小柴胡汤及加减方剂治疗偏头痛探析

曹江鹏　张宪忠

（1　山东省日照华方中医医院内科，山东　日照　276800；2　山东省日照市中医院脑一科，山东　日照　276800）

偏头痛是一种常见的以发作性、搏动样、多为偏侧、中重度疼痛为特征的慢性神经血管性疾病，发作时间一般持续4～72小时，安静环境或者休息时症状缓解，光声或疲劳等刺激后可诱发加重[1]。头痛剧烈时可有恶心呕吐、畏光、畏声、烦躁等症状。

1　中医学对偏头痛的认识

在中医学方面，学者普遍认为偏头痛可划归于“首风”“头风”“厥头痛”“头痛”等范畴。《素问·风论》曰：“首风之状，头面多汗恶风，当先风一日则病甚，头痛不可以出内。”晋·王叔和《脉经·头痛》曰：“足厥阴与少阳气逆，则头目痛。”隋代巢元方的《诸病源候论·头面风候》首先提出“头风”的病症，认为“头面风者，是体虚诸阳经脉为风所乘也”，唐·孙思邈在《千金要方》中将头风列“头面风”项下，认为主要由“诸风乘虚经”所致。宋代杨士瀛《仁斋直指方》对头风痛的临床症状作了更详细的描述。李东垣《东垣十书·内伤外辨》把头痛分为外感头痛和内伤头痛，并明确地指出偏头痛的病名：“如头半边痛着……此偏头痛也”。《丹溪心法》曰：“偏头痛，头半边痛是也。……如头半寒痛者，亦偏头痛也”。《圣济总录》曰：“偏头痛之状，有风邪客于阳经，其经偏虚者，邪气凑于一边，痛连额角，故谓之偏头也。”张从正在《儒门事亲》中说：“额角上痛，俗呼为偏头痛者，是少阳经也。如痛久不已，则令人丧目”。王肯堂《证治准绳》详细分析了偏头风、雷头风、真头痛、大头痛以及眉棱骨痛等头部疼痛相似疾病的诊断和治疗，为后世医家提供了参考[2]。

2　病因病机

偏头痛的病位主要在肝，涉及脾肾等脏，病性不外乎虚实两种，实者多由风寒湿热等邪而致气血不通，或痰湿瘀血痹阻脉络，虚者以肝肾亏损，精不化血致血脉瘀阻不畅居多。周小莉[3]认为，偏头痛的基本病机是肝失疏泄，挟邪上扰，头侧肝胆经络不利，不通而痛，并指出其病位主要在肝胆。房晓[4]认为，偏头痛与肝关系最为密切，常见病机为肝经风火或肝郁化火致肝火上炎、肝阳偏亢等。

3　治疗原则

足少阳胆经在头部的循经走行与偏头痛发病部位相似。《灵枢·经脉》曰：“胆足少阳之脉，起于目锐眦，上抵头角，下耳后，循颈……其支者，从耳后入耳中，出走耳前，至目锐眦后。”《伤寒论》曰：“伤寒脉弦细，头痛发热者，属少阳也”“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也”，明确阐述少阳病头痛特点。尤在泾注曰：“少阳之至，其脉弦，故头痛发热者，三阳表证所同，而脉弦细，则少阳所独也。”成无己注曰：“三部脉俱弦者，少阳受病。脉细者，邪渐传里，虽头痛发热，为表未解。”从六经辨证角度分析偏头痛与少阳头痛相吻合。因此对于偏头痛的治疗，可以从少阳经辨证治疗。《伤寒论》263条论述少阳病提纲证：“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。”为何以此三症状为少阳病提纲证?口、咽、目是人体开合最灵敏的器官，以三者为少阳病提纲内容，表明少阳主枢的功能，少阳病即是枢机不利之病[5]。因此，偏头痛的病机关键是“少阳枢机不利”，其治法不可只着眼于疼痛一点，而应以调畅少阳枢机为主。少阳病证，邪不在表，也不在里，汗、吐、下三法均不适宜，只有采用和解方法。

4　历代医家对小柴胡汤的认识

小柴胡汤系和解剂中代表性的和解少阳剂。柯韵伯喻之为“少阳机枢之剂，和解表里之总方也”。《医宗金鉴·删补名医方论》谓：“邪在少阳，是表寒里热，两郁不得升之，故小柴胡之治，所谓升降沉浮则顺之也。”江西中医学院刘英锋教授以《中医方剂大辞典》为基本线索，对历代柴胡类方剂进行筛查，找出与经典小柴胡汤有关的衍化方剂143首，并对这些化裁方剂的药物配伍与主治病症关系进行初步分析，对小柴胡汤证有了更为具体的认识：第一，小柴胡汤是和法之祖，能够兼备八法之变的基础，即疏气转枢。既能畅三焦、达腠理以透其外，又能舒胆木、利腑道以安其内，具表里分消之功；既能发阳气以散寒，又能行相火以透热，具寒热并治之功；既能助运机以布真元，又能开郁结以导邪浊，具虚实双调之功。总之小柴胡汤能表里寒热虚实并调，又无偏颇遗漏之虑，绝非其他方剂所能比拟。第二，小柴胡汤作为少阳主方，能够兼顾多经之证的病理基础。少阳病位在半表半里，具寒热夹杂、虚实相间的特点，是因少阳三焦水火气机之转枢失职所致，因此便有“少阳为枢”，故而小柴胡汤疏利枢机为第一要义[6]。已故中医大家刘渡舟认为应从组方和药性等方面阐述小柴胡汤的证治，研究小柴胡汤当以《神农本草经》为准，不可以后世本草之论强释仲景之方。《神农本草经》明确提出柴胡具有“主心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”的作用，也就是能够推动人体的新陈代谢。因此，刘渡舟教授提出了柴胡证治的三大特点：第一，能开郁畅气，疏利肝胆，通利六腑，推陈致新，调整气机升降出入；第二，对木郁则能达之，火郁而能发之；第三，独具清热退烧的特殊功能[7]。既适用于外感，又能治疗多种内伤杂病；既能治疗肝胆疾病，也能广泛适用于其他脏器之疾病。李清记[8]归纳总结，小柴胡汤证用于“外邪客于少阳胆腑，邪正较争于半表半里以致往来寒热，或若在外兼有太阳表证不解，而肢体烦痛，或胆热脾寒，气化不利，津液不滋之证所致大便溏泄、午后腹胀等症，或肝胆气郁日久不解，化火灼阴之证”。推崇小柴胡汤擅解肝胆之郁，能推动气郁而使六腑通畅，五脏安和，阴阳平衡，气血调和，其功甚捷，其治甚妙。方中柴胡味苦微寒，《药性论》：“治热劳骨节烦疼，热气，肩背疼痛，宣畅血气，劳乏羸瘦，主下气消食，主时疾内外热不解，单煮服”，《滇南本草》：“伤寒发汗解表要药，退六经邪热往来，痹痿，除肝家邪热、痨热，行肝经逆结之气，止左胁肝气疼痛，治妇人血热烧经，能调月经”，为少阳主药，以升阳达表为君；黄芩苦寒，李时珍谓黄芩：“治风热湿水，安胎，养阴退阳、治风热湿热头疼，奔豚热痛，火咳肺痉喉腥，诸失血”，以养阴退热为臣；半夏辛温，《神农本草经》：“伤寒寒热，心下坚，胸胀咳逆、痛，肠鸣，下气止汗，头眩，咽喉肿痛，肠鸣，下气止汗”，能健脾和胃，以散逆气而止呕；人参、甘草，以补正气而和中，使邪不得复传入里为佐。邪在半里半表，则营卫争，故用姜、枣之辛甘，以和营卫为使。方中寒、热、温、凉配伍严密，使用得法，效果甚佳；若用之不当，往往造成不良后果。故本方脾胃虚寒及其它阴寒证者禁用。脾胃虚寒，当治之以温补。本方就某种意义而言，属和解性（非发汗）的退热剂，故不宜用于虚寒患者；对阴寒内盛，格阳于外者也禁之。其次，太阳表热，阳明里热，无少阳证者禁用。再次，下虚上盛，肝阴不足，肝火偏旺，或阴虚吐血者禁忌。同时柴胡疏解，可领邪外出，对阴虚阳亢者可助其气机之逆，故禁用或慎用。使用以上方剂后，可使邪气得解、少阳得和、上焦得通、津液得下、胃气得和、有汗出热解之功效。

5　典型医案

案1丁某，男，55岁。2016年4月12日初诊。既往有左侧偏头痛病史。患者1天前洗头后受风出现左侧头痛，以枕部为主，无跳痛，痛剧时恶心，无汗出，无头晕，咽干，无发热恶寒，头皮发紧。舌质淡红苔白脉浮弦。予小柴胡汤加减：北柴胡12 g，姜半夏12 g，黄芩12 g，羌活12 g，荆芥12 g，防风12 g，蜈蚣2 g，川芎12 g，生姜10 g，炙甘草6 g。7剂，颗粒剂，水冲服，日1剂。尽剂，头痛缓解。

按：患者既往有偏头痛病史，此次是感受风寒所致，邪气侵犯少阳，经气不利，上蒙清窍，故见头痛，咽干。少阳包括足少阳胆和手少阳三焦，其性喜条达而恶抑郁，其气喜疏泄而恶凝滞，为表里阴阳顺接之枢纽[10]，故患者出现头痛甚则恶心的症状亦皆属少阳枢机不利，肝气犯胃之象。枢机利，头痛自休。故治以小柴胡汤为主方，清泄少阳，和解祛邪。患者自觉头皮发紧、脉象浮，故方中去人参、大枣以避闭门留寇之嫌，羌活性味辛苦温，祛风止痛；荆芥防风性味辛微温，解表散寒；蜈蚣性味辛温，善走窜，熄风通络；川芎性味辛温，辛香行散，温通血脉，为太阳、少阳二经的引经药，行气活血，祛风止痛，为头痛之要药。诸药合用共奏和解少阳，祛风通络止痛之效。

案2高某，女，36岁。2016年7月12日初诊。患者10多年前无明显诱因出现头痛，以右侧为重，每遇劳累、情志刺激可诱发，可自行缓解。1年前病情加重，头痛频率升高，头痛时可有恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，口苦，纳眠可。舌质淡红苔黄白腻脉沉弦细。予小柴胡汤加减：北柴胡12 g，黄芩12 g，法半夏12 g，人参10 g，炙甘草6 g，当归30 g，赤芍15 g，白芍15 g，炒白术15 g，葛根18 g，白芷12 g，黄芪18 g，茯苓12 g。7剂，颗粒剂，水冲服，日1剂。2016年7月19日，复诊，服药后症状好转。嘱续服7剂。

按：患者偏头痛频发，每遇劳累、情志刺激易复发，此因肝阴耗伤，阴不制阳，肝阳循经亢上，蒙蔽清窍，故见头痛，肝气横犯脾胃，脾土受制，而生痰浊，故见舌苔白腻，胃气上逆故见呕吐。小柴胡汤攻补兼施，寒热并用，有和解少阳，疏利三焦，调达升降，宣通内外，运行气血的功效[11]。当归补肝血，白芍养肝阴，白术健脾，茯苓利湿，葛根解肌止烦渴，白芷通窍止痛。诸药共伍，共奏和解少阳，补气活血，通络止痛之效。

6　小结

偏头痛是临床较为顽固的疾病，反复发作，不易缓解。《伤寒论》的六经辨证为我们提供了很好的临床思路，小柴胡汤及其加减方剂在笔者导师临床治疗偏头痛时往往能起到很好的疗效。