重症医学科警报疲劳的研究进展

吴 珍

(安徽省濉溪县医院 重症医学科, 安徽 濉溪, 235100)

重症医学科(ICU)是重症患者集中治疗的特殊区域，也是医院内监护设备最集中的科室。近年来，随着医疗技术水平的快速发展，ICU医疗设备种类和数量也在不断更新和增加。医疗设备警报问题已经成为医院管理质量控制需要密切关注的问题之一[1]。医护人员可以通过设备仪器的警报信号及时发现危重患者的病情变化，从而减少监护的压力，提高监护效果，以确保患者的安全，所以设备仪器警报声音提示对医护人员来说具有非常重要的意义。但是过于频繁的监护仪器警报，会对长期工作在这种环境中医护人员造成警报疲劳，对危重患者的生命安全造成威胁。有研究[2]显示，ICU的患者监测系统产生的假警报是引起警报疲劳、人力资源浪费和增加患者风险的主要问题。如何在临床中更好地利用设备仪器的警报功能，预防警报疲劳的发生，国内外均进行了大量的研究，本文旨在对ICU设备仪器报警疲劳的原因及应对措施的研究进展进行综述。

1 警报的类型

警报分为临床警报和技术警报。临床警报是指患者的病情发生了变化需要医护人员进行关注的警报，可以是有效的，也可以是无效的或者是干扰警报。无效的或者是干扰警报也称为误报警，是不需要医护人员采取任何措施的。技术警报是指患者监护设备需要关注，可以是有效的或者无效的，即使是有效的警报也应该尽量避免。

2 警报疲劳的概念

警报疲劳是指在医院的日常护理工作中，医疗设备监护系统由于各种各样的原因出现大量警报，而长期暴露于大量仪器警报中，医护人员对设备仪器警报的敏感性就会降低，导致医护人员的忽视或者甚至关闭警报[3]，这样就有可能威胁到患者的生命安全。相关研究[4]指出，当一个人接触到过多的警报时，就会产生报警疲劳。这种情况会导致感觉超负荷，这可能会使医护人员对警报变得麻木。因此，对警报的响应可能会被延迟，或者可能会完全错过警报。Wilken等[5]的研究指出“警报疲劳”常用来描述大量的警报对护理人员造成的影响：频繁的警报(其中许多是可以避免的)会导致医护人员反应不足，严重影响患者的安全。

3 ICU警报疲劳产生的因素

3.1 设备仪器的选择及警报设置

有些设备仪器是必要的，有些则是不必要的，合理选择设备仪器至关重要[6]。如在一个充满活力的患者身上进行的非必要的血氧监测可能会引起运动假象和假警报。不符合标准或传感器可靠性差的设备也可能会增加假警报次数。通过警报延迟更改为可视警报，甚至考虑完全消除警报，可以减少由于较低优先级警报引起的警报疲劳。设备报警设置，包括警报限制、警报延迟和警报自锁，每一个对警报要求都有很大的影响。

3.2 频繁警报

ICU是医院危重患者集中治疗的特殊区域，也是监护设备最集中的科室，每一例患者同时使用多种监护设备，如呼吸机、心电监护仪、输液泵、微量泵、气垫床等。各种设备仪器监测不同的参数，每个参数都有警报限值。在一项对平均年龄在(60±17)岁的461名患者的调查研究中发现，在监测时间内平均每小时会有52个警报[7]；Drew等[8]调查发现，在31 d的研究期间，共有25 558 760个独特的警报发生，有381 560个可听到的警报声，可发出187个/(床/d)的警报；Ruskin等[9]的研究发现随着新设备的推出，医疗专业人员面临的警报数量可能高达每班1 000个警报。针对如此多的警报，医护人员需要花费大量的时间和精力对这些警报信息进行解读并采取相应的处理措施，并且绝大部分的设备仪器警报需要人工消除，导致医护人员的工作量大幅增加，结果就是部分警报不能得到及时处理。

3.3 误警报比例过高

误警报是指警报的产生与患者实际情况不相符，误报警率比例过高可导致医护人员对警报的忽视；而另外一方面是很多医疗设备把“即使有的警报真实产生医护人员也不需要干预”作为警报设计理念，造成医护人员对警报信任度下降，经常会关闭警报或将音量调到最小，甚至有医护人员采取强行用胶布堵住警报蜂鸣器等极端行为[10]。Bonafide等[11]的研究发现在对36名护士进行210 h的观察时间内一共产生了5 070个警报，其中87.1%的PICU和99.0%的病房临床警报都是不需要进行处理的。辛辛那提儿童医院的一项研究[3]发现平均每天有5 300个警报，95%是误警报。Joshi等[12]认为患者监测会产生大量的警报，其中绝大多数都是假的。Harris等[7]的一项调查也显示调查人员为12 671例心律失常警报进行了标注，89.5%的警报被确定为假阳性。在一项警报管理的研究[4]显示80%～99%的心电图(ECG)监测警报都是假的或者是临床上无关紧要的。在针对护理人员进行的一项调查显示[13]在48 h观察时间内共有2 184个警报，每小时就有45.5个临床警报，其中1 394(63.8%)个被认定为假警报，35岁组的警报疲劳指数为(24.3±4.0)，得分最高的项目是总是被临床警报干扰；在障碍中得分最高的是经常出现的假警报，这导致了人们对警报的注意力或反应的减少。吴俊等[14]的研究指出ICU床边监护仪误报警率高，有意义的警报和需要通知医生的警报只占总警报的2.5%和1.4%。

3.4 噪音影响及其他原因

典型的重症监护病房充满了机器设备产生的声音，如蜂鸣器、寻呼机、电话、警报器等的声音和哔哔声，这就产生了一种嘈杂的声音环境，对医生和护士来说都属于不健康的工作环境。ICU的噪音不仅对患者有负面的影响，同时也越来越引起医护人员的压力和疲劳，造成医护人员工作效率下降[15]。Bridi等[16]调查发现ICU旨在保护患者的设备仪器的警报增加了单位内部的噪音，分散医护人员在工作中注意力，导致工作效率的下降。Drew等[8]研究指出当医护人员被众多的警报所麻痹的时候，就会产生警报疲劳，其中很多都是假的或和临床无关的。因此，警报声音的嘈杂声成为ICU正常工作环境的背景噪音。

导致警报疲劳的发生可能还有其他各种各样的因素。随着科学技术的发展及医疗水平的提高，ICU设备仪器也越来越多，由于当前ICU并没有统一的仪器使用标准，不同的仪器警报方式也不尽相同。特别是在ICU开放式病区，相邻床位的警报相互干扰，情况可能会更严重。

4 警报疲劳的危害

警报过于频繁，特别是误报警比例过高，不仅对患者治疗没有帮助，反而容易降低医护人员对警报敏感度，降低工作效率，导致警报疲劳，对患者的安全造成了极大的威胁。美国食品药品监督管理局援引一份报告显示，2005—2008年有566例与警报有关的死亡病例。“警报疲劳”的护理人员很可能忽视或难以区分警报，这可能导致延误治疗和患者的伤害。在同一时期，加拿大卫生部收到了来自医院的16份志愿报告，这些报告与心脏监测警报有关。美国紧急医疗研究院报告[3,17]显示，医疗设备仪器警报安全问题位列2015年“十大卫生技术危害”之首。美国联合委员会已经认识到警报疲劳的临床意义，把临床警报管理作为国家重点考核的目标[9]。近年来，由于频繁、错误或不必要的警报，警报脱敏或疲劳导致了严重的事件，甚至患者的死亡，临床警报系统受到了极大关注[5]。

5 预防警报疲劳应对策略

5.1 改进设备仪器系统及技术

一方面要定期检查、校验、维护设备仪器，保证警报设置精确恰当、正确的操作方法以及监测能力；并且要根据相关准则，如设备仪器生产厂家的建议、风险水平及当前经验等进行设备的管理与维护[18]。另一方面要积极开展医疗设备一起系统的研发工作。国外针对医疗设备报警管理和报警信息的集成研究正在快速地开展，更容易倾听、理解和定位的智能系统正在研制和开发中[1]；Scalzo等[2]通过形态波形特征可有效降低颅内压的误警报。国内的相关研究[10]也在积极开展，将来通过对ICU的数字化建设，能够减少警报疲劳的不良事件的发生。新技术的运用能有效提高设备仪器警报的水平，减少误报警的发生。魏安海等[19]的研究指出设计基于物联网技术的医院ICU急救设备报警管理系统，在为医生提供所需的患者数据指导医疗决策的同时，对设备仪器故障警报和患者异常监护警报实行分级处理，支持对患者监护实行个性化警报设置，不但能提高监护工作效率，而且能够保证护理安全，临床意义重大，走在创新设计的前沿。

5.2 减少警报总数、降低误警报比例

报警频率过高使医护人员的工作量大幅增加，导致有些报警不能得到及时地处理，警报总数及频率应该控制在合理范围。从警报的产生的原因分析，是由于仪器监测的数据超过警报限值，因此警报的限值设置具有很大的影响。美国护理学院协会操作警戒[4]指出通过每天更换电极片、粘贴电极片前清洁皮肤，个性化设置监护仪器报警阈值水平并动态调整以及设置SpO2监测报警阈值，根据生产厂家的建议更换一次性传感器(如心电图导联，某些禁忌除外)可有效减少误警报次数。Nix[3]通过建立由医生、护士、护理助理、工程师和家庭成员组成的工作团队，采取设置个性化监控参数、每天更换电极片、清洁皮肤，提高依从性等措施，发现每人每天的警报数从180个减少到40个，误警报从95%降低到40%。Lansdowne等[20]研究通过减少SpO2的阈值和增加的延迟时间，可以降低警报率。Ruskin等[9]通过选择警报限值和多模式警报，都可以减少医护人员暴露的有害警报数量，如设置适当的阈值和避免过度监控等。通常情况下，首先让仪器厂商进行警报的分级，统一设置默认的报警范围。Johnson等[6]研究指出2006年，为了回应医护人员对警报信号的不满，特别是在假阳性警报频率过高的情况下，国际电工委员会制定了医疗电气设备和医疗系统报警系统的标准。这些标准旨在减少临床设置中的警报信号的扩散，减少干扰，提高临床警报系统的可用性。按照警报的优先顺序和紧迫程度进行警报分级，有效解决了警报的先后顺序，让ICU医护人员优先处理高等级的警报。但却存在另外一个问题，默认设置的报警限值并不适合每个患者，警报的优先级和紧迫程度与患者病情变化的关系没有直接关系，每个患者的病情又是千变万化，这让设置一个统一的警报标准非常困难。有待进一步研究如何根据患者具体病情设置最佳的警报参数以减少仪器警报总数。

有效降低误警报比例，提高设备仪器警报准确率，增强医护人员对警报信号的敏感性，提高信任度是重中之重。吴俊等[14]的研究发现，床边护士对报警反应速度的中位数是40 s，低于国外报道，可能是时间定义不同以及警报疲劳原因导致的。通过延长监测到事件发生至出现警报的间隔时间是有效减少误报警的方法之一。适当降低警报的敏感性也可以减少误警报的发生。方晓虹[21]的研究发现采取护理干预措施也可以降低心电监护仪误警报的次数。

5.3 加强科室管理及医护人员培训

王婧等[22]在调查118名ICU护士警报疲劳程度及影响因素中的结果显示，护士临床报警管理的得分为(49.2±5.3)分；“频繁的误报警导致我对监护仪报警声的注意力和反应速度下降”“我在合理设置仪器报警参数方面存在困难”“我认为目前针对报警仪器规范使用的系统培训不足”分列ICU护士感知设备仪器警报管理阻碍条目的前三位；ICU护士的报警疲劳得分为(19.9±3.7)分，“警报使我感到焦虑不安”得分最高。警报疲劳跟护士学历有一定关系，本科及以上学历护士的警报疲劳程度相对较轻，倒班护士的警报疲劳得分高于非倒班护士。提出预防警报疲劳是一个复杂的管理过程，管理人员应注重强化医护人员警报安全意识，提倡人人参与管理；ICU科室应定期开展警报相关知识的学习，总结经验教训；管理人员应合理安排护理工作，密切关注倒班护士报警管理能力，切实预防报警疲劳。

ICU医护人员必须熟练使用各种医疗设备和设备，并规范操作程序。同时，减少护士的流失和变动，加强对年轻护士的仪器操作培训及继续教育工作，强调警报的重要性，提升应对能力。护士临床实践培训中，模拟结合实际情况下，让护士知道医疗器械和设备的性能、使用方法，更重要的是提高仪器报警依从性和仪器报警处理能力，动态调整报警范围，使用批判性思维来评估报警信息，同时加强检查，以提高护士临床实践能力。潘春里[23]通过采取安全护理相关举措能够提高规范使用心电监护仪的水平，减少误警报的发生。

6 小结

警报疲劳问题日益凸显，已经引起国内外学者的普遍关注，并积极开展相关研究探索各种有效预防警报疲劳产生的措施，而引起ICU医护人员发生警报疲劳的原因非常复杂，涉及到多个方面，因此需要医务人员、医院管理人员、医疗设备培训人员及生产厂家等行业的共同努力，建立专业的协作团队，健全警报相关制度，完善操作流程，切实采取相关措施，提高警报的准确率，降低误报警的发生比例，预防警报疲劳的发生，营造一个安全舒适的治疗环境。