丁樱教授中药联合激素治疗小儿免疫性血小板减少症经验采撷

代彦林　丁　樱

（1　河南中医药大学研究生处，河南　郑州　450000；2　河南中医药大学第一附属医院儿科，河南　郑州　450000）

免疫性血小板减少症 (immune thrombocytopenia，ITP），是小儿最常见的出血性疾病，本病一年四季均可发生，尤以冬春季发病率最高，发病年龄多在1～5岁，其主要致死原因为颅内出血。其主要临床特点是皮肤、黏膜出血和束臂试验阳性，血小板减少、出血时间延长和血块收缩不良[1]。发病机制主要是体液和细胞免疫介导的血小板过度破坏以及巨核细胞数量和质量异常而导致的血小板生成不足。西医以肾上腺皮质激素，静脉输注免疫球蛋白、Anti－D免疫球蛋白为其一线用药[2]，虽有疗效，但费用昂贵、副作用大、治疗有效期短，易导致病程迁延，难以达到长期控制的目的。丁樱教授作为全国首批名中医，全国第四批、第六批名老中医学术继承工作指导老师、享受国务院政府特殊津贴者，其从事中医儿科临床、教学及科研42年，临床经验丰富，对小儿免疫性血小板症及小儿肾脏病的认识、治疗上有较深的造诣。笔者有幸跟随丁樱教授学习，收获颇丰，现将其治疗小儿免疫性血小板减少症的经验作如下介绍。

1　中医论述

本病属于中医学“血证”的范畴，涉及心、肝、脾、肾四脏，多为本虚标实之症，其主要病机为热、虚、瘀三种，以虚为本，热、瘀为标。按其病因分为外因及内因：外感风热时邪及其他异气是发病之外因，小儿素体正气亏虚是发病之内因[3]。小儿为稚阴稚阳之体，腠理疏松，表卫不固，不耐六淫邪侵，外感风热邪气或疫毒之邪，热毒内侵灼伤血络，迫血妄行，溢于脉外，渗于皮下，发为紫癜；或外邪入里，毒热之势已成，深伏于内，形成“伏毒”而为患，或内生之郁热，内舍血分，迫血妄行，外溢于皮肤孔窍，亦发为紫癜。此为实也，如《严氏济生方·吐衄》云：“夫血之妄行，未有不因热之所发。”若小儿先天禀赋不足，气虚无力统摄发为紫癜，或疾病迁延日久，耗伤气阴，或反复出血，阴血耗伤，肾阴不足，虚火内生，灼伤脉络，发为紫癜。此为虚也。如朱丹溪在《平治荟萃·血属阴难成易亏论》中指出：“阴气一亏，所变之证，妄行于上则吐衄……妄返于下则便红。”出血之后，离经之血瘀于皮下，或反复出血，则成为虚实夹杂之证。故本病的治疗应从整体出发，以八纲辨证为纲，临证时抓住标本虚实之纲要，依据病变的不同阶段和证型，权衡轻重，辨证论治。

2　辨证论治

丁樱教授将本病按其病程分为急性期和慢性期。急性期多责之于外感风热或疫毒之邪，热毒入侵，扰动营血，灼伤血络，血不循经，溢于脉外，出现皮肤黏膜紫癜或伴其他出血，多属实证，治疗以祛邪为主。慢性期责之于病程迁延，或久服药物，损伤正气，耗伤气血，以致脏腑气血虚损，多表现为脾气虚弱，阴虚火旺和脾肾阳虚，以虚证为主，治疗以扶正为主，兼以祛邪。丁樱教授将本病分为邪实和正虚两个阶段进行辨证论治，邪实阶段治疗采用疏风清热凉血之法；正虚阶段采用益气养阴清热之法[4]。丁樱教授认为无论是急性期还是慢性期，其疾病整个病程中瘀血作为病理产物及病理因素，可致瘀血阻络，血不归经，反复出血。唐容川云：“离经之血，虽清血、鲜血，亦是瘀血。”故本病治疗过程中要特别强调止血而不留瘀，活血化瘀应贯穿疾病治疗的始终。

3组方经验

丁教授认为ITP发病多与慢病毒感染有关，故选用板蓝根、重楼等清热解毒之品。陈凯等[5]的研究认为：板蓝根中的低极性成分如生物碱类和中等极性成分如有机酸类是发挥抗病毒作用的物质基础，其抗病毒作用疗效比较明确，且能抵抗病毒的种类较为广泛。丛悦等[6]的研究表明，重楼提取物中的重楼皂苷H，依赖ADP的释放和TXA2的生成，能诱导血小板聚集，达到促凝止血的效果。糖皮质激素作为ITP的一线用药，临床上广泛应用，丁教授认为激素乃纯阳之品，长期服用则会导致阴虚阳亢，从而出现一派阴虚火旺的证候，故喜用生地黄、玄参、麦冬、紫草、仙鹤草等滋阴清热凉血之类，现代药理认为：生地黄有类皮质激素样作用，能够抑制免疫抗体形成，从而延长血小板的寿命；紫草通过增加血小板数量，缩短出、凝血时间，抑制纤溶系统而达到良好的止血作用；仙鹤草有增加外周血小板数目，提高血小板黏附性、聚集性或促进其伸展伪足，加速血小板内促凝物质释放的作用[7]。然出血日久为瘀血，瘀血又可导致新的出血，因此各个阶段都可酌情加用活血化瘀之品，善用当归、鸡血藤、桃仁、红花等养血活血，以达止血而不留瘀之功。众药相辅，以滋阴清热，活血化瘀为大法，共拟为升板方。丁樱教授认为对于反复迁延不愈的免疫性血小板减少性症可激素联合中药治疗，一方面中药可以减轻激素所带来的副作用，尤其是长期口服激素所致的阴虚火旺证侯，如掌心发热，口干，痤疮，效果确切，另一方面中效激素对于减少血小板破坏、预防低数量血小板（血小板数量＜20×109/L）出血方面有显著疗效。现代研究认为其作用机制包括：减少自身抗体生成及减轻抗原抗体反应；抑制单核-巨噬细胞系统对血小板的破坏；改善毛细血管通透性；刺激骨髓造血及血小板向外周血的释放[8]。

4　典型病例

李某，男，4岁，2017年6月14日初诊。患儿40天前无明显诱因四肢皮肤出现散在出血点。遂至郑州儿童医院就诊，入院查血常规示：血小板计数：11×109/L，予免疫球蛋白治疗3天（具体用量不详）后，查血小板示：0×109/L，予甲泼尼龙琥珀酸钠冲击治疗（30 mg/kg）后逐渐减量，查血小板3×109/L，后予重组人血小板生成素6天，查血小板示：5×109/L，后出院口服泼尼松（1片，每日3次，口服）治疗1月余，1天前查血小板8×109/L，现症见：患儿全身可见大量片状出血点，舌质淡红，苔少，脉细，纳眠欠佳，小便可，大便带血丝。中医四诊合参，辨病属中医学“紫癜”范畴，证属“阴虚火旺”，予经验方“升板方”加减，

处方：生地黄10 g，玄参9 g，麦冬10 g，鸡血藤9 g，当归10 g，红花6 g，板蓝根10 g，重楼6 g，桃仁6 g，藕节10 g，甘草3 g。7付，颗粒剂，日1付，冲服。给予醋酸泼尼松片（3片，每日1次，口服）。若有出血，立即住院。

2017年6月20日二诊：患儿全身散在瘀斑，3天前外感，流黄涕，至当地医院予口服药物治疗，效欠佳，现患儿偶有黄涕，舌淡红，苔薄白，脉细，纳眠可，小便正常，大便带血丝。复查血常规，血小板计数：21×109/L，

处方：上方加鱼腥草15 g，菊花6 g，蒲公英6 g，薏苡仁10 g。14付，颗粒剂，日1付，冲服。给予醋酸泼尼松片（3片，每日1次，口服）。

2017年7月7日三诊：全身无瘀斑，近期无外感，纳眠可，二便正常。血小板计数：156×109/L。舌质淡，苔薄白，脉数。

处方：同“初诊”方。28付，颗粒剂，日1付，冲服。醋酸泼尼松片规律减量。

后患儿规律门诊复诊，随证加减，激素规律减量至停药，现患儿已停药3月余，全身未见瘀斑及出血点，血小板计数正常。

按：本患儿因反复出血、前来就诊，此前予免疫球蛋白及甲泼尼龙冲击效果欠佳，丁樱教授认为患儿长期服用激素，结合舌脉，辨证为阴虚火旺证，予自拟升板方加减，然患儿目前血小板较低，极易出现出血，故继用激素以减少出血风险，后待血小板升至正常范围，以多年临床经验将激素缓慢减量，直至停用。激素联合中药，不但减少了激素的毒副作用，同时增强患儿体质，减少病情反复，促进患儿康复。