三磷酸腺苷生物荧光法联合环节质量管理在低温器械手工清洗效果监测及改进中的作用

王娟，康淑华，谢育红，秦红云，李萍

(中日友好医院 手术麻醉科，北京 100029)

手术器械清洗彻底是手术安全保障的第一环节，是切断感染传播途径，减少院内感染的有效方法。随着手术新技术的发展，各种微创及精密仪器设备的应用越来越广泛，与之配套使用的镜头、光导、光导拉钩、单极、骨科动力器械(含电池及电池盒)、眼科器械等设备相对精细贵重，清洗比较特殊，只能进行人工清洗干燥，然后进行低温等离子灭菌。人工清洗后的效果大多依赖于肉眼及放大镜检查，检查结果主观性较强。由于这些设备较为精细，更有一些结构较为复杂，如清洗不彻底，则生物膜很容易生成，影响消毒灭菌因子的作用，从而使灭菌失败。美国亚特兰大疾病控制中心[1]认为，各种人类细菌感染当中有65%是由生物膜引起的。因此对低温器械手工清洗效果的监测一直是手术室人员关注的重点。近10年来，三磷酸腺苷(adenosine triphosphate，ATP)生物荧光监测法已经在英美等国家被广泛应用于医院环境及医疗器械清洁效果的快速监测[2,3]。ATP生物荧光技术在15 s内可得到线性、可重复的结果。研究[4]显示，ATP荧光监测法和微生物计数结果具有一定的相关性，相关系数位于0.67～0.90之间。而我国近几年来才开始探讨这一技术在医院感染监测中的应用[5-6]。环节质量管理已成为医院质量管理的重要组成部分[7-8]。本研究采用ATP生物荧光法联合环节质量管理，探讨我科部分手工清洗器械的清洗效果并作相应清洗流程的改进。

1　材料与方法

1.1材料便利抽样选取2015年7-9月在手术室低温器械清洗间需人工清洗的手术器械共32件，包括：各类胸腹腔镜手术用硬镜6件，腔镜光导6件，眼科精密光导4件，眼科电凝线2件，腔镜用单极电钩2件，脑外科精密双极2件，脊柱手术用照明光导2件，整形科用光导拉钩2件，骨科用动力器械2件，电池2件，电池盒2件。

1.2方法

1.2.1清洗方法清洗方法和流程按国家卫生部《消毒技术规范》(2009版)要求，采用术后器械保湿预处理然后人工清洗的方法。清洗水为医用去离子流动水，清洗剂采用美国明科泰公司的MATRIX去生物膜特效清洗剂(酶与水配比为1∶200)。

1.2.2取样方法取样人员接受统一培训，采用Neogen公司的AccuPoint HC®ATP荧光监测系统，取样在器械清洗前和清洗干燥后进行。物表取样：所有器械均进行物表取样，取100 cm2的表面积作为取样面积，若表面积小于100 cm2则取全部表面。细缝取样方法：主要针对整形科光导拉钩、骨科用动力、电池盒等结构复杂部位，取相当于100 cm2的面积作为取样面积。将采样器插入ATP仪中读数，记录相对光单位(relative light unit，RLU)值。

1.2.3清洗过程的环节质控取样人员熟悉清洗流程，对清洗人员进行从清洗到干燥过程的环节质量控制，记录发现的问题，不干扰清洗人员的工作。

1.3判断标准以检测的器械表面RLU值≤250为清洗合格标准[9]。

2　结果

2.1器械清洗前后物表取样及细缝取样的结果按照我科的回收流程，手工清洗器械术毕均由巡回护士在手术间进行初步擦拭(1000 mg/L的健之素水)，以消除肉眼可见的血迹。回收至低温清洗间后进行物表取样，所有器械清洗前的生物残留值均较高。进行手工清洗及干燥后，再次取样发现生物残留值均有明显降低，清洗前RLU值为(1040.53±156.66)，清洗后为(221.59±48.50)，两组比较差异有统计学意义(t=4.994,P<0.05)。

但清洗后部分器械表面生物残留值高于250 RLU(妇科腔镜镜头330，骨科动力电池339，电池盒985，骨科动力1364，脊柱用照明光导269，脑外双极501)，清洗合格率为75.00%。 对结构复杂器械(整形科光导拉钩、脑外双极、骨科动力器械、电池盒等)的细缝或死角处进行人工清洗前后细缝取样，RLU值清洗前为(1982.63±246.02)，清洗后为(669.63±219.37)，器械的生物残留值明显降低，清洗前后生物残留值的比较差异有统计学意义(t=3.983,P<0.05)。但清洗后器械的生物残留值RIU仍较高(平均值为669.63)，清洗合格率较低，仅为50.00%。

2.2清洗流程改进前后取样结果分析

2.2.1存在的主要问题针对部分器械清洗不合格的情况，结合取样人员记录的问题，我们发现主要存在以下问题：(1)结构精细复杂的器械，清洗过程中未能充分去除细缝或死角处的生物残留；(2)贵重的器械(如腔镜内镜)，清洗时担心损坏未能用力擦拭；(3)清洗用具未能做到“一用一更换”，酶液未及时更换；(4)在清洗完毕进行干燥前，或者从干燥箱取出时未进行手卫生或更换手套，导致干燥前后的二次污染。

2.2.2改进措施及效果针对这些问题，对医辅人员进行了培训，强调结构复杂器械的清洗方法、贵重器械的妥善放置及清洗方法、补充各种大小及角度的清洗用具并使其做到一用一更换、规定酶液更换频率，对清洗环节进行梳理并规定进行手卫生操作的环节。改进清洗流程后，对清洗不合格的器械又再次进行了清洗，分别对清洗后的器械进行了物表或细缝取样，生物残留值测定范围为9～138 RLU，均明显小于250 RLU，合格率达到100%。

3　讨论

由于某些器械的特殊性(腔镜硬镜、光导、双极、骨科动力器械等)，器械回收后只能采用手工清洗，然后进行低温等离子灭菌，因此采用规范的手工清洗方法是器械灭菌合格的前提。我科对手工清洗的低温器械，要求术后在手术间就由巡回护士完成初步的清洁，去除器械上大量的血液、体液等。对回收的低温器械，严格执行清洗流程，清洗之前喷洒能去除生物膜的多酶保湿剂于表面，达到预先降解血液蛋白质等成分的作用，此举能有效去除器械上的生物残留，为达到较好的清洗效果提供保障。本研究结果显示，清洗后器械的生物残留值均较清洗前明显降低，表明我科的手工清洗方法能有效降低此类器械上的微生物负载水平。

ATP生物荧光法作为手术器械清洁效果的监测是一及时、科学、准确的方法，由于它现场取样后即可读出数值，可达实时监测目的，符合由“事后控制”向“事先预防”转变的理念[7-8]，能为器械清洗的环节质量控制提供保障。在本研究中，虽然手术间护士完成了初步清洁，清洗间完成了器械清洗，肉眼已完全监测不到任何血液残留，但经ATP法监测仍发现了有25%的器械清洗不合格，细缝取样结构复杂器械的不合格率高达50%，这就及时提示我们对监测出的不合格器械进行重新清洗，才能进入下一环节，防止消毒灭菌失败造成医院内感染。

本研究发现，经ATP的实时监测，手工清洗存在清洗不到位的情况，尤其提示我们对结构相对复杂器械的清洗需要查找原因，以改进清理流程，提高清洗效果。经过程及环节质量管理的分析,我们发现，清洗人员由于担心器械较为贵重精密(如腔镜硬镜)，为防止损坏而不敢用力擦拭镜面；也存在擦拭用软布未能一用一更换、擦拭用酶液未能及时更换、清洁人员未能及时进行手卫生取放干燥后的器械等现象，以致人工清洗过程或干燥过程中造成二次污染；还有部分器械结构相对复杂，人工清洗过程中未能充分去除细缝或死角处的生物残留。因此，我们对清洁人员加强培训，进一步完善清洗流程。结果表明基于ATP监测的结果，很小的流程改进就能带来很大的改变，为进一步消毒灭菌合格、切断感染途径提供了保障。实践表明，ATP生物荧光法能提供手术器械清洗效果的实时监测及持续改进的作用，能动态监测清洗各环节的效果，联合环节质量管理能及时发现清洗过程中每个环节存在的问题，从而改进清洗流程，提高器械的清洗质量，减少或杜绝医院内感染的发生。

【参考文献】

[1] Hicure I M.Bacterial biofilms and infections-silmebusters[J].Nature，2000,408:284.

[2] Griffith C J，Obee P，Cooper R A，et al.The effectiveness of existing and modified cleaning regimes in a Welsh hospital[J].J Hosp Infect,2007,66:352-359.

[3] Cooper R A，Griffith C J，Malik R E，et al.Monitoring the effectiveness of cleaning in four British hospitals[J].Am J Infect Cont,2007,35(5):338-341.

[4] Griffith C J，Cooper R A，Gilmore J，et al.An evaluation of hospital cleaning regimes and standards[J].J Hosp Infect,2000,45:19-28.

[5] 赵文颖，孙立新，刘素哲.消毒供应中心管腔器械清洗效果监测[J].护理实践与研究，2012，9(14)：125-126.

[6] 邹丽娟,常后婵,戴红霞,等.应用ATP荧光法监测腔镜器械清洗各环节的效果分析[J].护士进修杂志,2012，27(14)：1258-1260.

[7] 尹强.加强环节质量管理控制医院感染[J].解放军医院管理杂志，2012,19(6)：504-505.

[8] 安玉梅，丁凤玲，李增荣.供应室作业标准在供应室环节质量控制管理中的 应用效果[J].国际护理学杂志,2014,33(12)：3549-3551.

[9] Lewis T，Griffith C，Gallo M，et al.A modified benchmark for evaluating the cleaning of some hospital environmental surfaces[J].J Hosp Infect,2008,69:156-163.