中医优势病种广东共识——消渴病（2型糖尿病）※

刘树林 朱章志 李赛美 刘 敏 万晓刚 蔡文就 熊曼琪

（广州中医药大学第一附属医院内分泌科，广东 广州 510405）

随着社会发展和生活方式的改变，糖尿病已经成为心脑血管疾病、肿瘤外另一个严重危害人们健康的非传染性疾病。有研究表明，我国成人糖尿病发病率已超过9.7%，其中2型糖尿病患者占90%以上，糖尿病前期人群已达15.5%[1]。根据不同国家及地区制定的诊疗指南，糖尿病的治疗以生活方式为基础的综合治疗，治疗药物包括胰岛素、胰岛素促泌剂、二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、二肽基肽酶Ⅳ抑制剂、噻唑烷二酮类、胰高血糖样肽1受体激动剂及中药等。虽然针对不同作用机制的降糖药物越来越多，但糖尿病及糖尿病的各种并发症的发病率仍然越来越高，不但严重影响着人们的健康，也给给医疗保健体系带来沉重的负担。

另外，临床实践表明中医药在糖尿病的治疗中具有独特优势，2014年广东省中医药管理局启动“建设中医药强省专项资金-中医优势病种突破项目”，其中消渴病（2型糖尿病）被列为12个中医优势病种之一，由广州中医药大学第一附属医院朱章志教授担任负责人，经过近3年研究，广东省17家医院内分泌科参与，超过百名中医内分泌医师共同努力，项目取得重大进展，显著提高临床疗效，产生重大的社会效益，形成中医防治2型糖尿病共识，现予以发布。

1 2型糖尿病中医病名共识

糖尿病是以血糖升高为主要标志的疾病，患者的典型临床表现为多尿、多饮、体重减轻等，与中医的消渴病相似，故一直以来大多以“消渴病”与糖尿病互称。与糖尿病相关的中医病名还包括“脾瘅”、“消瘅”、“鬲消”、“上消”、“消中”、“热中”、“肾消”、“下消”等，这些病名多有其自身的表现特点。

“脾瘅”最早见于《素问·奇病论》，其病机及临床表现为：“此五气之溢也，名曰脾瘅。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。”[2]可见脾瘅者多为过食肥甘厚味而致五气上溢，患者多有口甘及形体肥胖等，其后谓“肥者，令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”说明脾瘅者易转为消渴，这与早期2型糖尿病患者或糖耐量异常者临床表现相似。

鬲消、上消意相近，《素问·气厥论》：“心移热于肺，传为鬲消”，[2]《素问病机气宜保命集·消渴论》：“上消者上焦受病，又谓之鬲消病也。多饮水而少食，大便如常，或小便清利，知其燥在上焦也”，[2]即以口干饮多及小便多为主要表现的患者。

“消中”、“热中”表现相似，《素问·腹中论》：“夫热中消中者，皆富贵人也”，[2]《灵枢·五邪》：“邪在脾胃，……，阳气有余，阴气不足，则热中善饥。[3]《古今录验方》：“吃食多，不甚渴，小便少，似有油而数者，此是消中病也。”[4]患者以多食易饥，体重减轻为主要表现。

“肾消”即“下消”，《太平圣惠方》卷五十三：“饮水随饮便下，小便味甘而白浊，腰腿消瘦者，肾消也。”[5]《杂病源流犀烛·三消源流》：“下消者，烦躁引饮，耳轮焦，便溺不摄，或便如胶油。”[6]主要临床表现为小便频多，且多挟白浊脂膏等；

“消瘅”见于《灵枢·本脏》、《灵枢·五变》及《灵枢·邪气脏腑病形》等篇，如“五脏皆柔弱者，善病消瘅”、“心脆则善病消瘅热中”、“肺脆则苦病消瘦易伤”、“肝脆则善病消瘅易伤”、“脾脆则善病消瘅易伤”、“肾脆则善病消瘅易伤”、“心脉……微小为消瘅，滑甚为善渴”[3]等，既说明了先天禀赋不足是消瘅发病因素，也说明消瘅病及脏腑，精气耗伤。

近些年来，很多医家注意到，2型糖尿病早期多无明显“三多一少”表现，认为不能以消渴病等同于2型糖尿病。大多认为应按糖尿病的不同进程特点设立病名，糖耐量异常或2型糖尿病早期，患者并无明显“三多一少”表现，可称脾瘅；典型的糖尿病期，有较明显的“三多一少”表现，可称消渴；而后期患者身体虚馁，精气亏虚，可称消瘅；而已合并各种并发症时，则以相应并发症的主要表现命名。

本课题组认为，消渴病是以多饮、多食、多尿、乏力、消瘦，或尿有甜味为主要临床表现的一种疾病。“消”意为消灼气血津液、消灼肌肉筋骨等，“渴”为此病诸多症状中具有代表性症状，患者在不同阶段可以不同表现为主，并非所有症状均具备，大致与现代医学中的2型糖尿病发病特点相一致，故可互称。

2 2型糖尿病中医辨证标准共识

《尔雅注疏·释诂下》曰：“瘅，劳也”，故脾瘅即脾劳之意，是脾的运化功能过劳而损之意，2型糖尿病早期患者正因过食肥甘厚味，而脾之运化功能受损，故易现中满，食气滞而内热。2型糖尿病的典型表现为“多尿、多饮、多食、疲倦、体重减轻”等，虽多以脾劳为始，但病及五脏六腑、经络血脉，害及气血津液、四肢百骸。传统的“三消辨证”及“阴虚为本、燥热为标”的认识不能准确的指导2型糖尿病的临床诊治。本课题组以“首辨阴阳，再辨六经，后分经腑表里寒热虚实”的辨证方法，使用经方为主治疗糖尿病，取得较好疗效。

大量临床研究表明2型糖尿病患者，阴证者占45.7%，阳证者占35.8%，阴阳寒热错杂证者占18.5%。阴证中以少阴阳虚寒湿证为主，占28.4%，太阴阳明虚寒证占11.1%，厥阴经脏虚寒证占5.9%，少阴阴虚证占0.3%；阳证中以少阳证最多见，占20.7%，阳明肺胃热盛兼气阴两伤证占7.3%，瘀热互结兼气阴两伤证者占7.8%；阴阳寒热错杂证中以厥阴寒热错杂证占8.2%，中焦寒热错杂证占10.1%，正虚阳郁、上热下寒证占0.2%。

基于对2型糖尿病中医病机的认识，辨证原则为“先辨阴阳、再辨六经”，将2型糖尿病的证型分为三大证（阳证、阴证、阴阳寒热错杂证），并进一步分为八证（阳明肺胃热盛兼气阴两伤证、瘀热互结兼气阴两虚证、少阳失枢胆火内郁证、太阴阳明虚寒证、少阴阳虚寒湿证、厥阴经脏虚寒证、中焦寒热错杂证及厥阴寒热错杂证）。邀请国内资深专家讨论制定，确定辨证标准。通过现场调查、二次辨证等方法，评估其重测信度；评价辨证标准的精确性、稳定性和一致性，确定2型糖尿病中医辨证标准如下：

2.1 首辨阴阳

2.1.1 阳证 年龄较轻，精神状态佳，体形壮实，肌肉丰满，面有光泽，或满面全红，语声高亢有力，舌色尚鲜活，脉象大、浮、数、动、滑而尚有力。

阳证症状：面色红赤、心烦易怒、皮肤干燥、头疼、头胀、耳堵、眼睛干涩、眼胀、恶热、手足心热、肢体发热、胁肋胀痛、心中热、咽干咽痛、多食易饥、食入即吐、口干喜凉饮、呕吐酸腐、返酸、口苦、口臭、肛门灼热感、小便黄、小便时觉尿道发热。舌红，脉有力。

2.1.2 阴证 年龄较大，精神较差或很差，体形瘦弱或虚胖，肌肉松弛，面色萎黄、 白、淡白或晦暗，面色少华或无华，语声低微，舌色暗而不鲜活，脉象沉、涩、弱、弦、微而无力。

阴证症状：神疲体倦、气短懒言、面色无华、面色黧黑、易惊胆怯、心悸心慌、情绪不佳、头重、头晕、耳鸣耳聋、眼睛流泪、牙齿松动、恶寒、四逆、肢体觉冷、周身酸重、肢体痿软、肢体浮肿、少腹冷、纳呆、朝食暮吐、脘腹冷胀满、口渴不欲饮、口淡无味、口中感觉异常、易困嗜睡、大便前半硬，后半不成形、小便频多、小便清长、夜尿频。舌淡，脉无力。

2.1.3 阴阳寒热错杂症 既见阳性证又见阴性证，或难分阴阳者。

2.2 再辨六经

2.2.1 阳明肺胃热盛兼气阴两伤证 （1）主要症状：阳明热盛：口干喜凉饮、多食易饥、恶热。气阴两伤：神疲体倦、口干喜凉饮、口唇干、皮肤干燥、自汗、盗汗。（2）次要症状：面色红赤、头胀、眼胀、心中热、肢体发热、手足心热、返酸、嗳腐吞酸、食入即吐、口臭、失眠、多梦、便秘、大便带血、肛门灼热感、小便黄。（3）舌脉象：舌红、苔黄，脉洪大有力而数。

2.2.2 瘀热互结兼气阴两伤证 （1） 主要症状：瘀血证：皮下瘀斑、口唇紫暗、肢体麻痹、健忘、大便带血、痛经。①热结证：口干喜冷饮，口干但欲漱水不欲咽、便秘、恶热。②气阴两伤证：神疲体倦、口干喜凉饮、口唇干、皮肤干燥、自汗、盗汗。（2）次要症状：面色黧黑、心烦易怒、易惊胆怯、皮肤干燥、头疼、视物模糊、手足心热、肢体发热、肢体疼痛、脘腹疼痛、少腹疼痛、多食易饥、口臭、失眠、多梦、肛门灼热感、小便黄。（3）舌脉象：舌质暗红、边有瘀斑，舌下静脉青紫，脉沉而涩。

2.2.3 少阳失枢 胆火内郁证 （1）主要症状：口苦、咽干、头晕、恶心欲呕、寒热往来、胁肋胀痛、心烦易怒、胸闷胸痛。（2）次要症状：易惊胆怯、耳鸣耳聋、眼睛干涩、眼胀、手足心热、四逆、咽干咽痛、咽痒、纳呆、返酸、脘腹胀满、口腔溃疡、失眠、多梦、便秘、腹泻、便秘腹泻交替、大便粘滞不爽、阳痿早泄、月经不调。（3）舌脉象：舌红或暗或边尖红、苔白或薄黄，脉弦细。

2.2.4 太阴阳明虚寒证 （1）主要症状：纳呆，脘腹胀满、呕吐痰涎，朝食暮吐、腹泻、脘腹冷、脘腹疼痛。（2）次要症状：神疲体倦、气短懒言、面色无华、形体肥胖、形体消瘦、头晕、恶寒、四逆、肢体觉冷、周身酸重、肢体痿软、肢体浮肿、颜面浮肿、胸闷胸痛、肠鸣、自汗、咯痰、咽喉中有异物感、恶心欲呕、嗳气、口淡无味、口中粘腻、口中感觉异常、便秘、大便粘滞不爽、大便前半硬，后半不成形、带下量多。（3）舌脉象：舌淡苔白，脉沉弱。

2.2.5 少阴阳虚寒湿证 （1）主要症状：小便频多、小便混浊、小便清长、小便不利、夜尿频、腹泻、恶寒、四逆、神疲体倦、气短懒言、易困嗜睡、健忘、口渴不欲饮、少腹冷、少腹疼痛、性欲减退。（2）次要症状：面色无华、面色黧黑、心悸心慌、头晕、脱发、耳鸣耳聋、视物模糊、流涕、牙齿松动、肢体觉冷、肢体疼痛、周身酸重、肢体浮肿、颜面浮肿、胸闷胸痛、咽干咽痛、口中感觉异常、口腔溃疡、大便带血、遗精、阳痿早泄、带下量多、月经不调、痛经。（3）舌脉象：舌淡苔白或白滑、边有齿印，脉沉迟弱。

2.2.6 厥阴经脏虚寒证 （1）主要症状：面色泛青、恶心欲呕、呕吐痰涎、头疼、眼睛流泪、视物模糊、四逆、肢体麻痹、肢体挛痛、少腹冷、少腹疼痛、遗精、阳痿早泄、性欲减退、带下量多、月经不调。（2）次要症状：神疲体倦、面色无华、易惊胆怯、心悸心慌、口唇紫暗、头晕、耳鸣耳聋、耳堵、恶寒、肢体觉冷、肢体疼痛、肢体痿软、胁肋胀痛、胸闷胸痛、脘腹冷、脘腹疼痛、少腹胀满、口渴不欲饮、口中感觉异常、口腔溃疡、易困嗜睡、失眠、多梦、腹泻、痛经。（3）舌脉象：舌淡、苔白，脉沉或微细。

2.2.7 中焦寒热错杂证 （1） 主要症状：①上热实症状：口干喜凉饮、口苦、饥而不欲食、恶心欲呕、呕吐酸腐、返酸。②下寒虚症状：脘腹胀满、脘腹冷、腹泻、便秘腹泻交替、大便粘滞不爽、大便前半硬，后半不成形。（2）次要症状：皮肤瘙痒、脱发、耳鸣耳聋、寒热往来、脘腹疼痛、肠鸣、自汗、盗汗、咽干咽痛、嗳气、返酸、食入即吐、口干喜凉饮、口唇干、口中粘腻、口腔溃疡、口臭、失眠、恶梦、带下量多。（3）舌脉象：舌色淡红、苔腻、黄白相间，脉弦细数。

2.2.8 厥阴寒热错杂症 （1） 主要症状：①上热实症状：口渴欲凉饮、口苦、心中热、胸闷胸痛、恶心欲呕、呕吐酸腐、返酸、眼睛干涩、咽干咽痛、心烦易怒。②下寒虚症状：四逆、脘腹冷、少腹冷、腹泻、便秘腹泻交替、大便粘滞不爽、大便带血、遗精、阳痿早泄、性欲减退、月经不调。（2）次要症状：神疲体倦、面色无华、心悸心慌、情绪不佳、皮肤干燥、头晕、脱发、耳鸣耳聋、视物模糊、寒热往来、肢体疼痛、肢体麻痹、肢体挛痛、胁肋胀痛、脘腹疼痛、少腹疼痛、少腹胀满、自汗、咽痒、知饥而不欲食、口唇干、口中感觉异常、口腔溃疡、口臭、易困嗜睡、失眠、恶梦、痛经。（3）舌脉象：舌色稍淡或舌暗红、苔白腻或微黄，脉沉细数。

2.3 2型糖尿病中医证型诊断 具备主症2个及其以上，若有多个主症每个主症至少具备1个及以上，且具备次症两个及其以上，结合舌脉象可以诊断。

3 2型糖尿病中医治疗共识

基于临床应用经验及本项目观察性临床研究等证据，拟定2型糖尿病中医治疗共识。

3.1 阳明肺胃热盛兼气阴两伤证 治法：清热生津，益气养阴。方剂：白虎加人参汤加减。处方：石膏，知母，人参，炙甘草，山药。可酌加天花粉、葛根、生地黄、玄参等药。加减：饥饿感甚者，胃火炽盛，加黄连与生地、玄参相配；口渴甚者，上焦燥热，灼伤肺阴，加黄芩配石膏、知母清泻肺热。或据证选用葛根芩连汤、消渴方、玉泉丸、二冬汤、玉女煎等。

3.2 瘀热互结兼气阴两伤证 治法：益气养阴，活血通腑。方剂：加味桃核承气汤加减。处方：黄芪，生地黄，玄参，麦冬，桃仁，桂枝，大黄，芒硝 (分冲)，炙甘草。代表性医院制剂：降糖三黄片，每次8片，每日三次；若大便燥结明显者，可选三黄降糖片，每次8片，每日三次。

3.3 少阳失枢 胆火内郁证 治法：和解少阳清热。方剂：小柴胡汤加减。处方：柴胡，黄芩，半夏，生姜，人参，大枣，炙甘草。辨证：少阳胆腑热实证或邪犯少阳兼阳明里实，方用大柴胡汤以和解少阳，通下里实；少阳不和，三焦失畅，津亏脾寒，方用柴胡桂枝干姜汤以和解少阳，温化水饮；尚可据证选用柴胡加芒硝汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、小柴胡去半夏加瓜蒌根汤、逍遥散及四逆散等加减。

3.4 太阴阳明虚寒证 治法：温中散寒，健脾燥湿。方剂：理中丸合吴茱萸汤加减。处方：干姜，人参，炙甘草，白术，吴茱萸（开水洗），生姜，大枣。辨证：若以太阴脾气亏虚为主，阳虚不重者，可选七味白术散、《外台》茯苓饮等加减。若以水饮盛为主者，可选茯苓泽泻汤、五苓散、木防己汤等。

3.5 少阴阳虚寒湿证 治法：温补元阳，散寒除湿。方剂：四逆汤合附子汤加减。处方：熟附子 (先煎1小时)，干姜，白芍，人参，炙甘草，茯苓，白术。辨证：若阳不敛阴，虚阳上浮者，加肉桂，山萸肉，砂仁，乌梅等。若口大烦渴，饮水不解甚或饮后加重，小便不利或失禁，或伴少腹胀满不适者可合用五苓散通阳化气；若下肢浮肿，甚则全身皆肿，小便不利或清长，或伴四肢沉重疼痛主，为少阴阳虚水泛证，治以真武汤温阳化气利水；若患者外感风寒而发热、鼻塞、流涕等加用麻黄细辛附子汤温阳解表。

3.6 厥阴经脏虚寒证 治法：暖肝祛寒，温经通络。方剂：吴茱萸汤合当归四逆汤加减。处方：吴茱萸（开水洗），生姜，人参，当归，桂枝，白芍，细辛，通草，大枣，炙甘草。

3.7 中焦寒热错杂证 治法：和中降逆消痞（辛开苦降甘调）。方剂：半夏泻心汤加减。处方：半夏，黄芩，干姜，人参，炙甘草，黄连，大枣。辨证：可据证选用生姜泻心汤、甘草泻心汤、附子泻心汤、干姜黄苓黄连人参汤、黄连汤、葛根芩连汤合理中汤等加减治疗。

3.8 厥阴寒热错杂证 治法：清上温下，生津止渴。方剂：乌梅丸加减。处方：乌梅，细辛，干姜，黄连，当归，熟附子 (先煎1小时)，蜀椒，桂枝，人参，黄柏。

4 2型糖尿病的中医基础治疗共识

现代医学认为2型糖尿病是多基因遗传性疾病，基因表达的环境对发病至关重要，这与中医学的认识是一致的。糖尿病及糖尿病的高危人群应从以下几个方面进行预防调摄，可达到未病先防，已病防变的作用。

4.1 饮食 原则：定时定量。定时：三餐固定时间进餐，进餐时间在20～30分钟，不超过1小时，不少于10分钟。定量：碳水化合物类食物定量：包括米、面、荞麦、玉米、土豆、红薯等。结构合理：饭定量，青菜类可多，肉类少，少油脂。

4.2 运动 原则：有氧持续。有氧运动：选择快走或慢跑等活动，运动5分钟内心率达最佳有氧心率（170～180减年龄，如40岁，则有氧心率在130～140次/min）。持续：每次运动，必须在达到有氧心率后，以相应运动速度持续至少30分钟，但不超过1小时。坚持4～7次/周。

4.3 睡眠 原则：早睡足时。早睡：保证晚上10点前上床休息，尽量不晚于晚上11点。足时：夜间睡眠需要保证在6～8 h。注意：若睡眠不佳者，需要向医生说明，进行相关治疗。

4.4 心态 保持平和、欢愉的心态。避免忧愁、悲伤、恼怒等不良情绪。

5 中医治疗2型糖尿病优势

现代医学对于2型糖尿病的治疗主要着眼于血糖的控制，大量临床实践表明，单纯强调血糖控制，并不能完全改善患者的临床症状及防止慢性并发症的发生。中医治疗2型糖尿病主要优势如下：（1）延缓胰岛β细胞功能衰竭及改善胰岛素抵抗：中医药治疗可延缓胰岛β细胞功能衰竭及改善胰岛素抵抗，经阴阳六经辨证治疗后2～3个月后，患者HOMA-β及HOMA-IR指数明显改善。（2）减少降糖药物使用：在中医基础治疗基础上，使用阴阳六经辨证治疗，早中期糖尿病患者可避免西药治疗，而中晚期患者也可减少降糖药物使用。（3）改善临床症状，提高生活质量：通过中医药方法的介入，明显改善2型糖尿病患者神、形、纳、眠及二便等的异常，提高生活质量。

致谢：本项目实施中得到以下专家和广大临床医生支持，在此由衷表示感谢。庞国明、倪青、衡先培、汪何、李惠林、刘志龙、简小兵、阮永队、黄淑玲、刘得华、林惠京、沈创鹏、黄开颜、方志辉、李巧、卢伟炽、张哲、李宝玲、刘超男、王文英、李慧枝、陈丽兰、唐奇志、王志高、刘剑文、曾超、龚丽、潘艳、黄寅銮，林嘉妮、陈中、张慧芬、马春玲、陈红梅、刘小琼、刘远超、谭宏韬、朱运平、古惠钧、唐慧、连俊健、陈诗源、陈忠坚、陈伟强、张芳丽、潘洪权、范海聆、申屠进军、韦洪怀、刘春雄、杨爱华、陈妍研、何金玲等。