，NEWS的评分越高，患者不良结果的发生率更高，使用NEWS可以促进急诊病房分诊工作灵敏度及高年资临床医生的早期参与。容英等[19]研究证明，EWS用于ICU效果显著，可尽早发现患者病情变化，并实施针对性的护理干预，提高临床护理效率。目前，MEWS和NEWS较好地应用在于急诊和急性医疗单位，Nannan等[20]指出，应将简化的EWS作为整个急诊护理链中的研究重点。虽然EWS不能完全代替临床医生对患者病情的判断，但确实是一种行之有效的危重症早期预警工具，可提高护理工作效率，EWS与ICU护理工作量的相关性还有待更进一步的研究。

1.2 根据治疗干预的程度来反映护理工作量的评估系统

1.2.1 治疗干预评分系统(therapeutic intervention scoring system，TISS) TISS是美国哈佛大学医学院于1974年建立的测量工具[21]，1996年Miranda等[22]相继提出TISS-28版。TISS-28有7个评估项目共28项内容，依其需要护士投入的时间和精力赋予1～8分的分值，总分即为此患者所需要的护理工作量，分值越高表示患者病情越重，需要的护理措施越多，需要的护士人数也越多。46.35分的TISS分值相当于1名有独立工作能力的护士24 h的工作量，根据护士每日工作的有效时间，得出每个点数代表10.6 min的护理时间，因此可以根据TISS-28评分计算出护士总的工作时间。研究[22]证实，TISS-28评分系统操作性强，评估所需时间短(3～5 min)，所得数据客观、重复性好，具有良好的信度和效度。

Wang等[23]研究得出，TISS-28评分和患者病情严重程度高度相关。庄丽娟[24]提出直接护理时间与TISS-28评分呈正相关，并建立了护理人员配置与TISS-28评分的关系模型。Padilha等[25]在多个科室的ICU用TISS-28进行评估，研究得出不同ICU患者的得分存在差异，提示要根据科室实际情况配置护理人员，肖倩等[26]也有得出类似研究结果。尹兴莉等[27]研究证明，采用TISS-28管理ICU护理工作，可提高护理工作效率和护理质量，同时可提高医患双方的满意度。但是，TISS不能包含所有的项目，如一些生活护理、间接护理没有在评估范围内，所以不能体现所有护理工作。虽然TISS不断发展出各种版本，但这些不足之处已经越来越限制了它的临床实用价值。

1.2.2 Omega评分系统 1986年，法国ICU患者舒适度评估委员会研究发展了Omega量表，并广泛应用于欧洲各ICU病房。Omega包括3类共47项诊断和治疗项目。其中，Omega1包括28项，主要为侵入性的治疗项目，住院期间共评估1次；Omega2包括11项，是为检查项目所做的准备及护理操作，每次实施均需要评分；Omega3包括8项，是一些持续监测及发生频次较多的护理项目，每天评分。根据各项目占工作负荷的多少，其评分在1～10分之间，总评分于出院当天得出，此方法常用来计算所消耗的医疗成本及总的工作量[28]。

Sznajder等[28]的研究显示，Omega评分与护理工作量有相关性，可用来评估护理工作量和指导人力资源配置。Aycan等[29]研究指出，Omega评分与多重耐药菌的感染率有相关性，所以可以通过合理的配置护理人力资源来减少ICU的院内感染率。当然，Omega评分系统存在一些缺陷，随着患者病情好转，同一监测项目护士花费的时间会相对减少，此时可能会高估护理工作量。Pautas等[30]指出，随着患者住院天数的增加，遗忘侵入性医疗活动项目的几率会增加，也会低估ICU医疗相关护理活动，因此其测量结果误差较大。

1.2.3 九等护理人力使用评分(nine equivalents of nursing manpower use score，NEMS) 1997年Miranda等[31]在TISS-28版的基础上提出了NEMS，并指出NEMS是适合测量ICU护理工作量的治疗性指标，可以比较不同监护室的工作量，并可在个体患者水平预测护理人力资源配置。NEMS共包括9项内容，分值范围为0～63分，认为每个护士每24 h能处理45～50分。NEMS适用于临床各监护室，其评分客观，可重复性、操作性强，比TISS更精简、更明确，耗时更少。

Canabarro等[32]通过文献回顾，强调NEMS是一个有用的、可操作性强的、简单的临床护理工作量评估系统。多项研究[33-34]证实，NEMS与TISS评分之间高度相关和一致，表明NEMS适合用来测量ICU护理工作量[35]。Kraljic等[36]指出，NEMS更适用于住院时间较短的护理单元。然而，NEMS内容相对简单，多为与治疗相关的护理操作，不能代表大部分护理时间消耗，独立用于评估护理工作量和人力资源配置存在不足之处。

1.3 根据护理活动内容反映护理工作量的评估系统

1.3.1 格雷斯雷诺的应用和研究量表(Grace-reynolds application and study of peto,GRASP) 20世纪70年代末期，美国的研究者编制了GRASP量表，是因素型患者分类法的一种，用来量化患者的护理需求以应对护士人力资源缺乏的现状[37]。之后，GRASP被开发成的软件在英国广泛使用[38]。ICU病房的GRASP系统包括11类共50个护理操作项目，均是选取耗时长或出现频率高的项目，并将各项护理活动根据护理时数量化确定“点数”，护士根据每个患者所需总点数再加上一定的疲劳或延误时间点数来确定总的工作量[39]。GRASP的优点是可以预测延迟、打扰、工作人员疲劳等在内的时间，并适用于不同的医院，但这种方法能否真实的反映护理工作量，受到了一些研究者的质疑[39]，近年来对此评分系统的研究较少。

1.3.2 时间定向评分系统(time oriented score system，TOSS) 1991年，意大利ICU研究多中心小组(Italian multicenter group of ICU research,GIRTI)提出了TOSS[40]，可直接定量评估ICU护理工作量的方法。此量表将护理内容分为13类共63项护理操作，各项分值以每项操作的耗时乘24 h内操作的次数来计算。该评分系统在2700例ICU患者中做了信效度检验，结果可靠[41]。TOSS的优点是可以直接评分获得操作所需时间，直观反映工作量，并考虑到了绝大部分的日常活动，因此可以很快进行护患比评估。但TOSS没有全面考虑到严密观察方面的时间耗费，这项内容在护理活动中是十分重要的[17]。Vitacca等[42]在研究中也提到使用TOSS评分可能会低估38%的护理工作量，因相关性差限制了该系统在临床上的研究。

1.3.3 重症监护护理评分系统(intensive care nursing scoring system，ICNSS) 2000年芬兰护理学家Pyykkö等[43]提出ICNSS，该量表包括患者的15个健康问题及1个患者亲属或重要关系人相关护理干预。每一项根据患者实际需要的护理干预水平分别给予1～4分，总的护理工作量是16项得分总和，评分范围为16～64分。ICNSS所有的项目反映了每日患者及亲属对护理和护理人力需求的实时信息，将对家庭的照顾放到合理地位。该量表简单、易操作，非常适合在工作忙碌的ICU使用。裴先波等[44]于2006年翻译并修订了中文版的ICNSS，经检验，信效度好。

Pyykkö等[45]对此量表进行了一系列的深入研究。首先证实ICNSS的评分与患者入院时的APACHEⅡ及SAPSⅡ评分有较高的相关性，与护患比有直接关系，说明ICNSS是较好的工作量评估工具，可根据ICNSS评分指导ICU护理人力资源配置[46]。此外，研究[47]发现，使用ICNSS评估的护士人力需求高于TISS-28，说明ICNSS较TISS更具有优势。熊杰等[48]证明使用ICNSS进行人力资源配置可以提高护理质量及护患双方的满意度，王彦英等[49]也得到相似研究结果。然而，ICNSS也有其不足之处，每个条目值根据Likert评分得出1～4分，因此，使用时需要对每个条目根据护理干预的程度进行细化。研究[45]显示，护士会不由自主的对择期术后镇静转入ICU并行机械通气辅助呼吸的患者给予较高的评分，而事实上，给予镇静与机械通气并不能说明患者的呼吸模式存在严重的健康问题。另有学者[50]提出，对ICNSS的研究中护士的班制主要是8 h，而现在ICU常见的班制是12 h，那些常规12 h班制的地区临床护士得到的评分与ICNSS研究者记录的评分之间有较大的差异，其适用性需进一步验证。

1.3.4 护理活动评分(nursing activity score，NAS) 2003年，Miranda等[51]在TISS-28的基础上，从护理的概念和角度考虑，增加了描述ICU护理活动的5个新项目和14个分项目，构成了NAS。Miranda将护理活动分为5个方面共23个项目，包括治疗干预护理、基础护理和间接护理等3方面内容，每个项目根据其所用时间占护士1 d工作时间的百分比，赋予1.2～32.0分。每个患者的NAS得分为0～177分，1名注册护士可以护理NAS评分为46.5分的1例患者。将每天ICU所有患者NAS评估得分之和除以100，即得出每天所需直接参与护理患者的护士人数。NAS能描述80.8%的护理时长，是TISS所能解释的2倍[51]。沙丽等[52]于2006年译制了中文版NAS量表，经检验信效度好。

Debergh等[53]研究得出不同患者、不同班次、不同的监护室NAS得分不同。Lucchini等[16]研究得出，应依据每天的NAS得分确定护理工作量并进行人力资源分配。李桂云等[54]证实使用NAS进行人力资源配置可降低护理风险，提高护理质量。相关研究[55-57]显示，和其他评估工具比较，NAS更适合于ICU临床实际工作量的评估。NAS是一套比较完善的科学评分系统，将患者分类和护理活动紧密结合，能够更准确地测量ICU护理工作量，为人力资源配置提供依据。但随着医疗护理技术的不断发展，有学者认为NAS已经不足以体现当前ICU的护理活动[58]，因此量表还有待进一步更新和完善。

1.4 其他评分系统

1.4.1 任务负荷指数(national aeronautics and space administration-task load index，NASA-TLX ) NASA-TLX是1988年由美国国家航空航天局开发的一个多维脑力负荷评估量表，也是迄今为止使用最广泛的主观心理负荷评估工具之一[59]，已被成功地用于民用或军用航空等领域。该量表由6个条目组成，即心理需求、体力需求、时间需求、努力程度、业绩水平以及受挫程度，每一条目均由一条分为20等分的直线表示，直线两端分别以低、高字样进行标示，假设这6个方面所得总分就是总的工作量，总分在0～100之间。研究[59]表明，该量表能有效评估主观心理负荷，具有较好的信效度。

在ICU的护理工作量研究中，Hoonakker等[59]发现，用NAS和 NASA-TLX测得的护理工作量有适度的相关性，结果表明NASA-TLX是测量ICU护理工作量的可靠工具。Mohammadi等[60]证实，体力需求是最能体现ICU护理工作量的维度，护士的各种表现障碍与其工作量密切相关，而Dye等[61]却指出心理需求的工作量评分对工作量贡献最大。另有研究者[62]指出，尽管体力需求包含在总脑力负荷的评价中，但它并不是用于评价体力负荷，而是用于分析执行任务中的体力活动对脑力负荷大小的潜在影响。因此，其科学性还有待更进一步的探究。

1.4.2 护理记录系统(nursing care recording system，NCR) 1992年丹麦的学者[63]提出了NCR，既有依据医疗干预程度的评分项目，又有依据护理活动内容的评分项目。NCR包括11种不同评分项目，每个项目所花费的时间由专家共同拟定，根据每项操作耗费的时间，给予1～3分，没有执行该项操作给予0分。每班工作结束时评分，三班分数相加为1 d得分。

王晨等[64]指出，NCR能预测每例患者的护理需求，提供护理收费标准，帮助护理管理者合理分配护理人员，使护理工作更有成效。Laerkner等[65]研究发现，机械通气的患者中，镇静组的NCR评分比非镇静组高，经综合分析推测得出使用镇静药物和提高患者/护士比例不会带来任何成本效益。Walther等[66]认为，NCR描述了TISS和NEMS没有的一些其他重症监护病房的工作量因素，考虑了与患者有关的很大范围的护理活动，且简单标准化，虽然少数分类项目(如患者家属的护理)得分靠护士的主观感觉，但测评者之间的可靠性高。然而，NCR对护理工作范围的确定，像当前其他大多的评分系统一样，只反映出耗费在ICU病房的时间，因此其需要在实践中继续修订。

1.4.3 综合护理干预评分(comprehensive nursing intervention score，CNIS) 2003年日本学者Yamase[67]提出了CNIS。通过3轮德尔菲法，最终确定8类共73个工作项目。每一项干预从所需的护理时间、所需护士人数、肌肉用力感、精神压力、技术难度及工作强度6个方面综合评分，每方面评分0～3分，每一项干预综合评分3～18分。CNIS不仅包括了与医疗操作相关的评分项目，还包括了大量的基础护理评分项目。有研究者[68]通过对107例ICU患者的测量，认为CNIS是比NEMS能更好的反映ICU护理工作量的测量工具。此外，CNIS还可用于心理卫生管理、优化工作制度和人力资源管理。然而，由于CNIS包含的评分项目太多，数据收集时比较麻烦，限制了它的使用。研究者提出将制作一个可操作性强的简化版CNIS系统。

2 讨论

随着护理学科的不断发展，ICU护理工作量的准确测量已成为护理界关注的焦点，国内尚没有形成一个客观统一且被广泛接受的金标准。目前，常见的ICU护理工作量测量方法有主观评估法、工时测量法、护理级别分类法等[68]。其中主观评估法是当前国内ICU管理者最常使用的护理工作量评估方法，因其随意性太强，易造成人力资源的浪费。工时测量法是最基本的测量方法，但在临床中操作较难，不常被使用。护理级别分类法则是根据患者病情严重程度和自理能力将患者分级护理，此方法过于笼统，存在局限性。近年来，我国护理管理工作与国际接轨，对ICU工作量相关评估系统的研究和使用逐渐增多。其中，NAS、TISS-28、ICNSS已被广泛应用于ICU护理工作量的测量和人力资源管理上[69]，但对其他评估系统的研究应用相对较少。总体来说，对国外评分系统的使用有限，对比不多，并且大部分采取人工获取数据的方法，耗时耗力，使此研究方法进入了瓶颈。

2015年3月国家卫健委出台的《关于进一步深化优质护理、改善护理服务的通知》[70]中明确要求医院要高度重视护士人力资源的配备，要优先保证临床护理岗位护士人数，并根据科室疾病特色和实际护理工作量，进行合理的人力资源配置。ICU作为医院重要的护理单元，要更加重视护理工作的量化管理，以提高护理质量和护理效率。我国护理研究者在现有研究的基础上，应多借鉴国外先进的研究经验，发展使用合理的、科学的、信息化的评估系统，为正确评估ICU护理工作量、指导人力资源配置提供科学依据。因此，如何研制和引进适合我国国情的、能客观全面反映ICU护理工作量的评估系统，是我国护理界亟待解决的一个课题。

为此，笔者有以下建议：(1)随着时代的发展，护理工作的内涵发生了变化，因国情差异，我国的医疗环境具有中国特色的文化背景，和国外护理工作内容不尽相同，在利用国外ICU护理工作量相关评估系统时，应根据我国医疗现状和文化特点对评估系统做适当的更新或修订，使工作量评估合理化；(2)各系统评估内容的侧重点不同，因此要进行多重比较，选择适合所在医院和科室特点的评估系统，使工作量评估精准化；(3)不同地区、不同医院、不同专科ICU之间护理工作的内容和强度存在差异，因此要使样本扩大化、多样化，在医院内、医院间甚至地区间各ICU间相互比较，做好量表的信效度检验，使工作量评估统一化；(4)护理工作量的评估是一项复杂的工作，应该执行卫健委在《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015—2020年)》[71]中强调的，要充分利用信息化带来的便捷，积极应用移动互联网、云计算、可穿戴设备等新技术，提高服务能力和管理水平，利用大的数据库将ICU护理工作量相关评估系统计算机化、标准化管理，使评估过程方便、及时，实现工作量评估科学化、信息化。