角膜缘干细胞移植联合中药治疗翼状胬肉的临床观察

李淑琴　周忠明　李　芸　张丽萍　周利华

（1　江西省定南县妇幼保健院眼科，江西　定南　341900；2　江西省大余县人民医院五官科，江西　大余　341500）

翼状胬肉是眼科中比较常见的一种病，其发病原因尚未明确，估计与环境、遗传、免疫等相关因素具有密切关系[1]，轻者会影响美观，重者则可出现睑球粘连或者眼球运动不自如等一系列相关并发症。中医学观点：此病多源于心肺蕴热、风热外乘以及脉络瘀阻；或由恣嗜辛热所致，亦或是因长期遭受日光、风沙等相关刺激造成脉络瘀滞，继而引发翼状胬肉[2]。手术是治疗胬肉的常规方法，不过术后复发向来是眼科医生比较头疼的一个问题。据此，本研究特以55例翼状胬肉患者为例，主要探讨逆行撕除法+自体角膜缘干细胞移植+中药的治疗效果，现将研究成果整理如下。

1　资料和方法

1.1一般资料 选取2016年1月—2017年10月翼状胬肉患者55例67眼，均为鼻侧发病，其中男18例18眼，女37例49眼，年龄42~78岁，平均年龄57岁。初发病例48例60眼，复发病例7例7眼。所有病例均为鼻侧侵入角膜缘内2.5~5.5 mm。

1.2治疗方法 所有患者均于入院前3~5d进行妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼，3次/d。入院当天请中医科经验丰富的中医师会诊，根据辩证施治开具中药处方（手术后服用）。术前病人需要在自愿的情况下签署手术知情同意书，以上均由同一医生进行处理。手术选取逆行撕除法+角膜缘干细胞移植术进行治疗，麻醉满意后于显微镜下进行，具体操作如下：（1）切除胬肉：5 g/L盐酸奥布卡因滴眼液表面麻醉3次后，常规消毒铺无菌手术巾，开睑，用20 g/L利多卡因0.2 mL局部浸润麻醉。距鼻侧角膜缘4 mm平行角膜缘剪开胬肉体部球结膜，分离结膜下组织，靠近泪阜处剪断胬肉体部。用齿镊夹住翼状胬肉分离、牵引，然后按照顺时针方向如撕囊样将角膜面上胬肉头部逆行撕离。使角膜创面平整光滑，直至角膜缘，如有粗大的滋养血管，则适量烧灼止血。（2）角膜缘干细胞移植：球结膜移植片大小要根据巩膜裸露形状及面积进行确定，多取于手术眼颞上方取游离的前端带角膜缘干细胞，待移植片处理完成后将其放置于巩膜裸露区，保证植片的角膜缘侧和胬肉切除处角膜缘相对合，采用10~0丝线间断缝合6针，移植片4个角各一针，内眦部加缝两针，使内眦部球结膜对合平整水密。手术完成时外涂红霉素眼膏（广州白云山医药集团股份有限公司，国药准字H44023089）并加压包扎。术后遵医嘱常规使用抗生素进行抗感染治疗，并指导患者正确使用妥布霉素地塞米松滴眼液和左氧氟沙星滴眼液，每日包眼换药，连续3 d，10~15 d拆线。拆线后连续滴用人工泪液1~3个月。术后第3天开始服用中药，主要药物组成：栀子10 g，黄芩10 g，蒲公英10 g，蝉蜕10 g，菊花10 g，茜草10 g，猫爪草10 g，木贼10 g，枸杞10 g，陈皮6 g，甘草6 g，黄芪30 g。结合全身辨证，随证加减。连续10~14 d，每日1剂，分2次服用。

1.3疗效判定标准 手术区光滑洁净，边缘位置齐整，实现良好愈合；创面未见充血、纤维血管增生且有上皮覆盖，视为治愈；治愈后结膜再次明显充血，且术区伴有血管组织增生，视为复发。

2　结果

2.1术后基本情况 患者术后角膜创面在2~5 d修复，术后2~3 d球结膜移植片水肿，5~7 d逐渐减轻，术后3~4周和缝合结膜密切贴合，两者合为一体，紧紧地贴附于巩膜。所有病例均无感染和移植片脱失情况发生。

2.2术后复发情况 观察1~12个月后，发现3例患者结膜充血，术区有纤维血管组织增生，侵入角膜，复发率为4.5%（其中2例为复发性翼状胬肉）。

3　讨论

翼状胬肉是眼科中较为常见的一种眼表疾病，病理学研究显示，其主要成分包括两种：一是异常增生的成纤维细胞，二是新生血管[3]。其发病机制还未彻底明确，估计和基质金属蛋白酶表达异常以及角膜缘干细胞受损之间有着密切联系。现在医学界普遍认为角膜缘干细胞是一种典型的单能干细胞，不仅能够再生，亦可自主移行，分布在角膜缘基底细胞层之中。Meeller等学者经研究表示完整无缺的角膜缘是阻止结膜向角膜生长的一道有力屏障，角膜缘干细胞受到损坏就丧失了其特有的屏障作用，为翼状胬肉的产生提供了可趁之机[4-5]。目前，临床常采用手术进行翼状胬肉治疗，但是关于术式选择当前学界尚无统一定论，有学者认为翼状胬肉切除+自体角膜缘干细胞移植术治疗效果最为显著，但是报道发现术后部分患者会出现疾病反复的现象，经分析主要与手术切除是否彻底、病变位置是否存在残留组织存在相关性，另外也有学者认为角膜创面愈合时间、病变位置氧气供应不足状态下延长出血管生长因子也是造成疾病反复的重要因素[6]。具体来讲，角膜缘干细胞移植术主要是通过在受损的角膜上皮位置提供角膜缘移植片，通过完善上皮基底细胞实现对受损角膜缘上皮组织的有效修补，通过重新创建眼表面正常组织结构的方式促进角膜上皮尽快修复，从而使得术后复发率进一步降低[7]。另外也可采用逆行撕除法，能够采用角膜剪实现胬肉体部、头部分离，然后通过显微镊逆行撕离，该方法主要是顺着附于角膜表面的层次进行撕除，因此可提高病变位置创面的平整度；另一方面由于创面面积小，术后不易出现感染等并发症，对于预后快速恢复较为有利。但是值得注意的是，若患者翼状胬肉与角膜表面层次存在差异，可分层次、逐一撕除。

该方法是顺着翼状胬肉粘附于角膜表面的层次进行撕除，以此使角膜创面变得光滑平整，术后炎症反应较小，创面恢复速度快。如果翼状胬肉粘附于角膜表面的层次不同，那么需要分层逐一撕除。

翼状胬肉在中医学辨证中多有两种证型：心肺风热型和阴虚火旺型。其中心肺风热型多是外感风热，邪客心肺，经络瘀滞，故见眦痒、羞明多泪、胬肉长出、赤脉密布等眼症；舌苔薄黄、脉浮数均为心肺风热之候。治以祛风清热为主，用栀子胜奇散加减，方中栀子、黄芩清心泻肺，为君药；蝉蜕、菊花具有疏散风热之效，茜草凉血化瘀止血，为臣药；猫爪草、陈皮化痰散结，行气通络；木贼祛风清热，明目退翳为佐药；甘草调和诸药。另一证型阴虚火旺型多是虚火上炎，灼烁眼目，故见胬肉淡红菲薄、微有涩痒之眼症；心中烦热，口舌干燥；舌红少苔，脉细皆乃阴虚火旺之候。在进行治疗时需要以滋阴降火为主。手术治疗与中药治疗相结合不仅能够有效清除病变组织，还能够提高患者免疫力，帮助患者尽快消除水肿、疏通微循环，促其改善角膜及其缘干细胞缺氧状态，防止血管生长因子以及结缔组织增生，加速角膜缘干细胞向角巩膜创面裸露区增殖分化。此方既能行气活血，亦能够祛瘀生新。活血祛瘀药能够提高人体免疫力，促进血管扩张，促进机体改善微循环以及组织供氧量。此次临床观察表明，逆行撕除法联合自体角膜缘干细胞移植术及中药治疗翼状胬肉可以显著改善临床治疗效果，尤其是中药，在抑制胬肉生长方面疗效确切。手术联合中药能够改善机体免疫机制，有利于降低术后复发率，故可在临床中推广应用。