黄德弘教授三期分经辨治周围神经病临证经验※

翁映虹 许幸仪 黄坚红 陈秀慧 黄德弘*

（1 广州中医药大学2016级同等学力博士，广东 广州 510407；2 柳州市人民医院中医科，广西 柳州 545006；3 广州中医药大学附属广州中医院神经内科，广东 广州 510130）

周围神经病（peripheral neuropathy，PN） 为神经内科常见病和多发病，指除嗅、视神经以外的脑神经和脊神经、自主神经及其神经节的结构或功能损害的疾病。病因尚不明确，可能与嗜神经病毒感染或外伤后出现水肿导致神经受压或局部血液循环障碍有关[1]，或有毒药物选择性损害Schwann细胞或其他细胞膜，也可损害神经细胞体、轴膜、轴突转运器而导致发生PN，或外源因素激起细胞免疫或体液免疫攻击神经髓鞘成分而产生PN[2]。PN致病因素多样，症状纷繁，病程相对较长，患者长期忍受肢体疼痛、麻木等，劳动能力下降，生活质量严重低下，致残率高，对社会、家庭及个人都造成极大损失。西医治疗主要为维生素B族营养神经、血浆交换、静脉注射免疫球蛋白、激素治疗及对症止痛治疗，部分疾病可行神经阻滞术及手术治疗等[1，3]，但其药物不良反应大，疗效欠佳，难于根治。

黄德弘教授擅长运用中医经典理论治疗PN，根据多年临床经验，充分运用现代医学生理病理知识与传统中医理论、临床证候特点结合，提出PN的“三期分经疗法。笔者对黄教授“三期分经”治疗PN进行总结如下。

1 病名及病因病机

PN早在《黄帝内经》已有记载，可归属中医“痹证”“痿证”“行筋”范畴，现代部分医家认为与“行筋”“经筋”“伤筋”相似[4]。现代多沿用西医概念也称“周围神经病”。

黄教授认为该病本质为本虚标实。本虚为发病的内在基础，标实为感受外邪、饮食毒物、跌打损伤等外在条件，致经脉痹阻，五脏受损，精津不足，气血亏虚，最后肌肉筋脉失养，为本病基本病机。人体以六经为川，脏腑相关，经络相连，三阴三阳之离合为本。患者平素体虚，阳气不足，脉络空虚，外邪乘虚侵袭，六经波荡、五气推移，早期或入太阳，正邪交争于表，营卫行涩，或直犯少阳，居半表半里，枢机不利，经络不通，痹阻筋脉、肌肉则出现疼痛、肿胀、酸楚、麻木等。未治或失治误治后，病从热化则入阳明，邪热盛极，精津耗损；或入太阴，中阳不足，运化失司，生化乏源；或入厥阴，寒热错杂，阴阳失调，气机不利，则筋脉肌肉失养，疼痛、麻木加重，驰纵无力，为症状逐渐加重期。若未能及时合理治疗，病情进一步加重，症状凸显时，阴阳俱衰，病入少阴，水火不交，精血津液亏耗，五脏失濡虚衰，脉络失畅，则病情危笃。

2 三期分经法

黄教授灵活运用《伤寒论》中六经辨证思路，长期用于治疗PN，并总结出PN辨证治疗方案。其着眼于筋脉，五脏相关，六经传变，审虚实之缓急，将PN分为三期，即早期、逐渐加重期及症状凸显期；辨六经之变化，予以尽早施治。早期患者症状不明显，易忽视而错过最佳治疗时机，早期或入太阳，或直犯少阳，居半表半里之间。病情逐渐进展，手足麻木等症状逐渐显现，即逐渐加重期，此时部分患者予以重视并就诊，病已从热化入阳明，或从寒化入太阴，或寒热错杂入厥阴，气机不利，筋脉肌肉失养，疼痛、麻木加重。但由于PN症状多样，病机复杂而时有误诊漏诊现象，导致病情进一步加重，当症状凸显时已到晚期，阴阳俱衰，病入少阴，五脏失濡虚衰，治疗效果不佳。2.1早期 PN患者体质多为寒性，早期多以标实为主，体虚为本，多以感受外邪起病，起病时的症状隐匿，多数患者仅表现为外感症状，正邪交争于肌表或半表半里。

2.1.1 邪入太阳 营卫行涩 PN早期邪入太阳，病位在表，在皮毛，症见：发热、恶寒、面部皮肤麻木或感觉减退，或三叉神经、面神经支配区疼痛，头痛，或口角歪斜、流涎，出汗异常，可伴鼻塞等，舌淡红苔薄，脉浮。

太阳为诸经藩篱，其经行上肢外侧后缘及身后，上至巅顶下至足小趾，膀胱小肠之所属，面颊亦为手太阳小肠经分支循行之处。风寒外袭，卫阳不固则恶寒；正邪相争于表则发热；寒凝经脉，则太阳经循行所过之处如头部、面颊、颈背部等疼痛、麻木，甚者口角歪斜；营卫不和则汗出异常；邪在肌表则鼻塞，舌淡红苔薄，脉浮；可予桂枝汤加减，桂枝有发汗解肌之功，更可温经通脉，与白芍配伍，不仅可调和营卫，更可加强温通经脉、具有养血活血通阳之功，除可治疗外感，还可改善PN感觉减退、麻木、疼痛等。并可根据头痛部位归属的经络选择加入羌活、白芷、藁本、细辛等，旨在发散风寒、温通止痛；若有后枕部、颈部肌肉紧张、抽痛等，可加入并重用葛根以解肌舒筋，形成桂枝加葛根汤。PN中、早期三叉神经痛、面神经炎、面肌痉挛等可根据此辨证治疗。

2.1.2 邪犯少阳 枢机不利 病少阳者可直犯少阳，也可为太阳病入里传变，病位在半表半里，症见：发热恶寒，或寒热往来，口苦咽干，恶心欲呕，头晕，全身酸痛，胸闷，小便不利等，舌淡红苔薄黄或薄白，脉弦。

少阳为一身之枢机，出则为表，入则为里，经行身侧及胁肋，胆及三焦之所属。少阳被郁，枢机不利，正邪相争于半表半里则发热恶寒或寒热往来；胆热上蒸则口苦、舌苔薄黄；津液耗损则咽干；横逆犯胃则恶心欲呕；风火上逆则头晕目眩；少阳经气郁滞，经行之处如身侧及胁肋则有全身酸痛、胸闷不舒；枢机不利，三焦失渎则小便不利；胆气被郁则脉弦；可予小柴胡汤加减。四肢疼痛严重者，为风寒仍有部分留连在表，太阳少阳并病，可予柴胡桂枝汤加减，以桂枝汤解肌散寒，小柴胡汤和解少阳，以奏表里双解之功。有胸胁满闷，小便不利，大便稀溏者，为少阳枢机不利，经气郁结，三焦失渎，可予柴胡桂枝干姜汤加减。PN中前庭神经元炎多有外感病史，剧烈目眩，不欲饮食，甚者恶心呕吐，舌淡红苔薄白，脉弦者可根据此辨证用药。

2.2 逐渐加重期 在这一时期，PN患者已无表证，症状逐渐显现并加重，病邪已入阳明、太阴或厥阴，病机复杂，需辨清寒热虚实以用药。

2.2.1 阳明热盛 耗气伤津 病阳明者可由太阳传入阳明，邪热盛极，多里热实证[5]。症见：肌肉疼痛、痿软，或无涎，或汗多，或腹胀腹痛等胃肠功能紊乱，可伴有发热，无恶寒，舌苔黄，脉数。

阳明为多气多血之经，主津液化生，经行上肢伸侧前缘及身前，胃与大肠之所属。四肢为阳明所主，阳明热盛，精津耗损，肌肉失养则疼痛痿软；热蒸津泄则汗出；邪热与糟粕互结肠中，腑气闭阻则腹胀腹痛；热盛则舌苔黄，脉数；病在阳明、胃肠、肌肉，可予白虎加人参汤加减。有大便不解或硬结者，可加用承气汤类方、麻子仁丸以润肠通便。GBS多有呼吸道或胃肠道感染史，首发症状常为四肢远端对称性无力，向近端进展，该病患者有上证者可据此辨证用药。

2.2.2 太阴寒极 运化失司 病太阴者脾阳不足，寒湿内生，运化失司，升降失常。症见：腹胀、腹痛，纳差，或不喜饮水，或恶心呕吐，或泄泻，四肢不温、麻木，舌淡红或淡、苔白或白腻，脉沉细。

太阴为三阴之屏障，主脾运化，经行上肢内侧前缘及下肢内侧前缘入腹部，肺脾之所属[6]。脾阳受损，脾失健运，寒湿内生，气机郁滞则腹胀满痛、不喜饮水；升降失司则纳差、恶心呕吐；寒湿下注则泄泻；脾阳不足，四肢失于温煦濡养则四肢不温、麻木；脾失健运，生化乏源，气血不足则舌淡、脉沉细；寒湿内停则苔白或白腻；可予厚朴生姜半夏甘草人参汤加减或理中汤加减。若伴面色晦暗，舌淡暗或有瘀点，为寒湿夹瘀，可予桂枝加芍药汤加减。GBS感受外邪后出现感觉障碍、运动障碍、自主神经功能障碍，辨证为上证者可参照用方。

2.2.3 厥阴寒热 阴阳失调 病厥阴者肝失条达，气机不利，阴阳失调，寒热交错。症见：肌肉挛缩，手足逆冷，或肢体疼痛麻木，或肢体末端灼热感，或恶心呕吐、少腹冷痛，舌淡红或红、苔薄白，脉细或细数。

厥阴为阴阳之枢纽，其经上至巅顶、下达足趾，行上下肢内侧，络于三焦，为肝及心包之所属。邪入厥阴，阴阳对峙，寒热错杂，肝失条达，肝主筋故寒凝筋脉，筋脉失养，则肌肉挛缩，手足逆冷，肢体疼痛麻木；肝寒犯胃，中焦气机逆乱，则恶心呕吐、少腹冷痛；肝气上逆，阳热趋上，木火循经而行，则肢体末端灼热感；寒热错杂则舌淡红或红，脉细或细数。寒凝经脉者可予当归四逆汤加减[7]；寒热错杂，虚实夹杂者可予乌梅丸加减。肝寒犯胃者可予吴茱萸汤加减。DPN有上证者可据此辨证用药。

2.3 症状凸显期 PN症状凸显时往往病程已较长，病邪已深入脏腑，久病体虚，阴阳俱虚，需以扶正为主。

2.3.1 少阴虚衰 水火不交 病少阴者心肾虚衰，水火不交[8]。PN患者多为阳虚体寒，故临床常见少阴寒化证者。症见：精神萎靡，面色苍白，但欲寐，畏寒，肌肉萎缩无力，四肢厥冷、麻木、疼痛，纳差，不喜冷饮，舌淡红苔薄白，脉微细。

少阴为心肾之所属，人身之根本，病至少阴则病多危重。素体阳虚，邪入少阴，损伤心肾之阳，阳气虚衰，神失所养则精神萎靡、但欲寐；肢体失于温煦濡养则畏寒、四肢厥冷、麻木疼痛；肾阳虚衰，火不暖土，脾土失于运化则纳差、不喜冷饮；不能鼓动气血则面色苍白、脉微细。可予四逆汤或通脉四逆汤加减。PN终末期心肾阳虚，可参照此辨证用药。

3 结语

现代科技日新月异，现代中医需在快速发展的科技中立足根本，回顾经典，活用经典，将经典赋予新的生命力。《伤寒论》“六经能合百病”为疑难杂病治疗之典范[9]，仲景应用三阴三阳规律性的总结了人体的生理和病理反应[10]。PN病因复杂，症状多样，虚实寒热错杂，利用现代医学PN的生理病理知识，活用六经辨证，总结出“三期分经”治疗PN的思路及临证处方用药，能改善患者生活质量，有利于中医个体化与标准化完美结合的诊疗模式，逐步建立了具有中国特征的先进的中国标准中医诊疗体系，有助于中国的先进的中医诊疗体系走向世界。