老年人健康素养评估工具研究进展

欧阳煜，王秀华，杨琛，谭哲煜

(中南大学 湘雅护理学院，湖南 长沙 410000)

健康素养的研究与老年医学紧密相联，研究[1]发现健康素养可直接或间接影响健康行为及健康结局，并可以作为医疗费用过度支出的独立影响因素[2]。但是老年人健康素养水平却令人担扰。美国第一次大规模成人健康素养调查显示[3]，只有3%的老年人具有足够的健康素养技能；而我国首次居民健康素养调查[4]也表明老年人健康素养水平低下，65岁以上年龄组具备健康素养的比例为3.81%。李现文等[5]在老年群体健康素养调研中，31.3% 的老年人属于低健康素养水平。全面有效的健康素养评估工具能客观监测老年人健康素养水平，为健康教育健康促进的实施提供翔实依据。2016年底，国务院在《“健康中国2030”规划纲要》[6]中提到要健全覆盖全国的健康素养和生活方式监测体系，着重改善老年人等重点人群的健康状况。本文以“老年”,“健康素养””eldly”,”geriatric”,”health literacy”等为主要检索词，在各大中英文数据库中进行检索，并筛选出老年群体健康素养研究中的评估工具，以综述国内外老年人健康素养评估工具的研究进展，以期为制定适合于我国老年人的健康素养评估工具提供理论依据。

1　健康素养的概念及内涵

健康素养评估工具与其概念相伴而生。健康素养是指“个体获得，处理和理解基本的健康信息和所需的服务，以做出合适的健康决定的能力”[7]。依据Nutbeam[8]的观点，健康素养内涵有三个层面：功能性或基本性素养、沟通性或交互性素养、以及批判性素养。功能性素养是指具有日常阅读计算能力和基本医学知识的了解;沟通性素养是指具有有效沟通问题的能力；批判性素养是指对已获得的信息具有审视分析和运用的能力。这三个层面体现了具有更高自主权的健康素养的不同水平以及个体做出健康决定的过程。Zarcadoolas 等[9]则横向描述了健康素养内容范围，他们认为健康素养是基本素养、科学素养、公民素养和文化素养四个核心范畴的糅合。基本性素养是指读 、写、计算等技能；科学素养是指对基本的科学知识、科学过程和科学本质的掌握度；公民素养是指公众对社会公共事务的关注并参与决策的能力；文化素养指个体能够认识和运用世界观、信念、风俗、以及社会身份来传播健康知识影响健康行为。我国学者[10]认为，健康素养是健康知识，健康信念，健康技能行为的组合体。这是依托于健康教育“知信行”模式对健康素养的剖析，具有很好的评估操作意义。健康素养是一个多层次、融合了多种素养的内涵体系，依托于不同学者的观点，健康素养评估工具也不尽相同。

2　老年人健康素养评估工具的国内外现状

2.1国外老年人健康素养评估工具的现状自1974年Simonds[11]首次提出健康素养概念以来，健康素养的研究发展已历经了几十年的时间。国外对于老年人健康素养评估大致经历了三个阶段:一般成人健康素养评估工具沿用阶段；联合使用传统健康素养评估工具阶段；以及老年人健康素养专用评估工具研制阶段。

2.1.1一般成人工具的沿用2009年以前，老年人健康素养评估没有专门的工具，大多借用一般成人健康素养评估量表直接测量。目前仍有许多老年人健康素养的研究沿用这些经典的评估工具。

2.1.1.1成人医学素养快速评估成人医学素养快速评估 (rapid estimate of adult literacy in medicine，REALM)[12-14]是最早开发出来的帮助临床医生评估患者阅读素养的量表。它要求被测者逐个读出给定的医学术语。量表总共有66个单词，每个单词发音正确得1分，健康素养最后得分水平可分为4个等级：<3级(0～18分)，4～6级(19～44分)，7～8级(45～60分)，>9级(61～66分)，等级≤6则定义为 “处于风险中的患者”，总耗时为2～3 min，其缩减版REALM-SF(与REALM量表Pearson相关系数为0.959)只有7个单词，用时更短，在老年人群中更为适用，Jewitt等[15]使用REALM-SF区分老年肺癌患者不同健康素养水平，并比较不同水平患者使用肺癌立体放射治疗宣教手册的教育效果。Melissa等[16]针对美籍华裔老人对REALM进行了修订，修订版REALM-R有11个中文医学词汇，6分以下为“健康素养低下”，但是并未重新做信效度检验。由于REALM量表是在健康素养的概念提出之初开发出来的，对于健康素养的评估仅仅限于阅读能力，且难以监测患者的理解能力，所以对于健康素养的全面评估略显片面。

2.1.1.2成人功能性健康素养测试成人功能性健康素养测试(test of functional health literacy in adult，TOFHLA)[17-19]也是较早开发的评估功能性健康素养的工具，与REALM一起被称为其他健康素养评估工具发展的“金标准”。它主要测量成人在医疗环境中的阅读和计算能力。在评估阅读能力时，测试对象需要阅读3篇就医诊疗相关文章并完善其内容，其形式相当于英语考试的完形填空。在测试计算能力时，患者需观看提供的实物如文字卡或药瓶，然后回答相关信息。两部分总分为100分，Cronbach’s α为0.98，测评时长22 min,，根据最后得分可将健康素养分为三个等级：不充分(0～53分)，边缘(54～66分)，充分(67～100分)。缩减版的TOFHLA量表(S-TOFHLA)只有40道题(计算题4个，阅读题36个)，两个维度的Cronbach’s α分别是0.68、0.97。TOFHLA和S-TOFHLA量表已被翻译成多国语言，Sarah Mantwill[20]等将S-TOFHLA翻译成简体汉语，并在中国大陆进行了信效度检验(阅读和计算部分Cronbach’s α分别为0.94和0.90)。TOFHLA及其简表曾在多个老年人健康素养评估中得到运用，但是也有研究者发现阅读部分完形填空的作答方式会带来年龄相关的条目功能差异(differential item functioning，DIF)，这种差异是由工作记忆(working memory)因素引起的，因而该作答方式需要慎用[21]。

2.1.1.3最新重要指标最新重要指标(newest vital sign,NVS)[22-23]也是基本健康素养评估具有代表性的量表，Cronbach’s α>0.76，ROC曲线下面积为0.88。它由一个营养标签与6个相关问题组成(前4个为计算题，后2个为阅读题)。每个问题答对都会被相应计分，4～6分为健康素养程度高，2～3分表明可能存在不足，0～1分说明健康素养不足。该量表的优势在于能快速评估，筛选低素养的人群，相比于REALM和TOFHLA，耗时更少，只需3 min，常受研究者的青睐。Samuel等[24]曾使用NVS来研究老年人健康素养与使用网上病人信息门户的关系。由于健康素养概念的维度随着研究的进展越来越丰富，相对而言，NVS评估内容相对单一，因此与其他维度的健康素养评估工具搭配使用会更加妥善。

2.1.1.4简明健康素养筛查简明健康素养筛查 (the brief health literacy screen,BHLS)[25]是只有3个问题的简明量表，主要是自我评价运用医疗服务的能力，每个问题即1个条目，最后得分为3～15分，≤9分认为是低健康素养。BLS最大优势在于使用时方便快捷，常常使用在临床情景中(医院患者和诊所患者信度Cronbach’s α分别为0.80、0.76)。Sarah等[26]在老年心衰群体出院后30 d内再次使用医疗服务相关因素的研究中采用BLS获取被试的健康素养信息，但其自我评价的方式会带来报告偏倚。

2.1.1.5欧洲健康素养调查问卷欧洲健康素养调查问卷 (the European health literacy survey questionnaire，ULS-EU-Q)是欧洲第一个用于大范围调查的工具[27]。ULS-EU-Q有47个条目，也称ULS-EU-47，主要测试获取、理解、评估和使用信息的能力，包括了3个领域：健康照顾、健康预防和健康促进。每个条目答案按4分Likert量表设置，最后结果可分为4个等级：不足(0～25分)，存在问题(25～33分)，充分(33～42分)，优秀(42～50分)。“不足”和“存在问题”都被看作“低健康素养”。ULS-EU-47是针对于8个欧洲国家设计的，其信度检验也高低不等(Cronbach’s α为0.51～0.91)。2013-2014年，台湾学者[28]在亚洲包括台湾在内的六个国家和地区对ULS-EU-47进行信效度检验，得到较高的信度和效度 (Cronbach’s α>0.90，item-scale correlation >0.40)，但目前该量表在中国内陆并没有得到推广。ULS-EU-16是在ULS-EU-47基础上删减完成的版本，Cronbach’s α为0.88。Daniel等[29]在东德 CARLA 研究中首次运用ULS-EU-16对老年人群体进行健康素养测量，但对于进行等级划分只是参照原始版本是否合适的问题，仍需要考虑。

2.1.1.6健康素养调查问卷健康素养调查问卷(health literacy questionaire，HLQ)[30]侧重评估个人使用健康信息和健康服务的能力。全问卷有9个子量表和44个条目。9个量表分别为：感到被服务提供者理解和支持；有足够的信息管理自己的健康；积极管理自己的健康；社会健康支持；评估健康信息；积极参与医疗服务的能力；使用医疗服务系统；找到优质健康信息的能力；了解足够健康信息并指导运用。HLQ具有很好的结构效度(验证性因子分析中 CFI=0.992)，各量表复合信度为0.80～0.89，被认为是良好的健康素养诊断和结果测量工具。Dianne等[31]使用HLQ评估糖尿病老人的健康素养水平，以此指导设计健康促进的方案。由于HLQ每个分量表的信度都较高，也有研究者仅使用其中某个或几个子量表，如丹麦研究者Karina Friis等[32]在研究慢病患者的理解健康信息的能力和利用健康照顾服务的能力时仅选取了对应的两个量表。

2.1.1.7电子健康素养量表电子健康素养量表(e-health literacy scale ，e-HEALS)[33-34]是顺应数字时代而发展起来的一种量表。它来源于设计者Norman 和Skinner的e-Health literacy模型。该模型阐明了6个核心能力：传统素养、健康素养、信息素养、科学素养、媒体素养和计算机素养。基于这六个核心素养，作者设计了8个题目，主要评估受试者的健康知识和获取电子健康信息并解决自身健康问题的能力，包括网络健康信息与服务的应用能力测试 、评判能力测试和决策能力测试。各题均采用 Likert 5级量表作答并计分，总分<26分表明低健康素养。随着老年互联网用户增多，在线查找健康信息的频次增加，该量表在老年用户中有良好的信效度(Cronbach’s α=0.94)[35]。但该量表的汉化版只适用于青少年人群[36]，对于中国老年人群的信效度检验仍需要研究。

2.1.2联合使用评估工具无论是发展成熟的量表还是新开发的量表，都有各自的优势和劣势，而健康素养又是具有丰富内涵的综合概念，因而一些学者倾向于联合使用几种量表，多数为经典量表的两两结合。

2.1.2.1成人功能性健康素养测试和美国成人健康素养评估的联合使用hyekyung等[37]学者在老年人用药依从性影响因素的研究中，将TOFHLA和美国成人健康素养评估(National assessment of adults literacy， NAAL)两个工具结合形成新的评估工具KFHLT(the korean functional health literacy test)测量研究中被试的健康素养状况。TOFHLA主要测量功能性素养。NAAL是美国2003年第一次成人健康素养评估使用的综合性评估工具。两者结合形成的KOFHLA有15个条目(8个计算能力相关条目，7个阅读能力相关条目)。每个条目回答正确则得1分，总共有15分，6分以上为“充足健康素养”。改良后的KOFHLA信度提高，Cronbach’s α=0.821。(TOFHLA的Cronbach’s α=0.796)。但是耗时仍然较长，大约需要20 min。

2.1.2.2欧洲健康素养调查问卷-47与最新重要指标的联合使用HLS-EU-47是采用自我评价的方式进行评估的量表，而NVS采用读取标签回答问题的形式进行，具有客观性。德国学者Eva等[38]采用了两种评估量表进行不同年龄别成人的横断面调查，主客观相结合使得测量的结果更加接近真实状况。HLS-EU-47是综合性的评估量表，NVS只针对功能性健康素养的评估，研究者对于两量表知识只是简单重合使用，没有将重叠部分加以删减整合，使得测量过程冗杂。

2.1.2.3成人医学素养快速评估和最新重要指标的联合使用NVS-UK为英国版的NVS，其内部一致性Cronbach’s α=0.74，Brooks等[39]使用RAELM和NVS-UK,联合测量老年人的健康素养需求，探究建立信任的重要性。两个量表发展历史较长，在人群中有广泛使用，但两个量表均为基本素养的评估，对于沟通性健康素养、评判性健康素养的水平不能予以甄别，故不能全面多维度地测量健康素养。

2.1.3老年人专用工具的研制

2.1.3.1韩国健康素养量表韩国健康素养量表(the Korean health liteacy scale，KHLS)[42]是2009年韩国学者针对于本国老年人的健康素养状况设计的评估量表。该表有29个条目3个子量表，每个量表代表1个维度，总共3个维度(Cronbach’s α=0.891)：阅读理解、数字能力(Cronbach’s α=0.843)以及健康相关问题(Cronbach’s α=0.845)。评估的内容有阅读医学术语、计算医学有关数字问题、阅读健康信息有关图表、使用健康信息、交流健康信息等能力。KHLS量表最大的特点在于它含有短文、图片和多项选择的图表，图文并茂的形式简化了选项的理解度，适合文化程度较低的人群，在社区老年群体里的接受度较高。但其只注重于功能性素养的评估，没有涉及沟通性素养和评判性素养，仍需要改进。

2.1.3.2葡萄牙语成人健康素养评估缩减版量表葡萄牙语成人健康素养评估缩减版量表 (short assessment of health literacy for Portuguese-speaking adults，SAHLPA)[40]是2012年开发出来，适用于葡萄牙语老年人的健康素养评估量表，该量表要求被测者读出50个单词，并在选项中找出每个单词的近义词，完成时间只需3～6 min，具有筛选的功能，内部一致性与重测信度高(Spearman’s α=0.93,intraclass correlation coefficience =0.95)，效度处于中高水平(Spearman’s coefficients为0.63～0.76)。其缩减版SAHLPA-18与SAHLPA-50具有相似的心理学特征，测量时间缩短到1～2 min，其测量得分低于14分为“健康素养不足”。SAHLPA-18常在在巴西糖尿病老年人的研究中使用[41]，但是它只是针对于功能性健康素养的评估。

2.2国内老年人健康素养评估工具现状我国健康素养的研究起步较晚，评估工具的研究也相对滞后，目前使用最多的健康素养评估工具为中国公民健康素养问卷。该问卷在大陆应用广泛，在老年人群体评估中也常有使用；而台湾学者则开始尝试针对老年人群特点开发特定人群的健康素养评估量表。

2.2.1中国公民健康素养调查问卷中国公民健康素养调查问卷[2,43]是2008年卫生部在《公民健康素养66条》的基础上编制的健康素养评估工具。该问卷由社会人口学特征、基本知识和理念、健康生活方式与行为、基本技能四个维度组成，包含了慢性病、传染病、职业病的预防管理以及突发状况的应急、生活方式、健康技能等内容，含有76个条目；2012之后监测评估内容又有所调整，增加了分析性健康素养，加大了控烟项目的比重，评估问卷项目多达107项。中国健康教育中心曾展开的全国范围老年人健康素养调查，以及东北部吉林省的 5 个市、西部地区乌鲁木齐市、中部湖南省等地进行老年人健康素养调查研究[43]，均参照中国公民健康素养调查问卷，或者综合其他问卷。如李燕飞[44]在乌鲁木齐养老机构老年人的健康素养的调查中，在运用《2008中国公民健康素养调查问卷》的同时，还针对老年人高发的慢性疾病如高血压、糖尿病、冠心病，自行编制了《慢性病相关健康素养调查问卷》。虽然国内常用《中国公民健康素养调查问卷》进行老年人的评估，但是有些条目并不能反映老年人的特点，如关于婴儿喂养、职业病预防、艾滋病预防等，因而独立编制一套针对老年人健康素养的问卷很有必要。

2.2.2健康素养自我感知量表健康素养自我感知量表(self-perception in health literacy scale)[45-46]是最近几年我国台湾学者根据老年人的特点开发的快速评估量表。该量表包括两个维度：评判健康信息素养和沟通性素养,10个自我评价的问题，在老年人群中有较好的信效度(Cronbach’s α=0.948)，分值为10～50分，分值越高健康素养越好，平均测量时间为3～5 min。与传统的量表不同，该量表难度小且为自评量表，能够减轻老年人因为答不出问题感觉“丢面子”带来的羞涩感；并且可以由访谈者直接询问填写，不需要老人自己阅读题干作答，所以在老年人群中的接受度较高。但由于每个个体在自我评估时的标准不一，尤其在评判健康信息素养时，单纯从被测的主观评价来决定，评估的结果可能存在偏倚。该量表如需广泛使用，仍要继续改进。

3　老年人健康评估工具发展的建议与展望

综上所述，现行的老年人健康素养评估量表由于对健康素养的内涵界定不同，反映的维度也有所不同，但都具备各自的优势和局限性。整体上，现行的量表都只是对受试者进行医学常识基本认知以及阅读和计算能力的评估，还停留在功能性和沟通性健康素养的研究层面，而如何测量评判性健康素养的维度、提高其信度、改善作答方式、减少偏倚等仍然是大多数量表所欠缺的。国外老年人健康素养评估量表的发展较国内成熟，且量表测量的形式多样，但是由于个体的健康素养受所处国家的社会经济文化背景的影响，因而不能直接翻译应用，但可以扬长避短，用以借鉴。我国关于老年人健康素养量表的研究较少，用得较广泛的量表条目繁多用时长，内容也没有明显反映老年人的特征，在评判性素养的维度上并没有成熟发展，形式上只采用问卷作答的方式而没有临床情景的模拟。并且，相对于一般成人，老年人有其特有的群体特征：首先，老年人的平均认知能力和文化程度低于普通成人，对于问卷的理解较一般成人差；其次，老年人随着年龄的增长身体状况也日渐衰退，大多数老年人患有高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病等各种慢性疾病和退行性疾病[47]，身体状况不同于普通成人。另外，绝大多数老年人退休或赋闲在家，在社会功能、社会角色上有很大的转变；老年人精神也会发生改变，由于衰老、疾病、家庭、丧偶与再婚、离退休、社会地位改变、自我封闭、医疗经费、养老等因素，容易产生失落、孤独、恐惧、焦虑、抑郁、自卑等不良情绪[48]。所以老年人健康素养评估工具研究不能只单纯挪用或者简单改良一般成人量表，而是应该根据老年人的身心社会特点开发适合老年群体的精要量表。一个合适的评估体系能够更真实地探究现状，更有效地指导实践，故我国老年健康素养评估工具的发展仍需长期努力。

老年人；健康素养；评估工具

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