运用李振华教授脾胃学术思想干预强直性脊柱炎发生发展

李沛+潘富伟

【摘 要】 强直性脊柱炎属中医学“痹病”范畴，李振华教授认为痹病是由于人体正气亏虚，外邪侵袭，气血痹阻所致。而脾为后天之本，气血生化之源，直接影响着人体正气的盛衰，故李振华教授在治疗痹病（强直性脊柱炎）时强调从脾论治，并根据个体化原则进行辨证加减。现对其经验加以总结，为痹病临床治疗提供理论依据。

【关键词】 脊柱炎，强直性；痹病；脾胃；李振华

李振华教授为首批国医大师，原河南中医学院院长，中医主任医师。从医60余年，积累了丰富的临床经验，且有深厚的学术造诣，对于脾胃病、痹病及疑难杂病尤其擅长，并总结了脾胃的生理、病理特点和药物性味、归经相互结合的临床用药大法。笔者有幸跟师学习，对李振华教授的学术思想、临证经验和教诲深有体会，且受益匪浅。

李振华教授治疗强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）时强调标本兼治，治本在于健脾补肾，治标是偏热者以通经清热为主，偏寒者以温经散寒为主，偏湿者以祛湿通络为主，并根据个体化原则辨证加减。在临床上，基于李振华教授脾胃学术思想，笔者干预本病发生、发展效果良好，现浅析如下。

1 李振华教授脾胃学术思想

李振华教授依据《黄帝内经》中“脾胃为仓禀之官”“脾胃为后天之本”和李东垣“善治病者唯在调理脾胃”等中医理论，并结合多年临床经验，潜心研究脾胃病防治，并提出了一系列的脾胃病学术思想和临床观点，如“脾本虚证无实证”[1]。脾胃居中焦，脾脏主运化水湿及水谷精微，胃主受納和腐熟水谷；脾升清，胃降浊，升清使得水谷精微得以四布，营养周身。脾的阳气充盛才能保证脾运化功能正常发挥，如果脾气、脾阳受损，该脏的功能失常，可引起脾虚证。所以李振华教授认为“脾本虚证无实证”主要是气虚和阳虚。《黄帝内经》记载：“脾为胃行其津液者也。”脾为胃行津液和运化水谷精微的功能，主要依赖脾气、脾阳。临床上所见的脾失健运，主要是脾气、脾阳虚弱。所以李振华教授运用健脾药时，无论是益气温中化湿，淡渗利湿，或者是芳香化浊燥湿，还是温化寒湿，其意都在益脾气、温脾阳。李振华教授还常说健脾利湿即健脾，认为脾虚生湿，进而湿浊困脾，相互作用进一步影响脾的健运，加重患者的病情。

2 脾虚和AS的发生发展

2.1 脾虚致营卫不和，外邪侵袭而致病 中医学认为，人体防御功能、调节功能的正常和营卫之气有着密切的关系。脾虚运化失常，气血生化不足，进而影响营阴在脉内的正常运行。卫气失去营阴之濡养，可引起卫气不足，继而营卫之气不相和合，卫外功能丧失，腠理开合失司。若生活不慎，外邪即可乘虚侵袭机体，邪阻脉络，气血凝滞，形成痹病。《类证治裁》记载：“诸痹……皆因营卫先虚，腠理不密，风湿寒乘虚内袭。”脾运化的强弱能够影响营卫之气的盛衰；脾气健旺，则营卫之气充足，则能够抵御外邪的侵袭；脾气虚弱，可引起营卫之气亏虚，不能防御外邪，痹病易生。所以脾气的健运是阻滞本病发生的关键因素。正如《黄帝内经》所言：“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。”

笔者认为，AS的发生主要是脾之亏虚，营卫失和，腠理疏松，风寒湿三气杂至合而发[2]。风寒、风湿、寒湿之邪气不是各占1/3，风、寒、湿、热造成痹病也不是各占1/4，而是杂合致病，可有所偏重。强调中焦脾土在本病发病中起主要作用。由于脾为气血生化之源、主四肢、肌肉，脾气、脾阳的亏虚可致气血乏源，四肢末节失于濡养、温煦而发病。李景明在《症因脉治痹证论》中也提及：“痹之因，因气血不足，卫外之阳不固，皮毛空疏，腠理疏松，邪袭之，或露卧当风，冲寒冒雨，痹作矣。”

2.2 脾虚致痰湿内聚 脾脏喜燥恶湿，为生痰之源。在正常的生理状态下，脾脏功能正常，中土得化，水谷之精升降有序，气血无滞，湿浊无聚，痰瘀无附，则四旁得以灌溉，周身肌肉关节得以濡养，百病勿生。脾虚之人，外邪易侵，致脾失运化，水谷精微升降失司，气机不畅，痰湿内聚，痹阻肢体关节，形成痹病。

笔者结合多年临床经验认为脾虚的患者容易产生内湿，湿性黏滞、重着，又易在体内聚集，影响气血、津液的运行，反过来又加重脾脏的损伤，气血生化乏源，正气亏虚，又易招致外湿，最终形成痹病“脾虚生湿”“外湿困脾”的病因病机。《医宗金鉴·痹症》也提及“脾胃气虚之人病诸痹也”，脾胃派李东垣也提出“脾胃内伤，痹病内生”的学说。笔者在治疗时根据脾虚轻重或外邪的偏重，经常选用燥湿、淡湿、芳香化湿、温化寒湿等药物，并根据临床辨证加减。如对于脾虚的患者，考虑易内生湿，在健脾之时常常配伍薏苡仁、茯苓、泽泻等渗湿利水的药物。也正是李振华教授常言“利湿即所以健脾”之意。在临床上也常配伍藿香、佩兰、砂仁、白豆蔻等芳香化湿之药，使脾气自健。

2.3 脾虚致气血、阴阳失调 中医基础理论认为：“气属阳，主动，主温煦。”“血属阴，主静，主濡养。”两者都是维持生命不可或缺的。脾胃化生的水谷精微是气血的重要来源。脾胃运化正常，气血生化有源，则气中有血，血中有气，二者保持着相互依存、动态平衡的关系。脾脏虚弱则气血生化不足，则表卫不固、腠理疏松，外邪侵袭，或留着于肌表或阻滞经络，或聚于肢体关节，痹阻经脉而形成痹病。《金匮要略》记载：“少阴脉浮而弱，弱则血不足，浮则为风，风血相搏，疼痛如掣成痹病。”《医学入门》记载：“痹乃风寒湿三气侵入而成，然外邪非气血虚不能入。”

在AS发生、发展过程中，肿胀、疼痛、僵直被视为三大临床症状[3]。腰骶、腰背部的疼痛和僵直皆因肾之督脉阳虚，脊强厥冷，筋骨失养。若脾虚失运，水谷生化乏源则无以滋养督脉，引起阴阳失调，脏腑功能的亢进或低下，进一步影响营卫气血精液的化生，导致机体正气亏虚，防御外邪能力下降，疾病丛生。李东垣在脾胃论中也指出：“脾病则下流土克水，则骨乏无力，是为骨蚀令人骨髓空虚，足不能履地，是阴气重叠，此阴盛阳虚之证。”若患者素体阳气偏盛或阴精不足，内有郁热者，感受风寒湿之邪，易从阳化热而成湿热痹；阳气虚衰或阴气偏盛，寒自内生者，感受风寒湿邪，多从阴化寒而成为寒湿痹。笔者根据李振华教授经验，结合自己临床体会将痹病分为4类：风痹治宜祛风活血、散寒利湿，方用祛风宣痹汤（羌活、防风、威灵仙、泽泻、薏苡仁、地龙、当归、桂枝、白芍等）；寒痹治宜温经散寒、疏风燥湿，方用加味乌头汤（党参、茯苓、制川乌、麻黄、肉桂、吴茱萸、防风、当归、甘草等）；湿痹治宜健脾燥湿、祛风散寒，方用燥湿宣痹汤（白术、茯苓、白扁豆、山药、薏苡仁、桔梗、砂仁等）；热痹属急性风湿热，方用清热宣痹汤（石膏、知母、桂枝、防己、薏苡仁、白术、茯苓、泽泻、穿山甲、全蝎、蜈蚣、乌梢蛇等）。方中攻补兼施，寒热并用，以桂枝、白术、薏苡仁等温中健脾，全蝎、蜈蚣、乌梢蛇、穿山甲等虫类药通经活络；石膏、知母、桂枝等寒热并用。endprint

2.4 脾虚致脾肾、督脉亏虚 中医基础理论认为：“脾，后天之本；肾，先天之本。”肾中精气充足离不开水谷精微的充养。《难经》曰：“脾旺四季不受邪。”若脾虚日久，气血生化无源，血脉失畅、营卫行涩、肌腠失密、骨髓失充、骨质不坚，可损及肾阳造成脾肾功能的失调，导致“正虚邪侵”。《黄帝内经》中也记载：“五脏皆有所合，病久而不去者一，内舍于其合也。故痹病不已，复感于邪，内舍于肾。”笔者认为，AS的发生，可由外邪侵袭致病，但更不能忽视脾肾及督脉虚亏的因素。督脉行于脊里，入络脑，又络肾，与脑、髓、肾关系密切。由于督脉总领一身之阳气，为“阳脉之海”。督脉功能正常发挥离不开脾肾之阳的温煦。脾失健运，湿浊内生，失去“散精、水精四布，五经并行”的作用，可致精血渐耗，导致脾肾具虚，督脉失养，可发生腰脊强痛、眩晕等病症。正如《黄帝内经》记载：“督脉实则脊强反折，虚则头重高摇之挟骨之有过者，取之所别也。”故本病患者在临床上表现为腰脊背疼痛，乏力、头晕、耳鸣。此外大多数还有纳差、恶心、呕吐、腹泻、腹胀及夜寐不安等症状。疾病由浅入深，从下及上，终致脊柱关节强直，甚者出现“尻以代踵，脊以代头”。对于本病脾肾、督脉亏虚之时，笔者在临床中常用鹿角胶补督脉、壮六阳、生精益髓，骨碎补入肾补肾、行血疗伤，桑寄生补肾壮腰，强健筋骨。

3 病案举例

患者，男，28岁，2016年12月22日初诊。主诉：脊背部僵硬疼痛伴腰骶部疼痛3年，加重半年。患者近半年来脊背部僵痛日益加重，俯仰屈伸不利，夜间较重，晨起时症状更为明显。于2016年11月到当地医院查骶髂关节CT示双侧骶髂关节面模糊毛糙，伴局部关节面虫蚀样改变，考虑骶髂关节炎。服用非甾体抗炎药，未系统治疗。刻诊：腰脊疼痛，夜间较重，晨起时症状更为明显，双侧“4”字试验（+）；大便黏腻，小便短赤；舌质红边有齿痕，苔腻，脉弦数。查抗CCP抗体、C-反应蛋白（CRP）、HLA-B27均为阳性，红细胞沉降率（ESR）61 mm·h-1。西医诊断：强直性脊柱炎。中医诊断：痹病，证属脾虚湿热内生。以温中健脾除湿、清热通经活络为治法。自拟方：白术10 g、茯苓15 g、泽泻16 g、薏苡仁30 g、桂枝6 g、知母15 g、石膏20 g、穿山甲10 g、木香10 g、全蝎3 g、蜈蚣3条、乌梢蛇15 g等。每日1剂，水煎服。

2017年1月6日二诊，脊柱僵硬疼痛以及腰骶部疼痛等症状减轻1/3，食欲可，食后胃部稍有不适，眠可；大小便正常。舌淡红、苔薄腻，脉弦数。查CRP 18 mg·L-1，ESR 22 mm·h-1。守上方，加厚朴、砂仁。

2017年2月12日三诊，患者按上方加减，服药30余剂，症状基本消失。随访4个月，病情稳定。

4 讨 论

综上所述，脾虚致脾脏功能失常，可以引起营卫失和，卫气不能抵御外邪，邪气侵袭而致病；还能引起气血亏虚、阴阳失衡，正气虚弱、脾肾亏虚。李东垣提出：“百病皆由脾胃衰而生也，内伤脾胃，百病由生。”中医理论的脾虚主要涉及消化道功能的异常。近年来，西医学认识到了胃肠道疾病和脊柱关节病有密切的关系[4-5]。研究表明，超过60%的AS患者存在一定的胃肠道问题，其中一部分在未来5年中可发展为明确的克隆恩病[6-7]。

笔者结合多年临床经验认为，AS是一种顽固性疾病，缠绵难愈。脾之运化功能的健运影响着本病的发生、发展、预后以及转归。所以在治疗上，要重视脾土的顧护。对于脾气虚、脾阳虚，运化功能差，致寒湿内生的患者，在临床治疗中笔者常用干姜、附子、桂枝及丁香、半夏等药物。在中医理论中脾病多湿、湿为阴邪，故在治疗痹病“脾虚湿困”“外湿困脾”时，笔者常用白术、茯苓、苍术、薏苡仁等健脾祛湿治其本。正如《金匮要略》曰：“祛湿当以温药和之。”笔者认为治疗AS还应根据相关脏腑理论，从他脏调治，临床中李振华教授多从肾调治。由于脾运化的正常发挥依赖于肾阳的温煦作用。肾阳不足，不能温煦脾阳，则可致脾阳不足，所以在施治时常配用附子、肉桂、补骨脂等温补肾阳的药物。对于本病后期脾肾阳虚的患者，在治疗上应健脾温肾，常选用健脾温中合四神丸、真武汤或右归丸加减。

总之，笔者认为脾虚贯穿于AS整个发生、发展过程中，脾之功能的健运还影响本病的预后和转归。因此，解决好脾土的问题，对本病防治有着重要的临床意义。

5 参考文献

[1] 王海军，李郑生.李振华脾胃病学术思想及临证经验探讨[J].中华中医药学刊，2013，31（8）：1642-1646.

[2] 郭会卿，李沛.李振华用养血温经通络法治寒痹[N].中国中医药报，2010-01-08（004）.

[3] 汪洋，谢志军，邵铁娟，等.从脾论强直性脊柱炎[J].中华中医药杂志，2014，29（2）：389-391.

[4] 冀春丽，宋红旗，杨亚飞.中医辨证治疗炎性肠病性关节炎17例[J].中国中医药现代远程教育，2013，11（18）：14-15.

[5] CICCIA F，KIZZO A，TRIOLO G.Subclinical gut inflammation in ankylosing spondylitis[J].Curr Opin Rheumatol，2016，28（1）：89-96.

[6] 曹芳，汪悦.中医健脾法与IL-23/Th17/IL-17通路在强直性脊柱炎中的研究进展[J].辽宁中医杂志，2017，44（3）：662-665.

[7] 段永强，成映霞，程容，等.脾虚证进程中小鼠特异性/非特异性免疫功能变化及中药的干预作用[J].中国老年学杂志，2011，31（15）：2874-2876.

收稿日期：2017-06-28；修回日期：2017-08-30endprint