唤醒麻醉下神经电生理监测技术在功能区胶质瘤术中的应用及护理

吴秋月, 李根娣, 路俊锋

(复旦大学附属华山医院 护理部, 上海, 200040)

随着社会的发展，患者对颅脑术后生活质量的要求也日益提高。如何在最大程度地切除肿瘤的同时，保护患者的神经功能成为神经外科医生不断努力的目标和方向[1-2]。研究[3-4]发现，术中神经电生理监测是目前神经外科手术中功能保护最可靠的技术，其可根据感觉和运动传导的电生理信号的改变，客观、有效地监测神经功能并提出风险预警。我国术中神经电生理监测起步于20世纪90年代，近10年开始广泛应用[5]。本研究应用唤醒麻醉联合术中神经电生理监测技术辅助切除56例功能区脑胶质瘤，取得了良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年1月—12月在复旦大学附属华山医院应用唤醒麻醉联合术中神经电生理监测技术切除56例功能区脑胶质瘤患者的临床资料，其中男31例，女25例；年龄18～66岁，平均(40.00±3.00)岁；术前诊断：额叶肿瘤30例，颞叶肿瘤16例，顶叶肿瘤4例，岛叶肿瘤6例，均为单一病灶。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法

1.2.1.1 术前评估： 患者入院后完善各项术前检查；术前1 d，在病房由医生和麻醉医师评估患者的配合程度，排除唤醒麻醉禁忌证，确认患者具备良好的合作意愿和能力，并签知情同意书。

1.2.1.2 唤醒麻醉适应证和禁忌证[6]： 唤醒麻醉适应证包括：①功能区或涉及功能皮质下功能通路的病灶，功能区主要指优势半球的语言区或双侧运动区；②年龄≥14岁；③认知功能基本正常，术前无或轻度语言功能障碍且能完成术前制定的任务；④同意接受唤醒手术。禁忌证包括：①年龄<14岁(相对禁忌证)；②严重的认知功能障碍或语言障碍，无法完成相应的任务；③梗阻性睡眠呼吸暂停综合征或严重脑水肿，术前评估颅内压过高；④由于恐惧等因素拒绝接受唤醒手术。

1.2.1.3 唤醒麻醉： 术前静脉泵注右美托咪定，靶控输注瑞芬太尼血浆浓度0.2～1 ng/mL。舒芬太尼0.05μg/kg，用罗哌卡因+利多卡因+肾上腺素共30～40 mL行眶上神经、颧颞神经、耳颞神经、枕大神经、枕小神经等头皮神经阻滞。选择通气优势鼻孔，使用麻黄碱浸润棉签行鼻腔准备，待患者OAA/S评分达到2～3分后，将准备好的鼻插异形管经准备过的鼻腔置入，至预先标记好的深度，纤支镜检查导管尖端位置，并做记录。局部神经阻滞麻醉(如眶上神经、耳颞神经等)应用于头架固定和头皮切开处。术中采用丙泊酚镇静、瑞芬太尼镇痛。导航显示手术切缘距离相应功能传导束2 cm范围内时，唤醒患者。为监测传导通路的完整性，重复执行皮质下电刺激。咪唑安定用于术中癫痫发作处理。当诱发出靶肌群复合肌肉动作电位(CMAPs)、相应肌群收缩，或诱发言语中断、计数错误(语言)时，终止进一步切除。

1.2.2 术中电生理监测方法选择[7]

1.2.2.1 躯体感觉诱发电位(SSEP)监测： 中央沟附近肿瘤，采用SSEP位相倒置确定中央沟，刺激电极置于双侧腕部正中神经、尺神经/内踝后方胫后神经。波形以打开硬膜后为基线，警报标准：反应波幅降低>50%，和/或潜伏期延长>10%[4]。

1.2.2.2 持续运动诱发电位(MEP)监测： 记录电极为皮下针电极。皮下针电极以肌腱、肌腹的方式置于对侧面部肌肉或上肢及下肢肌群，记录所获CMAPs的波幅和潜伏期。刺激参数：5个单相方波的恒压串刺激，持续时间0.3 ms，频率500 Hz，刺激强度为600 V，波形以打开硬膜后为基线。Krieg等[8]将波幅下降80%作为报警标志。通常认为，当CMAPs波幅下降20%～30%时应密切关注；若有持续性改变，应通知医生，必要时暂停手术，查找原因；当波幅下降>50%，或潜伏期延长>10%，应立即报警。如果在术中多次调整刺激参数后，CMAPs仍消失，提示阳性。

1.2.2.3 直接皮质电刺激(DCS)：骨窗已暴露中央前回时，采用DCS精确定位中央前回的运动区。

1.2.2.4 皮质下电刺激(DsCS)： 深部肿瘤邻近锥体束，采用DsCS，明确边缘与运动通路的关系，定位锥体束边界。刺激波为双相方波脉冲，脉冲频率60 Hz。肿瘤切除过程中持续行经皮质电刺激，频率为1次/min，所获得的CAMPs与基线比较。当刺激频率在颅内深部邻近脑干及接近锥体束手术操作时，可增加，但不能过快，持续时间通常<5 s，电流不宜过大，且避免同一部位连续多次刺激。当CAMPs波幅呈明显下降时，或波幅下降>50%甚至波形消失时，为阳性。

1.2.2.5 唤醒麻醉下语言定位： 语言区肿瘤，如满足唤醒麻醉的适应证，无禁忌证，可在唤醒麻醉下进行语言定位。

1.2.3 手术方法

1.2.3.1 术前评估及计划： 术前医生对患者进行语言功能评估，得出患者的语言得分值，同时评估双侧肢体肌力。采集导航序列磁共振，制定个体化手术方案。

1.2.3.2 放置体位： 根据肿瘤部位合理放置体位，使患者妥善固定，保持监护导线、锌板电线平展、无交叉，做好眼睛、双耳保护。协助医生用头架固定头部，手术医生进行导航注册，确定手术部位，消毒铺巾。

1.2.3.3 术中电生理皮质定位： 采用多功能脑电监护系统，定位中央沟后，做运动诱发电位(MEP)基线，逐一刺激皮质，排查功能区。患者清醒状态下刺激运动区时，询问患者躯体感觉，并观察有无肢体不自主运动；刺激语言区时，语言常用的任务范式数数(1～50)、图片命名(“这是……”)和单词阅读(“这个词汇是……”)，时间设为4 s。患者胸前置无线麦克风，摄像头记录语言活动，同时监测面部抽搐情况。阳性结果判定标准[9]：同一部位共刺激3次(非连续性刺激)，若其中2次出现语言功能抑制即为阳性区域。若出现阳性，用消毒数字或字母标签标示皮质功能区。消毒标签用塑料薄膜覆盖并计数，不可遗留在颅内。各种任务的呈现采用本院自行研发的“唤醒手术脑功能刺激系统”[10-11]。

1.2.3.4 等体积切除肿瘤： 严格遵守功能区旁开5～10 mm为安全距离，等体积切除肿瘤，以达到术前计划的最大程度安全切除范围。

1.2.4 护理

1.2.4.1 术前护理： 术前，除准备常规前颅器械外，还需准备可调节的吸引器头、微型剥离子、微型剪刀、显微镜、各种刺激线、皮下针电极等。与患者积极沟通，以缓解其恐惧、紧张的心理。进入手术室后，核对患者信息及术中所需物品，询问患者有无各种禁忌证。根据监测要求，准确放置各种刺激电极和皮下针电极。保持手术室整洁、干净，温度22～24 ℃，湿度40%～60%。

在唤醒麻醉下，患者无气管插管，手术过程中为保证安全，手术铺巾不能像全麻手术一样遮盖患者面部，否则会影响观察，甚至导致窒息。为解决该问题，本院采用自行研发的“用于神经外科唤醒手术的辅助装置”，该装置由头架转接器和撑杆组成。使用时，先将头架转接器固定于患者头架上，再将撑杆连接于转接器上，调整好方向和杆体长度后旋紧各旋钮，整个装置在此后的操作过程中稳定、安全、不移位。在唤醒麻醉下，可以用特制支架支撑无菌单，暴露面部，以便随时观察患者状况，如有口干、喉麻等不适症状，及时对症处理。

1.2.4.2 术中护理： 协助麻醉师进行唤醒麻醉，监测过程中及时记录生命体征、呼吸参数、血气等指标。使用改良OAA/S评分评估麻醉深度。麻醉以患者安全为前提，如患者不合作，马上停止。

唤醒麻醉后，放置体位，检查电生理监测机器处于备用状态，将各类物品及器械按序放置，手术过程中严格执行各项无菌操作，洗手护士应熟悉手术步骤，保管好手术台上的器械及物品，特别是数字标记、覆盖薄膜、电刺激电极等。巡回护士密切观察术中患者的病情变化，及时与患者沟通，如有不适，及时予以对症处理。暴露骨窗后，定位中央沟，手术区域邻近的功能皮质表面贴敷固定条形硬膜下电极，做MEP基线，逐一刺激皮质，排查功能区，手术过程中持续监测SSEP和MEP[12]。深部肿瘤邻近锥体束，采用DsCS，明确边缘与运动通路的关系，定位锥体束边界[13]。当CAMPs波幅呈持续明显下降趋势时，停止切除肿瘤。手术期间，严密观察患者的各项生命体征。

术中电生理监测常见的并发症是术中癫痫。因此，皮质定位刺激时，刺激频率不能过快，避免同一部位连续刺激多次。如发生一过性癫痫，术中立即予以持续冰盐水冲洗。本组术中出现癫痫一过性发作5例，对症处理后缓解。

1.2.4.3 术后护理： 术毕，协助麻醉师做好患者复苏、物品器械清理工作，充分清洁各种刺激线、皮下针电极等，并用环氧乙烷消毒灭菌，备用。

2 结果

本组56例患者中，28例存在肿瘤残留，其中3例进一步扩大切除，另外25例已接近功能区未进一步切除，达术前计划；DsCS发现7例阳性，停止切除；1例配合欠佳出现电生理波幅下降，及时停止切除。最终本组共38例获全切，18例次全切，术中出现癫痫一过性发作(一侧肢体或嘴角抽搐)5例，术后未见异常。

随访至术后1个月，除1例术中配合欠佳出现电生理波幅下降、近期运动障碍外，其余55例语言及运动功能保护良好，语言恢复到术前水平或以上，无肢体运动功能障碍。

3 讨论

脑功能定位与保护是脑功能区胶质瘤面临的最大挑战，而精确的脑功能定位可实现最大程度的保护。研究[14-15]证实，术中实时电刺激通过对肿瘤侵及或毗邻的功能脑组织进行定位并监护，来防止术后感觉障碍、失语、偏瘫等功能障碍的发生。许耿等[7]通过分析神经电生理监测在功能区胶质瘤术中的应用价值，发现术中神经电生理监测技术应根据胶质瘤所在的部位进行选择，可在最大程度切除肿瘤的同时，保护患者的功能皮层和皮层下重要功能通路。本研究在唤醒麻醉下对56例功能区脑胶质瘤手术患者实施术中神经电生理监测，发现该方法可有效保护患者的运动和语言功能。但需注意，术前应重视心理护理、完善各项准备工作，术中加强监测、及时预防并发症，术后进行相关护理，对提高手术成功率，降低手术并发症具有重要意义。