ICU转出患者过渡期的护理研究进展

方秀花，汪苗，杨阳，杨燕

(1.安庆市立医院 重症医学科，安徽 安庆 246003；2.皖南医学院 护理学院，安徽 芜湖 241000；3.安庆市立医院 护理部)

随着重症医学的发展，危重患者抢救成功率的提高，重症患者病情平稳后转至普通病房的人数日益增多。临床工作中，ICU医护人员关注更多的往往是患者入住ICU期间的救治与护理，却忽略了患者病情平稳后从ICU转移至普通病房后的过渡期护理。Endacott等[1]认为，重症患者从ICU转出后的一段时间内，由于诊疗环境、护理模式的改变等，往往得不到高质量的护理，护理的连续性遭到破坏；部分患者甚至因为在普通病房未得到适当照护而重返ICU，这不仅增加了患者的痛苦和经济负担，也造成ICU资源的额外消耗[2]。有研究[3]指出，良好的过渡期护理干预可以防止ICU患者再次入院。本文就目前国内ICU过渡期护理服务的内容以及患者与家属的需求进行综述，以期为我国ICU转出患者过渡期护理的开展提供参考。

1 过渡期护理的概念及优势

过渡期护理模式(transitional care model，TCM)是指当患者在疾病治疗与康复阶段，由于诊疗环境和护理需求的改变，需要在各级医疗卫生保健机构之间进行转运和过渡[4]。针对ICU转出患者易损伤的特性，澳大利亚学者Chaboyer等[5]于2005年提出了ICU过渡期护理模式(ICU transitional care model，ICUTCM)，此模式是由ICU护士和其他医护人员共同为ICU患者提供转出前、转出中和转出后的护理，以保证患者从ICU转到其他护理单元的过程中及转出后短期内获得连续性的护理。韩美玲等[6]研究发现，实施过渡期护理，不仅可以降低ICU患者的ICU重返率和过渡期不良事件发生率，还可以降低ICU转出患者的焦虑和抑郁发生率，因而可以保障患者医疗安全，提高患者及家属满意度。

2 不同阶段的过渡期护理问题

2.1 转科前

2.1.1 缺少相关护理评估 目前，ICU患者是否转科主要由医生基于患者病情来决定，并未从护理层面做出系统评估。事实上，从 ICU转出的患者尽管病情趋于稳定，但仍处于恢复初期，ICU的经历仍持续影响着患者的生理、心理状况。同时，研究[7]显示，患者转出ICU时同样会对其家属产生心理压力，如果这种压力没有得到医护人员的及时识别与干预，家属照护患者的能力下降，患者躯体和心理康复进程受到破坏，转出患者过渡期的护理安全也会随之受到影响。因此，从护理层面系统评估患者转科风险、采取有效措施降低患者转科压力、做好转科后支持工作等一系列措施可有效提高过渡期护理质量。

2.1.2 缺少早期康复功能锻炼 受传统治疗理念影响，医护人员多注重维持患者血流动力稳定，且为避免跌倒、非计划性拔管等不良事件发生，常常对患者施以长时间的制动与卧床休息等干预，而这正是ICU获得性衰弱的最常见致病因素。ICU获得性衰弱目前尚无有效的治疗方法，早期活动则是近年来提出的有效预防措施[8]，而ICU获得性衰弱发生率的降低必将对过渡期护理产生积极作用。

2.2 转科中

2.2.1 交接内容不统一 ICU护士就转科患者与病房护士电话沟通时，往往会忽略一些ICU常规设备使用情况的交接，如监护仪、气垫床、注射泵等，患者转到病房后，病房护士常常措手不及；另一方面，ICU患者住院期间病情危重复杂、变化快、接受的治疗护理项目多且连续性强、交班信息量大，如缺乏明确的交班工具与流程则会造成信息的遗漏，影响患者的安全[9]。因此，应设计ICU转出患者结构化交班工具，将ICU与病房交班内容标准化，以达到信息传递的完整性。

2.2.2 转运工作缺少部门协调 医护人员在患者转运过程中容易将关注点集中在患者及家属的准备情况上，其实，保障转运安全还需要与各部门之间的衔接与紧密配合[10]。以往转运过程中常出现转运患者等待电梯时间过长、病房接收准备不充分等情况，使转科风险增加。因此，医护人员需注意护转运前是否电话通知接收科室患者的转运时间及需要做好的接收准备；是否通知呼吸治疗师与电梯管理人员到位、待命；转运工具的选择、转运路线的规划是否快捷、合理等。

2.3 转科后

2.3.1 护理工作缺乏连续性 普通病房护理人员普遍配备不足，且缺乏相应监护知识和操作技能，从而影响了ICU转出患者的后续护理质量。曾秋璇等[11]的研究发现，在各类重返ICU的原因中，呼吸系统原因居首位，其次是手术并发症、心力衰竭、颅内再出血或再梗阻及感染等，主要是由于病房护士对 ICU转出患者的缺乏重视，仍执行科室常规护理，对患者的基本资料了解不详、临床监测不及时、护理不充分、操作水平不足等造成。

2.3.2 病情评估缺乏客观性 Galen等[12]对49例非计划重返ICU的患者进行回顾性研究，结果发现，造成非计划性重返ICU的主要原因是病房护士未能及时发现患者病情恶化。汪芳等[13]认为，普通病房患者生命体征监测不连续，在遇到抢救或有病情变化时，护士主要根据个人经验做出主观判断，其准确度有很大不同，可能漏掉重要指标，从而导致抢救失败等严重不良事件。如何早期发现、准确识别组织器官功能的早期变化，在病情发生明显恶化前，给予及时、专业的干预，是保障重症患者过渡期安全的关键。

3 转科患者过渡期护理的改善策略

3.1 加强患者转科前与病房的有效沟通 ICU与病房沟通主要包括病房护士与患者之间、ICU护士与病房护士之间两方面。周月萍等[14]采取转科前先与接收科室责任护士进行电话联系，就患者基本信息、一般病情、存在护理问题、特殊护理要求、需准备的仪器和药物等内容进行交流，并遵行统一沟通顺序及指导性语言，双方共同确认转科时间、转运路线及床位安排等内容；组织病房护士入ICU访视患者，由病房护士向患者及家属详细介绍接下来的护理程序及工作安排，可缓解患者及家属转科焦虑，建立良好的护患关系。由于ICU转出患者交接内容多、信息量大，运用标准化沟通模式，可以使交接过程更加条理清晰、顺序明确、内容全面。郭学珍等[15]将SBAR(即“现状-背景-评估-建议”)沟通方式应用于ICU转出患者交接，设计了《患者转出交接安全核查表》，内容包括患者一般信息、转出时的基本病情、管道情况等6项内容；临床实施过程中，交班护士在转运前对拟转出患者病情进行系统评估，并填写核查表；与接收科室交接时，双方就核查表中具体项目进行逐项沟通，使接收科室医护人员能在较短时间内迅速对转入患者的基本病情及关注重点有概括性了解，患者转科后的治疗、护理得以延续，从而保证了患者的医疗安全。

3.2 改善病房与ICU护理工作的连续性 由于种种原因，普通病房的重症患者常存在病情变化发现不及时、部分护理措施不到位等现象。目前，国内开展的ICU过渡期护理服务内容大多局限于对转科后患者的回访和满意度调查，时间相对固定，既不涉及病情评估，也不参与患者的护理计划制订和措施落实等过程，因而并不能满足患者及家属对过渡期护理的服务需求。殷传慧等[16]充分发挥高年资专科护士作用，成立过渡期护理小组，评估患者转出ICU前状况，根据评估结果制订过渡期护理流程表、过渡期患者需求表、过渡期护理观察表和过渡期护理计划表并落实；同时在病房设置专门的过渡期护士，并通过培训提高其业务素养和护理水平，以满足患者及家属需求。肖乐乐等[17]认为，ICU联络护士应成为提供过渡期护理服务的主体，患者转出ICU后的护理应由ICU联络护士来主导，其他医护人员共同参与。在国外，ICU联络护士也被称为ICU过渡期护士，由重症监护专业高级实践护士担任，其能运用先进的护理技能为ICU住院患者和转出患者提供最佳护理服务[18]。Tabanejad等[19]的研究中，ICU联络护士运用早期预警评分及各大系统功能评定表等工具对患者进行评估，记录患者转诊后的关键问题，并制订转诊计划及护理措施，以帮助患者安全渡过过渡期。周月萍等[14]引入以ICU联络护士为介导的过渡期护理模式，分别在转科前、转运过程及转科后3个时间段，对患者及家属基于安全、鼓励及合作3大模块进行全方位的健康教育和指导，有效改善患者的疾病自我管理能力和对治疗计划的熟悉程度，同时，通过ICU联络护士与普通病房护士的有效沟通，促进了各项医疗护理计划切实落实。陈芬芬等[20]成立包括ICU护士长、普通病房护士长、ICU专科护士及普通病房护士在内的质量管理小组，质量管理小组对转科患者采取PDCA循环管理方式、依据患者个体情况实施个体化管理，并根据各阶段数据统计结果对管理方案进行及时调整，从而最大限度实现管理效果。总之，过渡期护理重点应落在加强ICU与普通病房护士就患者病情信息的及时、有效、动态沟通以及对普通病房护士专科技能指导上，这样才能保证患者得到安全有效的、连续的护理服务。

3.3 完善评估和干预策略以改善患者结局 ICU患者转入普通病房后仍可能存在误吸、人工呼吸道堵塞等各种安全隐患，而普通病房护士有时不能早期识别这些潜在的安全隐患并给予早期干预。临床上采用操作简单的潜在风险评估表，可以有效的协助病房护士尤其是低年资护士，早期发现患者的潜在危险，并及时采取相应的处理措施。王红萍等[21]认为，得知患者转科信息后，ICU护士应及时与患者及家属沟通，告知普通病房的相关信息，了解患者与家属的心理状态与需求，共同探讨康复计划，以减轻患者及家属的抑郁、恐惧心理。李楠等[22]研究发现，将改良早期预警评分、保护性约束量表、误吸评估量表应用于EICU转至急诊留观室的重度脑血管病患者，能帮助病房护士及早发现患者病情变化，避免了并发症的发生，保证了医疗安全。庄一渝等[23]通过建立与运行快速反应系统(rapid response system，RRS)，设置住院患者预警指征、建立快速反应小组并进行培训、修订住院患者病情变化处置流程、对系统的质量控制等一系列措施，使全院危重患者发生病情变化时专业团队能第一时间到达现场并进行救治，从而减少了住院患者因病情变化转入ICU的概率、缩短了住院患者因病情变化入住ICU的时间、降低了ICU的病死率，明显改善了危重患者的结局。

3.4 实施多学科合作式过渡期护理模式 ICU患者由于病情危重、长期约束制动、特殊药物使用等原因常伴随肌力下降、自理能力下降等问题。黄勤慧等[24]运用Orem理论作为过渡护理全程指导，采用Barthel指数评定法对患者的自理能力评估，根据分值与家属共同设计护理方案、措施，主要有“完全补偿护理”、“部分性补偿护理”、“健康指导”三个级别，并根据康复情况及时调整护理措施，可有效提高患者自理能力，促进其康复进程。但ICU患者往往病情较重、管路较多，早期康复训练的执行不但具有一定的潜在风险，需要医护人员有较高的操作技能和临床判断决策能力，且对于团队合作和学科间协作要求较高；同时，ICU的早期康复护理是目前一项较新的临床护理技术，医学院校的在校教育中尚缺乏此类的针对性课程[25]。目前，临床一线工作的护士并不能完全满足患者的康复需求，而患者在ICU入住期间，因探视制度限制，家属未能参与患者的护理过程，疾病照护知识相对缺乏，转入普通病房后往往会无所适从[26]，出现照护失误现象。韦秀霞等[10]的调查结果显示，很多ICU转出患者的家属没有重症患者的照顾经验，他们对康复锻炼、ICU后综合症、疼痛等方面的需求最大。裴倩倩等[27]成立了包括过渡期联络护士、康复科、心理科和营养科主治医师各1名的多学科合作式过渡期护理团队，其中过渡期联络护士主要负责日常组织联络工作，各成员依据各自专业优势为患者提供相关支持，对ICU转出患者分别于拟转科前、转科时及转科后三个不同阶段，采取基于安全与心理支持的多学科合作式过渡期护理对ICU转出患者进行干预，充分发挥了多学科合作的团队优势，为患者提供了全方位、多维度照护，全面满足了患者过渡期的各类照护需求。

4 小结

建立和运行ICU过渡护理模式能有效提高ICU转出患者、家属及接收科室医护人员的满意度，且能在一定程度上改善临床治疗结局。实施过程中，应充分发挥重症医学专科护士的作用，成立多学科合作的ICU过渡期护理团队，重视患者的护理评估和家属的心理干预，加强ICU与病房有效沟通、保证护理工作的连续性，可以巩固ICU治疗成效，降低ICU重返率和其他不安全事件的发生率[28]，进一步提升医疗质量，确保患者安全。