静脉输液港在我国乳腺癌化疗患者中的应用及研究进展

李帆，朱瑞仪，官莉，陶春花，方利，汪敏，李保兰

(重庆市人民医院 护理部，重庆 400014)

完全植入式静脉输液港(totally implantable venous access ports,TIVAP)简称静脉输液港(venous access ports,VAP)，是一种可植入皮下长期留置在体内的静脉输液装置，主要由供穿刺的注射座和静脉导管系统组成，导管尖端直达上腔静脉，可为长期输液治疗及化疗的患者提供安全可靠的预留静脉通路[1]。1982年，美国MD安德森癌症中心Niederhuber等首次应用外科技术将TIVAP通过头静脉放入中心静脉，此后TIVAP开始应用于临床，我国于1988年引进静脉输液港[2]。化疗是乳腺癌综合治疗的重要组成部分，由于化疗药物的强刺激、高浓度等原因，经外周静脉输注易导致静脉炎、组织损伤等[3]，中心静脉血流量大、血流速度快可迅速稀释药物，从而减少其对血管和组织的损伤，成为化疗药物静脉输注的理想选择。VAP的使用为乳腺癌化疗患者提供了可靠、方便的静脉输液通路，现已在临床得到推广[4]。本文就VAP在乳腺癌化疗患者中的应用情况及研究进展等方面综述如下。

1　我国乳腺癌化疗患者应用VAP现状及存在问题

1.1使用率的探讨VAP常用于恶性肿瘤患者，如乳腺癌、白血病、淋巴瘤患者等[5]。由于适用范围较广，且其在静脉输注方面具有众多优点[6]，因此该技术逐渐被国内许多医院接受并应用，相关报道逐步增多。周涛等[7]通过对2007例使用VAP的患者分析发现，乳腺癌患者占1909例(95.18%)，可能与乳腺癌患者行腋窝淋巴结清扫术后，在中心静脉置管的选择中VAP更具优势有关。李海洋等[8]通过探讨VAP植入方式得出,由于需要外科医生或麻醉医师在手术室或导管室按外科手术要求完成，且需要直接切开静脉植入或数字减影血管造影术(digital subtraction angiography,DSA)、超声引导下深静脉穿刺植入，导管留置到位后再建立皮下隧道和皮袋以固定注射座，最后将导管与注射座进行连接完成操作，植入72 h后再经放射检查确认导管末端位置正常且排除气胸等并发症后方可使用；植入程序较复杂，价格较昂贵，患者需要有一定的经济基础才能安装，且出院后每月需维护1次，目前社区等医疗机构还无法单独完成VAP的维护，专业护理人员也无法单独开设护理门诊等，因此需要患者往返大型医疗机构进行定期维护，导致成本增加。VAP作为有创操作，对操作者专业技术要求较高，且操作及留置过程中有并发症发生的可能：相伴动脉和神经损伤、动静脉瘘、血肿形成、气胸、血气胸、感染[9]、血栓[10]、导管裂缝、导管断裂[11]等，故影响患者使用积极性。虽然对乳腺癌患者使用VAP的报道较多，但目前还没有制定一款评估工具来综合评估哪些乳腺癌患者适合使用VAP，也没有数据分析使用VAP的乳腺癌化疗患者占总数的比例，进而探讨VAP目前的使用率[12]，分析未使用的原因及制定对策。

1.2植入方式的探究VAP 的植入通常分为静脉切开和静脉穿刺两种方法，植入方法不同，静脉的选择也会不同。静脉切开植入VAP时常选用上肢头静脉或者颈外静脉，根据患者是否进行了腋窝淋巴结清扫术而筛选是否采用头静脉[13]。颈外静脉较为表浅，易于寻找和操作，但目前国内缺乏详细全面的技术描述，因此开展经颈外静脉植入VAP的报道较少[14]。静脉穿刺植入VAP时，血管通路选择较多，包括颈内静脉、锁骨下静脉、上肢头静脉、股静脉、肋间静脉、经皮穿刺肝静脉等入路[15]。患者一般情况较好，无其他禁忌时，国内医生通常选择颈内静脉或者锁骨下静脉穿刺，且相关研究报道最多，对于并发症的分析和讨论占比较大。在选择颈内静脉或锁骨下静脉穿刺植入过程中可能会损伤肺尖，引起气胸、血气胸等。选择左侧颈内静脉穿刺可能误穿至胸导管，可能还会伴有气体栓塞、心律失常等其他并发症。选择锁骨下静脉穿刺时，还可能出现潜在并发症-夹闭综合症(pinch-off)[16]。暂无其他血管通路相关并发症的研究报道。总之，VAP的植入属于有创操作，因此在穿刺过程中可能会引起相伴动脉和神经损伤、动静脉瘘、血肿形成等并发症[17]。王黎明等[18]通过对比研究经DSA引导下经颈内静脉、经锁骨下区锁骨下静脉和经锁骨上区锁骨下静脉植入VAP患者的手术成功率、并发症发生率及手术舒适度的异同，发现在DSA引导下经锁骨下静脉入路植入VAP安全有效，且患者术中更舒适，并发症发生率更低，故可在植入VAP时优先考虑。但由于目前国内尚无VAP植入术中穿刺血管选择的明确规定，故在血管选择时更多的是依赖于手术医师的经验和患者的身体状况进行综合评估后判断。适合患者的穿刺血管对于降低手术并发症是有意义的，但在没有指南性文献出现时，对于医师的经验具有很大的依赖性。

1.3管理模式研究国内对于VAP的管理报道较多，主要偏重于并发症预防和健康教育等方面。王建新等[19]总结864例乳腺癌化疗患者运用VAP进行静脉治疗后植入相关并发症、导管留置并发症和初期/成熟期并发症的发生率，针对性分析出管理对策，比较细致全面。曾艳等[20]将前馈控制应用于VAP的质量管理，发现VAP局部感染、输液不畅、完全堵管以及药液外渗等并发症的发生率显著减低(P<0.05)，提高了VAP的安全性和有效性。邹艳玲等[21]探讨乳腺癌化疗患者VAP健康教育方法得出，对患者及家属进行有计划、有步骤的健康教育能有效减少并发症的发生，提高患者生活质量。不少学者也针对VAP的管理提出了一些探讨方式：焦俊琴等[22]研究成立VAP护理专业组进行VAP的管理与实践，得出可确保VAP使用和维护的安全，并促进组内成员的成长，推动护理科研的发展；赵瑾等[23]探讨成立护理门诊进行VAP的导管维护，增加了置管患者满意度，建立了事前控制的输液安全管理网络。由于VAP出现并发症时不仅纠正手段复杂，还给患者造成身体和心理上的痛苦，甚至经济上的损失，因而后期管理尤为重要[24]。目前对于VAP的管理尚无系统性指南出台，有待国家层面制定相关规范，促使VAP管理模式的构建。

1.4与其他静脉方式比较文献[25-26]检索发现，VAP与外周深静脉穿刺中心静脉置管(peripherally inserted central catheter，PICC)应用对比研究文章较多，也有研究[27-28]将颈内静脉置管纳入其中与VAP对比研究，探讨一次性穿刺置管成功率、非计划性拔管率、带管期间生活质量、导管相关并发症发生率等。王今等[29]通过研究比较VAP与PICC在一次穿刺成功率、导管留置时间、并发症发生率，发现VAP明显优于PICC，不良反应发生率更低。王虹等[30]针对年轻乳腺癌化疗人群应用静脉输液港进行临床观察，得出年轻乳腺癌化疗患者应用静脉输液港的临床效果优于PICC置管，可有效降低置管期间的并发症(P<0.05)。陈新华等[31]对留置静脉输液港的乳腺癌患者进行真实体验的质性研究，采用个人深度访谈法，对治疗前后生活质量评分及情绪变化进行比较，发现治疗后抑郁自评量表和焦虑自评量表评分明显低于治疗前，患者生理机能、一般健康状况、躯体疼痛和精神健康等均较治疗前明显提升(P<0.05)。但一次性穿刺成功率与操作者的静脉穿刺技术及熟练程度有一定的关联，因此对于最终结果会产生一定程度的偏倚[13]。目前国内大多数比较VAP和PICC的研究文章质量普遍不高，详细描述随机、双盲的研究数较少，因此研究结论的可信度可能会受到影响。

2　规范乳腺癌化疗患者应用VAP的对策分析及研究进展

2.1制定乳腺癌化疗患者应用VAP的准入标准乳腺癌化疗患者常需要多个疗程静脉输注大剂量的化疗药物及高浓度营养物质，传统外周静脉给药途径极易出现静脉炎、药物外渗等并发症[32]。VAP导管末端直达上腔静脉，高流速、大流量的优势可不受药物pH值、浓度等限制，迅速稀释和播散药物，将药物对血管损伤降至最低[33]，因此成为乳腺癌化疗静脉给药途径的较好选择。同时，VAP留置时间多可超过1年，且植入后无伤口，保证了患者自我形象完整，日常生活不受限制，在非治疗期间一般只需每4周到医院冲管维护1次，对提高乳腺癌化疗患者生活质量有积极意义。但目前国内外尚无VAP方面的指南可供参考。由于VAP 的使用受多因素影响，年龄、文化程度、居住地、经济条件、穿刺技术、疼痛、并发症、日常生活受影响程度、院外维护便捷性等均会影响VAP 的应用[34-35]。建议由临床静脉治疗专家牵头组建多学科团队，经过专家讨论和临床研究后，制定乳腺癌化疗患者应用VAP 的准入标准，以提高VAP 的使用率。

2.2明确VAP置管血管的选择原则临床中VAP的植入均在专用导管室或手术室，由外科医师和麻醉师共同完成。血管的选择主要取决于术者习惯和患者病情等相关因素，同时避开解剖扭曲、肿瘤侵犯、手术和放疗过的部位。推荐超声引导下穿刺目标血管以防止盲穿对血管内膜的损伤[36]，并在术中使用X线或者DSA辅助定位导管，促使导管头端达到最佳位置即上腔静脉与右心房的交界处[37]。由于受多种因素的影响，VAP置管时血管选择的随机性较大，且目前尚无任何血管选择的指南可供参考，医师在操作时基本凭借学习经验或工作经验。德国Almasi等[38]对双侧乳腺癌患者通过股静脉穿刺置入VAP，发现装置感染发生率和深静脉血栓发生率明显增高，因此建议不适合头静脉穿刺置入VAP的双侧乳腺癌患者再选择股静脉穿刺。澳大利亚Hsu等[39]通过比较发现，使用头静脉穿刺置入VAP时，经皮静脉穿刺比静脉切开具有更高的穿刺成功率，两者在总体并发症发生率方面无明显差异；但在选择锁骨下静脉穿刺置入VAP时，经皮静脉穿刺比静脉切开具有更高的导管相关并发症，且经皮静脉穿刺技术常用于锁骨下静脉通路，只有少数试验报道用于颈内静脉，因此还需要进一步的数据研究明确结论。中山大学附属第六医院学者对208例VAP患者回顾性评价发现上臂静脉组比锁骨下静脉组导管移位率高(P=0.04)，术后远期并发症的总体发生率和输血障碍明显较低(P=0.01)，因此建议选择上肢静脉作为置入VAP的端口[40]。“上海专家共识”[41]中提出，推荐首选右侧颈内静脉，左侧颈内静脉、双侧锁骨下静脉备选，股静脉用于最后选择。但尚无高质量的对照研究支撑该结论，建议国内使用VAP病例较多的医院收集数据后完善相关研究。

2.3探索乳腺癌化疗患者VAP管理模式VAP是一种昂贵的输液通道，与外周静脉输液相比，在使用和维护过程中存在一定的难度，出现并发症时，不仅纠正手段复杂还会给患者的身心带来痛苦，甚至造成经济上的损失[42]。VAP的后期维护主要依赖于护理人员，且VAP的维护是否到位直接影响输液港的使用寿命，因而对护理人员专业能力要求较高。随着VAP的推广应用，培养专业护理人员管理VAP是护理发展方向，也是患者的迫切需求。河北医科大学第四医院乳腺中心[22]于2011年在护理部的策划与指导下成立了VAP护理专业组，承担对院内各科室及基层医院护士VAP相关知识和技能的培训考核及资质准入评审等工作，并规范表格的填写，制定了相关管理制度和质量控制评价方法，确保了VAP使用和维护安全。上海中山医院使用“乔安娜布里格斯学院临床证据系统实际应用方案”研究VAP维护，得出对护理人员进行教育、示范、临床实习及评估等干预措施可以有效提高VAP维护的安全与质量[43]。但在治疗间歇期，患者每4周才会返回医院进行维护，因此患者对VAP的自我护理也会影响输液港的寿命，而如何有效地对患者进行健康教育，以提高遵医行为、延长VAP使用寿命也是目前研究的热点。邹艳玲等[21]对69例行VAP的乳腺癌化疗患者及家属进行有计划、有步骤的健康教育，让患者和家属掌握了正确的护理方法，减少并发症的发生，保证了输液港的长期使用。护理信息化高速发展的今天，智能手机等移动终端逐步普及，可否探索出依托于智能终端的VAP管理模式来提高使用寿命，也是我们护理人员下一步研究的方向。

2.4合理选择深静脉置管方式乳腺癌化疗患者有治疗长期性和病损位置特殊性的特点，因此选择一种合适的深静脉置管方式很有必要。现临床中最常见的置管方式有PICC和VAP，两者对比研究的文献也较多。据郭锦全[44]研究报告显示VAP在置管过程、置管后及总的并发症发生率均低于PICC(P<0.01)，但与PICC并发症种类不尽相同。而阮叶等[45]通过比较分析VAP和PICC在置管并发症和留置时间方面得出，VAP组导管相关并发症较PICC少；但两组并发症类型各有偏重，PICC并发症以静脉炎、渗血、感染等为主，VAP并发症主要为夹闭综合征导致的堵塞移位；VAP留置时间多可超过1年，显著高于PICC组。虽然VAP较PICC具有诸多优点，但我国临床应用中PICC仍然占据主导地位，可能原因是：PICC经过外周静脉置入，操作相对便利，且费用易于接受；而VAP置管费用较高，对操作人员及操作环境要求较高等有关[46]。但VAP克服了常规深静脉置管不能在静脉内长期留置的难题，解决了患者日常活动受限的问题，极大改善了患者的生活质量，并在并发症发生率、留置时间等方面更具优势，因此可根据患者化疗周期、维护便捷性、经济状况、工作类型等综合评估后，选择适宜的深静脉置管方式。

3　小结

综上所述，VAP作为乳腺癌化疗患者静脉输注药物的理想通路，可降低化疗药物对外周血管的损伤，且置入后无伤口，日常活动不受影响，能有效提高患者生活质量，并发症发生率明显低于其他深静脉置管方式。目前，我国尚缺乏应用VAP的相关标准和指南，且VAP维护的专业护理人员不足，社区医疗机构还不能承担后期维护和管理等功能，对VAP的管理还处在探讨和研究中，一定程度上制约了临床推广VAP。因此，建议由临床静脉治疗专家牵头组建多学科团队，经过专家讨论和临床研究后，制定VAP 相关标准及指南，指导临床使用VAP。同时，在互联网全面覆盖、信息化平台快速发展的今天，可探讨依托智能终端加强患者和家属健康教育，延长VAP使用寿命，引导更多患者选择VAP；并且可考虑在静脉治疗专科护士培养的基础上，形成VAP专科护士培养模式，鼓励基层医疗机构护理人员学习相关知识，促使VAP维护和管理规范化。

静脉输液港；乳腺癌；化疗患者；研究进展

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