神经重症患者经外周静脉置入中心静脉导管置管引起局部静脉血栓的研究进展

2018-02-11张志彬刘芳

军事护理 2018年23期

张志彬,刘芳

(1.内蒙古包钢医院神经内科，内蒙古包头 014010； 2.首都医科大学宣武医院神经内科，北京 100000)

神经重症患者大量应用高渗性脱水、高粘度性、高营养等药物，对其外周血管刺激性较强。而经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter，PICC)可以避免反复多次静脉穿刺，降低患者的痛苦，还可以有效保护其外周血管。PICC具有操作简单、穿刺成功率高、置管时间长、不使用麻醉剂等特点，但神经重症患者的血流缓慢、静脉壁损伤和血液处于高凝状态，在PICC置入后，极易引起导管局部静脉血栓的形成，一旦栓子脱落会导致肺动脉栓塞而危及生命[1]。因此，有效的预防和护理干预是PICC置管后研究的重点。本文对神经重症患者PICC置管引起局部静脉血栓的研究进展进行综述，旨在为临床护理人员提供参考依据。

1 PICC导致局部静脉血栓形成的因素

1.1 导管因素神经重症患者多为老年患者，血管弹性差、脆性增加，不同材质的导管置管时对血管内皮都有不同程度的损伤。有报道[2]显示，聚氯乙烯、聚乙烯材料的导管比聚氨酯、硅胶管发生血栓的危险性高；使用聚氯乙烯导管引起静脉血栓的发生率高达70%，而硅胶管引起静脉血栓发生率达20%。硅胶管置入后对人体不会引起异物排斥反应，与血管组织相容性好，导管透明度高。Grove等[3]研究显示，导管为3 Fr、4 Fr、5 Fr、6 Fr 规格的PICC静脉血栓发生率分别为 0%、1.1%、6.6%、9.8%，与Evans等[4]研究结果一致。可见导管直径越大，血栓发生率越高。导管/静脉直径比(catheter /vein diameter ratio,C/V)的最佳临界值不同，发生血栓的风险也不同。Sharp等[5]认为45%为C/V的最佳临界值，C/V>45%患者发生血栓的风险是C/V<45%的13 倍；胡婷婷等[6]认为，C/V>45%患者发生血栓的风险是C/V<45%的9倍。而宋燕伶等[7]研究显示，C/V的最佳临界值为34%，PICC 静脉血栓的发生与C/V大小有关，C/V越大血栓发生率越高，C/V>34%患者发生血栓的风险是C/V<34%的8.8倍。因此，根据静脉直径大小选择适当型号的PICC导管，可降低患者静脉血栓的发生率。

1.2 疾病危险因素神经重症患者多伴有高血压、高血脂、糖尿病等疾病存在，血管内血液呈高凝状态，易形成静脉血栓[8]。在神经重症患者中，糖尿病与应急性高血糖发生率较高。糖尿病是静脉血栓形成的独立危险因素[9]，患者发生血栓的风险较高，其发生机制可能与损伤血管内膜和固有的凝血酶原状态有关。既往有血栓病史也是发生静脉血栓的危险因素，而且下肢静脉血栓与PICC置管上肢静脉血栓发生相关[10]。Chopra等[11]研究发现，有静脉栓塞史的PICC置管患者更易形成静脉血栓，考虑与静脉血栓史的患者存在不同程度的凝血功能障碍，置管时引起血管内皮损伤有关。因此，在PICC维护过程中，应注意有静脉血栓史患者需定期评估，并给予准确的预防和护理干预以防止血栓发生。

1.3 药物因素神经重症患者常使用高渗性、刺激性或高粘度性药物，其与血管壁接触时间延长，易损伤血管内皮。有研究[12]显示，输注血制品、高渗性药物是引起PICC 相关性血栓的危险因素。Chemaly等[13]研究发现，输注两性霉素B是PICC导管留置后局部静脉血栓形成的危险因素。两性霉素B溶于5%葡萄糖形成胶体凝集，使PH值降低，从而刺激静脉。

1.4 置管时间杨方英等[14]认为，置管时间不足2个月，血栓形成的发生率是5.33%，留置时间大于2个月血栓的发生率是 0.81%；随着留置导管时间的延长，血栓形成的发生率将逐渐降低。艾文佳等[15]认为，置管后第1周内血栓的发生率较高。成芳等[16]研究也认为，13.33%的患者血栓发生在PICC置管1周内，血栓发生时间主要集中在置管后1～3个月。Ong等[17]研究显示，血栓的平均发生时间为PICC置管后15 d。由此可见，置管后静脉血栓形成大多发生在15 d前后之内，在此期间护理人员应密切观察患者的穿刺侧肢体情况，发现异常及时处理。

2 预防PICC置管导致静脉血栓的护理措施

2.1 置管前干预

2.1.1 专科护理团队置管选择具有相关资质护理人员进行置管，提高穿刺成功率，以降低静脉血栓的发生率。操作时应严格遵守无菌操作技术，在超声引导下实施PICC穿刺，可最大限度地降低对血管内皮组织的损伤，避开静脉瓣、静脉分支较多以及血管内的其他不良因素[18]。李冬梅[19]、吕萍等[20]研究表明，通过专业护理人员选择合适的血管和导管，并采取有效的预防措施保证导管通畅，可降低并发症的发生。送管时动作应轻柔，以匀速、缓慢为宜。

2.1.2 置管前评估评估并筛查可能发生血栓的高危人群非常重要。有研究[11]显示，危重症患者静脉血栓的发生率最高，为13.91%。李全磊[21]编制的“PICC 置管术前评估表”仅能在置管前筛查，在置管后不能持续评估，缺乏连续性。陈璐等[22]研制的评估表，较为全面地涵盖了PICC置管后静脉血栓形成的危险因素，能动态、全程地评估PICC静脉血栓的发生风险，该量表可用于风险筛查。通过血栓风险筛查，尽早发现高危血栓患者，早期采取必要的预防措施，以减少静脉血栓的发生。

2.1.3 合理选择穿刺部位贵要静脉血管较粗，静脉瓣较少，适合PICC穿刺，因此首选贵要静脉；其次是肘正中静脉，不宜选头静脉。头静脉静脉瓣较多，分支多，易造成送管困难，损伤血管内皮，置管后容易引起静脉血栓的发生。孙文彦等[23]研究显示，经贵要静脉、肘正中静脉、头静脉穿刺的置管成功率分别为96.4%、93.7%、91.7%。但是Allen等[24]研究发现，在PlCC静脉血栓发生率中，头静脉占57%，贵要静脉占14%，肘正中静脉占10%。

2.2 置管后维护由于神经重症患者长期卧床，肢体活动障碍，肌张力增高，甚至关节挛缩变形，容易造成血液流速缓慢或血液淤滞，进而增加了静脉血栓的发生。将患肢抬高20°～30°,局部热敷，注意患肢保暖，病情允许情况下，增加水分摄入，稀释血液，以降低血液粘稠度，增加血容量。避免长时间压迫肢体导致血液速度减慢，如发现患者置管侧肩部、颈部、肢体出现肿胀、疼痛应及时处理。在对PICC置管及维护期间实施综合护理，能够提高患者治疗的依从性，降低并发症的发生率，有利于促进患者早日康复[25]。

2.2.1 正确冲封管正确熟练的掌握冲管、封管技术防止堵管，预充式导管冲洗器在PICC导管维护中明显减少了注射器相关性回血，提高导管维护效果[26]。选取≥10 ml的注射器，采用一推一停脉冲式方式进行生理盐水冲管，不可重力滴注或静推，但在输入静脉高营养药物、高粘滞性药物、甘露醇等高渗性脱水剂后用20 ml生理盐水冲管，剩余0.5 ml边推边撤并正压封管，以避免PICC导管堵塞，形成静脉血栓。

2.2.2 肢体进行功能锻炼置管后早期功能锻炼是预防血栓的重要手段，一般在置管后24 h即可进行功能锻炼。每日进行握力圈抓握训练，10～15 min/次，每个动作重复24次，可加快上肢静脉血液和淋巴回流，降低静脉血栓的发生，防止肌肉萎缩[27]。PICC置管术后手握弹力球可以有效降低肢体肿胀[28]，增加血液循环，减少静脉管腔内的压力，避免血栓形成，还可以促进肢体局部营养代谢。

2.2.3 抗凝与治疗抗凝是治疗和预防静脉血栓形成的主要措施。目前国际上公认的药物是低分子肝素和华法林，但低分子肝素抗凝作用较强，在使用过程中往往容易引起出血、血栓性血小板减少等并发症[29]，需要监测凝血指标。陈燕等[30]指出，患者同步抗凝治疗使用低分子肝素钙皮下注射，1次/d，连续使用7天，可显著减少静脉血栓的发生。王宝娜等[31]研究表明，口服阿司匹林肠溶片可有效地预防肿瘤患者PICC置管后静脉血栓的形成。王旭梅等[32]研究表明，阿司匹林可以减少PICC置管后静脉血栓的风险，但是其不良反应需要密切监测，以免增加出血的风险。阿司匹林具有口服方便，不良反应小，价格便宜，容易被患者接受，在置管后给予患者口服阿司匹林，以预防 PICC相关性血栓的形成。置管后局部静脉血栓一旦形成，首先要实施溶栓治疗，而非盲目拔管[33]，避免血栓脱落造成肺栓塞。在应用抗凝和溶栓过程中应密切观察有无出血倾向和栓子脱落征象[34]。